Шизофрения у детей симптомы: Шизофрения у детей. Неочевидные признаки

Шизофрения у детей. Неочевидные признаки

Несмотря на длительную историю изучения шизофрении, до настоящего времени существуют лишь гипотезы о причинах её возникновения. Описанная Э. Крепелиным в конце XIX века под названием «раннее слабоумие» (dementia praecox), шизофрения всегда была одной из центральных проблем психиатрической науки. Стараниями учёных всего мира накопился огромный массив данных о её вариациях, найдены эффективные способы лечения многих форм.

В данной статье будут рассмотрены признаки и потенциальные предвестники подострых вариантов шизофрении у детей и подростков, выявление которых требует внимательного отношения со стороны родителей.

Шизофрения: мифы и реальность

Для начала «разрушим» некоторые устоявшиеся мифы, прочно сформировавшиеся в общественном сознании:

№1. Диагноз шизофрения ставит крест на будущем.

№2. Наличие шизофрении означает обязательную инвалидизацию и лишение дееспособности.

№3. При шизофрении человек пожизненно получает лекарства.

№4. Лекарства от шизофрении не лечат, а лишь затормаживают психику.

№5. Человек с шизофренией социально-опасен и его следует изолировать.

Все это далеко не так! Подобное бывает далеко не в каждом случае!

Как правило, мифы касаются наиболее тяжёлых вариантов течения болезни. Стоит отметить, что иные варианты шизофрении у детей (подострые, медленно прогрессирующие) составляют не менее половины от всех случаев. Правильный лечебно-реабилитационный подход в таких случаях позволяет сохранить на достаточном уровне качество жизни.

Шизофрении у детей. Признаки и примеры из практики

Поводом для обращения к врачу-психиатру обычно служат нарушения поведения, отказы от посещения школы, разные варианты нестандартного реагирования, к которым можно относить чрезмерную чувствительность к обычным житейским ситуациям, приводящую к выходу из социальной жизни. У детей наиболее частый вариант – проблемы в детских коллективах (детский сад, школа). Отказ от посещения школы – это не симптом шизофрении, но наиболее часто встречающаяся жалоба родителей.

Болезнь приводит к рассогласованности эмоционально-волевой, интеллектуально-мнестической и психомоторной сфер психики. Устойчивый, немотивированный или необычным образом мотивированный отказ от посещения школы или сада требует комплексной оценки квалифицированным специалистом.

Важной особенностью болезненного процесса у детей является его совпадение с периодом активного развития всего организма: психики, нервной и эндокринной систем. В ряде случаев диагноз шизофрения ставится спустя длительное время от начала наблюдения. В других случаях, когда ребенок болеет «по-взрослому» диагноз будет более очевиден.

Отказ от посещения школы может быть мотивирован чрезмерным желанием заниматься другой определённой деятельностью (сложные науки, рисование, написание литературных или музыкальных произведений). Однако следует понимать, что и это не может однозначно свидетельствовать о наличии шизофрении. Деятельность или бездеятельность сама по себе не является симптомом, она является отражением психических процессов. Беспокоиться следует в том случае, если «необычность» поведения ребёнка видна невооруженным взглядом.

Шизофрения у детей дошкольного возраста

У детей дошкольного возраста необходимо внимательно смотреть за развитием сферы эмоций – малыши создания живые, эмоциональные, ярко радующиеся и быстро расстраивающиеся. Чрезмерная серьёзность, безразличие, «бедность» эмоций, увлечённость определёнными своеобразными занятиями, зачастую несвойственными детскому возрасту, слабая эмоциональная привязанность к родителям и низкая потребность в контакте являются тревожными знаками риска развития шизофрении у детей.

Пример из наблюдений врача Мамцевой В.Н. Мальчик, 3 года. Не стремился к детям, обращал мало внимания на близких, не проявлял интереса к игрушкам, подолгу играл с обувью, переставлял ботинки, туфли, строил из них поезда, разговаривая при этом сам собой.

Когда его пригласили на новогодний праздник, не обращал никакого внимания на красиво наряженную ёлку, игрушки и подарки. Очень обрадовался, увидев в коридоре ботинки и боты, стал играть с ними. Ребёнка с трудом удалось оторвать от этого занятия, чтобы увезти домой.

Следует также обращать внимание на резкие «откаты в развитии», утрату ранее приобретенных навыков (речь, опрятность, самообслуживание, немотивированные отказы от еды).

В игровой деятельности ребёнка дошкольного возраста большую роль играет воображение. В этот период происходит бурное развитие фантазии, способность к представлению чего-либо и возникновение совместной игры с детьми и взрослыми.

Следует внимательно относиться к любому чрезмерному «перекосу» фантазий – усилению, угасанию или искажению. Усиление может проявляться безграничным игровым перевоплощением во время которого ребёнок перестаёт выходить из фантазийного образа (например, образ животного). С другой стороны, могут иметь место разнообразные страхи, усиленные болезненным воображением. Для оценки принадлежности таких феноменов к шизофреническим расстройствам требуется длительное наблюдение.

Младший школьный возраст

В младшем школьном возрасте следует следить за адаптацией в коллективе детей, агрессивным поведением и эмоциональным фоном. Описанные выше односторонние интересы с возрастом могут принимать всё более интеллектуализированный вид.

Пример из наблюдений врача Ковалёва В.В. Мальчик, 7 лет, проявлял особый интерес к календарям, часами рассматривая их и тщательно переписывая часы восхода и захода солнца и луны, а также долготу дня. В результате этих длительных занятий он мог безошибочно назвать указанные данные для любого дня года. Ребенок не проявлял интереса к играм других детей, говорил, что ему «с ними скучно». Скупо и неохотно, отвечал на вопросы врача, заметно оживлялся, когда разговор касался его увлечения, сообщая с различными подробностями сведения о восходе и заходе солнца и луны.

Подростки

В подростковом возрасте возможно оформление интересов в так называемую метафизическую (философическую) интоксикацию.

Пример из наблюдений врача Мамцевой В.Н. Мальчик младшего школьного возраста проявлял повышенный интерес к схемам и чертежам машин, переписывая их из технических журналов, проводил много времени в промышленных павильонах ВДНХ. В возрасте 13 лет стал думать о создании двигателя, работающего без горючего с высоким КПД. Был поглощен проектом такого двигателя, раздражался, когда его отвлекали.

Иным вариантам односторонней идеи является чрезмерная фиксированность на внешнем облике. Этот вариант чаще встречается у девочек в период полового созревания. Нередко имеет место болезненное стремление к худобе, достигаемое различными способами – ограничение в питании, чрезмерные физические нагрузки, вызывание рвоты после еды, приём слабительных средств, мочегонных и прочих средств влияющих на массу тела. Характерно, что в отличие от рационального желания изменить внешний облик, в данном случае нижняя граница веса или суточный калораж с течением времени опускается ниже, приводя к жизнеугрожающему истощению.

Пример из практики. Девочка подросток 15 лет, обратилась с жалобами на снижение веса, ограничение в еде, недовольство внешностью, отсутствие менструаций, отсутствие аппетита, повышенную сухость кожи, зябкость, склонность к запорам.

Интеллектуальное и речевое развитие соответствует возрастным нормам. Неохотно посещала детский сад (не нравился воспитатель), бывала рвота во время истерик, если пытались заставить. В школу пошла своевременно, посещала дополнительно кружки и секции, в коллективе адаптировалась, но близких подруг не было. В 13 лет

– начало менструального цикла. Примерно с этого же времени, на фоне замечаний о внешности со стороны тренера, врачей, начались первые изменения в поведении. На тот момент рост 163 см., вес 65-67 кг. Начала «питаться правильно», избегала сладкое и мучное, сократила суточный рацион, усиленно занималась спортом. С течением времени ограничила суточный калораж, который в пиковые периоды эмоционального напряжения сокращался до 100-200 ккал/сутки. Изменилась эмоционально – стала безрадостной, высказывала страхи за будущее, отрицательно реагировала на комплименты о внешности, периодически пропускала школу, стала неопрятной. Жаловалась, что стало трудно учится, не справлялась с нагрузкой в школе.

В беседе с врачом жаловалась на «плохие мысли –

зачем я живу, вдруг у меня ничего не получится», «как будто все знания стерли из головы». Противоречиво относилась к состоянию – говорила о том, что испортила здоровье, но в то же время не могла есть, боялась набрать вес, часто заговаривала о выписке из стационара. Прошла курс лечения в стационаре, длительно наблюдалась амбулаторно.

По наблюдению через 5 лет – успешно окончила школу, в ВУЗ поступать не стала, устроилась на работу в салон красоты.

Среди начальных проявлений подострых форм шизофрении у детей можно отметить разнообразные эмоциональные и поведенческие расстройства. Тяжелая депрессия или выраженные нарушения поведения, которые возникают внезапно у детей, не отличавшихся в развитии от сверстников, могут служить предвестником заболевания.

Шизофрения и страхи

Отдельно следует отметить страхи. Содержание страхов в подростковом возрасте бывает различным, приведём 2 клинических случая.

Мальчик, 13 лет.

В развитии от сверстников не отличался. В возрасте 11-12 лет после просмотра передачи про микробов стал много размышлять о болезнях. В последний год крайне щепетильно относится к личной гигиене, по 3-4 раза в день принимает душ, часто моет руки, из-за чего кожа на руках трескается. Нередко заставляет родителей следовать его правилам личной гигиены, если они отказываются называет их «грязными», говорит, что их грязь может «прилипнуть к нему». Временами проявлял агрессию к дяде потому, что тот отказывался идти в душ. Стал хуже учиться, потому что в школе «грязные» дети и учителя, отказывался идти в школу. В течение года наблюдения стал высказываться, что «грязь» – это «не совсем обычная грязь, а грязь душевная, которую могут передать мысленно». Старался не думать о «плохих вещах», создал систему ритуалов, которые защищали его от действия микробов. Из-за нарастания агрессивности был доставлен на осмотр к врачу-психиатру, направлен на госпитализацию.

Наблюдение в течение 5 лет, около 3-х лет непрерывно принимал лекарства, после 9-го класса поступил и окончил ветеринарный колледж, повторных госпитализаций не было. Остаётся не очень общительным и тревожным, взаимоотношения в семье наладились.

Мальчик, 13 лет. Развитие без особенностей. Рос ласковым, нежным, общительным, доброжелательным. В 12 лет внезапно стал следовать определённым ритуалам в быту и учёбе – необходимо было определённое количество раз поднести ложку ко рту перед тем как начать есть, не мог переступать сразу через порог, стал крайне медленно читать из-за соблюдения собственных правил чтения. Изменилась походка, стал менее эмоциональным, имел истощенный, болезненный вид. Как выяснилось в беседе, основной мотивировкой нарушений был доходящий до абсурда страх сообщить неправдоподобные сведения. За 2 года симптоматика видоизменилась. Несмотря на активное лечение, ритуалы то возникали, то пропадали, в пиковые моменты подросток не мог нормально разговаривать, т.к. необходимо было соблюдать правила при формулировании предложений. С течением времени, на фоне лечения состояние стабилизировалось.  Окончил школу, поступил в ВУЗ, успешно занимается музыкой.

В описанных выше случаях, несмотря на тяжесть симптоматики на момент обращения, имели место положительные изменения в недалеком будущем. В момент начала болезненных проявлений в организме включатся различные формы психологической защиты. Именно они позволяют детям и взрослым справляться с симптомами на ранних этапах. Однако, следует понимать, что течение болезни имеет прогрессирующий характер, а защитные ресурсы организма не безграничны. Раннее получение специализированной психолого-психиатрической помощи способствует благоприятному прогнозу.

В настоящее время можно с уверенностью сказать, что диагноз шизофрения – не приговор!

Абрамов Александр, врач-психиатр Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП — автор Керре Н.О.

Керре Н.О.
Логопед-дефектолог, семейный консультант

Долгое время детскую шизофрению рассматривали как отдельное заболевание, не связанное с шизофренией у взрослых. Но в настоящее время исследователи сходятся во мнении, что шизофрения, развившаяся в детстве, по-видимому, является более тяжёлой формой той же шизофрении, которой болеют взрослые, а не самостоятельным заболеванием.

Что может быть возможным признаком развития шизофрении у ребёнка и требует консультации детского психиатра?

1. Странные фантазии, отличающиеся особой стойкостью, ребёнок не проводит разницы между собой и персонажем, которого он отыгрывает: называя себя «кошечкой», принимает пищу только из мисок на полу, на вопрос: «Кто ты?» не называет своё имя, не говорит, что он мальчик или девочка, а упорствует в том, что он «кошка». Говорящие дети более старшего возраста могут просить, чтобы их называли другими именами, рассказывать о невидимых никому друзьям, которые приходят к ним.

2. Непонятные страхи – ребёнок либо сам не может объяснить, чего он боится, либо, напротив, чётко описывает «чудовищ» или людей, которые приходят к нему по вечерам, может чётко показать, где они стоят. Может упорно отказываться отвечать на вопрос, чего он боится.

3. Существенно ухудшился уровень бытового и социального функционирования: ребёнок перестал следить за собой, умываться; предпочитает играм с друзьями уединённое времяпрепровождение в своей комнате, хотя раньше был общительным; ухудшилась успеваемость на развивающих занятиях, в саду или в школе; ребёнок словно «глупеет», начинает вести себя соответственно более раннему возрасту.

4. Во время разговора ребёнок прерывает беседу и оглядывается по сторонам, словно прислушивается к чему-то, при этом теряет нить беседы. Порой речь становится бессвязной. Жалуется на голоса в голове, которые кричат, указывают, комментируют и т.д. Может наблюдаться упрощение, «распад» речи.

5. Немотивированная агрессия, жестокость; эмоции сглаживаются, уплощаются, становятся всё менее различимыми. Ребёнок может демонстрировать эмоции, неадекватные ситуации, например, смеяться, когда сообщают о грустном известии.

6. В рисунках появляется яркая контрастная цветность, не соответствующая сюжету (синяя трава, оранжевое небо и т.д.), вопреки сложившемуся мнению, чёрный цвет в рисунках далеко не всегда свидетельствует о развитии шизофрении, чаще свидетельствует о депрессивных расстройствах. Могут наблюдаться повторяющиеся, пугающие сюжеты: существа с зубами, оторванными конечностями, чрезмерно большими, чётко очерченными глазами.

Шизофрения довольно редко встречается среди детей в возрасте до 12 лет, частота случаев возникновения возрастает в подростковом возрасте. У мальчиков шизофрения может развиться в более раннем возрасте (2-4 года). 
Детей с предрасположенностью к заболеванию шизофренией обычно изначально отличает ряд черт. При сохранности познавательных функций, нормальном уровне интеллекта страдает область практической деятельности, когда дети не могут выполнить простые действия по самообслуживанию. Такие дети часто избегают всего, что связано с двигательной активностью, предпочитают спокойные, «сидячие» игры. Дети избирательны в общении, не умеют за себя постоять. С раннего возраста могут наблюдаться длительные периоды тоскливого, «ноющего» настроения без внешней видимой причины. При возникновении проблемных ситуаций дети больше склонны уходить в себя, а не выдавать эмоциональную реакцию.

В зависимости от возраста первые признаки шизофрении могут проявляться по-разному:

Младенческий период — сфокусированный, «серьёзный» взгляд, обычно нехарактерный для младенцев. Сон короткий, ребёнок спит несколько часов в сутки. Иногда невозможно определить, за чем ребенок наблюдает. У некоторых детей наблюдается задержка развития речи и базовой моторики. У младенцев наблюдается повышенная чувствительность к громким звукам, вялость, дети легко пугаются, раздражаются, начинают плакать и их трудно успокоить. Дети отличаются эмоциональной холодностью по отношению к родителям, не радуются, когда их обнимают, берут на руки.

1-3 года — двигательные особенности: однообразное возбуждение, хождение по кругу или из стороны в сторону, импульсивность, ничем не мотивированные смех и слезы, ребёнок может внезапно срываться с места и убегать. Часто отмечается приступы страха без внешних видимых причин, которые также могут сопровождаться состояниями двигательного возбуждения. 

2-3 года — предметные страхи: машин, улиц, посторонних людей, которые появляются при столкновении ребенка с устрашающей ситуацией, объектом или при напоминании о нем. При расспросе о причине боязни, ребёнок обычно полностью отрицает свой страх, не хочет говорить на эту тему. 

4-5 лет — появляются странные фантазии, тематика которых заполняет все разговорное время ребенка. Наряду с периодически возникающим безотчетным страхом у детей начинают формироваться фобии, часто с необычной тематикой: огня, облаков, тени, языка – собственного и чужого и т.п. Появляются опасения, которые касаются собственного благополучия ребёнка, дети боятся, что с ними случится что-то плохое: забудут в торговом центре или детском саду, станет плохо, заболеют; их украдут. У детей могут возникнуть опасения и за жизнь своих близких без объективных причин: «Маму убьют», «Папа заболеет и умрёт» «Бабушку убьют». Дети устают от своих тревожных мыслей, но не могут перестать «прокручивать» их в голове. 

5-6 лет — навязчивости в форме вопросов, которые дети повторяют много раз, не нуждаются в ответах на них, или требуют только определенного ответа. Дети могут начать навязчиво рифмовать слова, сочинять новые, но это, как и вопросы, приобретает бесцельный, навязчивый характер. Могут появляться элементы «асоциального» поведения: дети испытывают навязчивое стремление к произношению ругательств, совершению опасных действий, которые им запрещают: встать на подоконник открытого окна, вырвать руку и броситься через дорогу, бросать предметы с балкона. Может наблюдаться агрессия, направленная на родных, близких, домашних животных: дети испытывают навязчивое желание бить, щипать, кусать, плеваться. У некоторых детей возникают контрастные влечения: страх смерти и стремление заглянуть в канализационный люк, куда можно упасть, страх боли – и желание приложить руку к горячей плите. В этом же возрасте может возникать навязчивое мудрствование: «заумные» вопросы из области «астрономии», «о жизни и смерти», «философии», «религии».  Некоторые дети этого возраста жалуются на повторяющиеся сны с одинаковым пугающим, тревожащим содержанием. В вечерние часы, в сумерки навязчивости усиливаются, поэтому дети могут плохо засыпать.

6-7 лет — выраженный негативизм, в том числе к родным. В присутствии таких «несимпатичных» им людей дети становятся тревожными, суетливыми, стремятся причинить вред: толкают, щипают, ударяют их, могут начать мочиться или испражняться в их обувь. Это отношение неприязненности не объясняется вообще («Пусть уйдёт») или объясняется странно: «Она чужая», «Он черный», «Зачем он на меня смотрит». Некоторые дети с шизофренией испытывают страх, тревогу во время кормления и приёма ванны. Они хотят есть и тут же отказываются от пищи, при этом беспокоятся, плачут, кричат, не поддаются уговорам. Это не связано с потерей аппетита; ребенок испытывает чувство голода, и желание есть сохраняется. В этих случаях формируется стойкое отрицательное отношение к пище, которое сопровождается тревогой, необъяснимым страхом съесть что-то плохое. Отказываются мыться, потому что «боятся утонуть, захлебнуться». Дети не могут объяснить причину страха и логические доводы, приводимые взрослыми о том, что страхи беспочвенны, не действуют. У детей этой возрастной группы возможны состояния гипомании, когда повышенное настроение с оттенком веселости сочетается с двигательной суетливостью, целенаправленная деятельность распадается. Нарушается засыпание, сон становится укороченным, дети перестают спать днем, но при этом словно не чувствуют усталости. Бред, галлюцинации и нарушения логического мышления крайне редко встречаются в возрасте до 7 лет. 

10-12 лет — проблемы с концентрацией внимания, нарушается сон, появляются проблемы в учёбе. Ребёнок начинает избегать общения, чаще уединяется в комнате. Речь может стать бессвязной, ребёнок начинает видеть или слышать то, что не видят и не слышат окружающие, жалуется на голоса в голове, которые приказывают причинить вред себе или родственникам. Во время острых, психотических фаз болезни дети с шизофренией, могут утверждать, что обладают сверхчеловеческими способностями, или что за ними постоянно следят. Во время психотического приступа поведение ребёнка может стать непредсказуемым, появиться агрессия или самоповреждающее поведение.

При диагностике шизофрении, как и при всяком текущем заболевании, проявления следует искать не только во время острого приступа, но и в болезненных проявлениях доприступного и межприступного периодов, а диагноз ребёнку имеет смысл ставить после динамического наблюдения за ним в течение некоторого времени. Специфических инструментальных и лабораторных диагностических исследований шизофрении не существует, диагностика основывается на наблюдении симптомов. При этом следует исключить вероятность употребления наркотиков, воздействия токсических веществ, травм и опухолей головного мозга. Симптомы детской шизофрении не являются специфическими. Специфична лишь их взаимосвязь, проявление комплекса симптомов.  Признаки нарушений должны наблюдаться, как минимум, в течение 6-ти месяцев. Помимо этого, после появления признаков расстройства у ребёнка должно наблюдаться существенное понижение уровня функционирования в одной или нескольких областях (личностной, учебной и т. д.). Дополнительный диагноз шизофрения при наличии другого нарушения (умственной отсталости и т.д.) может быть поставлен только при наличии бреда или галлюцинаций, как минимум, в течение месяца. 
 

6 признаков шизофрении у ребенка

Долгое время детскую шизофрению рассматривали как отдельное заболевание, не связанное с шизофренией у взрослых. Сейчас большинство исследователей сходятся во мнении, что шизофрения, развивающаяся в детстве, является более тяжелой формой той же шизофрении, которой болеют взрослые, а не самостоятельным заболеванием.

Что может быть возможным признаком развития шизофрении у ребенка и когда нужно обращаться к детскому психиатру?

Ребенок не проводит разницы между собой и персонажем, которого он отыгрывает: называя себя «кошечкой», принимает пищу только из мисок на полу, на вопрос: «Кто ты?» не называет свое имя, не говорит, что он мальчик или девочка, а упорствует в том, что он «кошка». Говорящие дети более старшего возраста могут просить, чтобы их называли другими именами, рассказывать о не видимых никому друзьям, которые к ним приходят.

Ребенок или не может объяснить, чего он боится, или, наоборот, четко описывает «чудовищ» или людей, которые приходят к нему по вечерам, может показать, где они стоят. Может упорно отказываться отвечать на вопрос, чего он боится.

Ребенок перестал следить за собой, умываться; предпочитает играм с друзьями уединенное времяпрепровождение в своей комнате, хотя раньше был общительным; ухудшилась успеваемость на развивающих занятиях, в саду или в школе; ребенок словно «глупеет», начинает вести себя соответственно более раннему возрасту.

Порой речь становится бессвязной. Ребенок жалуется на голоса в голове, которые кричат, указывают, комментируют. Может наблюдаться «распад» речи, фразы становятся более примитивными.

Ребенок может демонстрировать эмоции, не адекватные ситуации: например, смеяться, когда сообщают о грустном известии.

Вопреки сложившемуся мнению, черный цвет в рисунках далеко не всегда свидетельствует о развитии шизофрении, чаще такая палитра говорит о депрессивных расстройствах. Могут наблюдаться повторяющиеся, пугающие сюжеты: существа с зубами, оторванными конечностями, большими, четко очерченными глазами.

Нужно учесть, что развернутая шизофрения довольно редко встречается среди детей в возрасте до 12 лет. У мальчиков шизофрения чаще развивается в более раннем возрасте (первые признаки можно заметить уже в 2–4 года).

Детей с предрасположенностью к заболеванию шизофренией обычно изначально отличает ряд черт, которые требуют внимательного отношения к состоянию ребенка:

• Ребенок может сохранять познавательные функции и иметь нормальный уровень интеллекта, но при этом не мочь себя обслужить.
• Избегает всего, что связано с двигательной активностью, предпочитает спокойные, сидячие игры, стремится к уединению, больше играет в одиночестве (иногда — в свои, понятные только ему игры), чем в компании сверстников.
• Избирателен в общении, не умеет за себя постоять.
• С раннего возраста может подолгу находиться в тоскливом, «ноющем» настроения без внешней видимой причины.
• При возникновении проблемных ситуаций больше склонен уходить в себя, а не выдавать ярко окрашенную эмоциональную реакцию.

Первые признаки шизофрении обычно довольно размытые, со стороны они могут выглядеть как воспитательные просчеты: ребенок стал капризным, проявляет агрессию — «избаловали», появилось множество страхов — «просто должен взять себя в руки», перестает общаться со сверстниками — «возраст такой». Взрослые утешают себя подобными доводами и пропускают начальную стадию заболевания.

Помните, что в случае подозрения на развитие детской шизофрении лучше перестраховаться и проявить избыточную бдительность.

Чем раньше начать лечение и подобрать правильную схему приёма медикаментов и психолого-педагогической работы, тем больше шансов, что состояние ребёнка нормализуется.

К счастью, сейчас про шизофрению нам известно довольно много. Если лечение начато вовремя — при первых признаках заболевания, человек не игнорирует прием препаратов, работает с психотерапевтом, семья его поддерживает и принимает — есть все шансы на активную, счастливую и полноценную социальную жизнь.

Наталья Керре

«Как подарить счастливую жизнь ребёнку с отклонениями в развитии»

Эта книга адресована родителям детей с особенностями развития. Как изменится жизнь семьи с появлением в ней такого малыша? Как жить, что делать, как не опустить руки и начать бороться за его полноценную и счастливую жизнь, если поставлен страшный диагноз? Винить ли себя?

---

Читайте также:

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)››

В завершение клинической характеристики основных форм течения шизофрении у детей раннего дошкольного возраста следует еще раз отметить, что у этой группы больных, как и у лиц зрелого возраста, шизофреническому процессу свойственны непрерывный и приступообразный типы течения болезни со злокачественностью, средней и малой степенью прогредиентности. Оказалось, что основная тенденция образования форм болезни сохраняется независимо от возраста больных на начальном этапе процесса. Именно в этом можно видеть единство проявлений шизофрении у лиц разных возрастных групп. Вместе с тем выступила явная взаимосвязь между разными онтогенетическими уровнями и структурой симптомов и синдромов.

Как уже было показано в обзоре литературы, симптоматология ранней детской шизофрении, особенно в возрастном аспекте, все еще остается наименее изученной. При определении задач нашего исследования также подчеркивалось, что раздел о симптоматологии обычно предпосылается описаниям течения, динамики, исходов болезни. В нашей работе этот раздел пришлось расположить в несколько иной последовательности, что отражало поиск путей наиболее полного решения вопроса. Основные симптомы и синдромы при рано начавшейся шизофрении мы рассмотрим последовательно, причем будем учитывать разные возрастные этапы развития больных детей, а также выделенные формы течения шизофрении у них.

А. В. Снежневский (1975) определяет синдром как патогенетическое образование, которое свидетельствует не только о качестве, но и о тяжести расстройства психической деятельности. Синдром представляет систему, состоящую из суммы различных признаков (симптомов).

Встречаемость аффективных и моторных симптомокомплексов в доманифестном периоде у детей, страдающих шизофренией, в возрасте до 1 года. Симптомокомплекс аффективных расстройств представлен приступами тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью днем. Эти состояния беспокойства прерывисты, повторяются несколько раз в ночь на протяжении недели и отмечаются в течение 2—12 мес. Подобного типа расстройства выявлены у 22 больных; у 8 была непрерывная злокачественная, у 8 — приступообразная близкая к злокачественной, и у 6 — малопрогредиентная шизофрения.

Структура этих расстройств скорее всего связана с нарушениями в аффективной сфере и представляет собой первые проявления беспричинной и безотчетной тревоги. Характерно, что эти приступы тревожного плача появляются в ночное время.

Следующий комплекс расстройств состоит из симптомов двигательного возбуждения или вялости. Моторное возбуждение обнаруживалось на протяжении дня и выражалось в повышенном беспокойстве ребенка, который совершал повторяющиеся однообразные движения головой, руками, ногами, в возрасте старше полугода выкарабкивался из пеленок. Возбуждение было длительным, временами сменялось состояниями адинамии. Активность ребенка в период возбуждения только внешне напоминала физиологически обусловленную подвижность здорового ребенка. Она отличалась монотонностью и протекала на безрадостном эмоциональном фоне. При наличии этих состояний отсутствовало «усложнение моторного развития ребенка, присоединялся регресс первых навыков. Иногда наблюдался беспричинный отказ от кормления, появлялись беспокойство и плач при взятии ребенка на руки. Подобного типа расстройства обнаружены у 12 детей только при непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении.

У других 14 детей отмечались состояния акинезии. Они становились вялыми, мало двигались в кроватке, недостаточно выражали радость, видя мать, становились безучастными к игрушкам, голоду, дискомфорту. Эти состояния возникали аутохтонно и спонтанно исчезали. Они обнаружены в случаях непрерывной злокачественной, приступообразной, близкой к злокачественной и малопрогредиентной шизофрении. В дальнейшем у всех этих детей отмечена задержка в развитии навыков моторики и речи.

Можно ли состояния моторного возбуждения и адинамии с перечисленными особенностями относить к кататоноподобному типу расстройств? Похожие состояния могли быть и следствием адинамической депрессии или повышенного настроения с возбуждением. Клинических симптомов, достаточных, чтобы определить их как кататоноподобные расстройства, у нас, как и у других/авторов, обращавших внимание на подобные расстройства, нет. Вместе с тем L. Bender (1968) отнесла похожие состояния к субступорозным. Нами выявлены некоторые факты, подтверждающие эти предположения. Во-первых, состояния моторного возбуждения и адинамии протекали на неизмененном эмоциональном фоне. Во-вторых, у большинства этих больных после 4 лет развивались приступы кататоноподобной структуры, а к 9—11 годам — приступы кататонии с оцепенением.

Был, правда, единственный случай, когда у ребенка в возрасте 6 мес возникали состояния моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, с беспричинной веселостью, смехом, готовностью к контактам со всеми окружающими и укорочением сна без симптомов регресса. Впоследствии у этого ребенка наблюдались приступы аффективной природы в сочетании с неврозоподобными расстройствами, но его интеллектуальное развитие не страдало. Этот случай до некоторой степени подтверждал как возможность развития двигательного беспокойства — аффективной природы у детей 6—12 мес, так и его отличие от моторного беспокойства кататоноподобной природы на безаффектном фоне.

Таким образом, у детей, больных шизофренией, помимо нарушения развития, в доманифестном периоде оказались возможными позитивные расстройства в форме аффекта тревоги, моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, моторного возбуждения и адинамии на безаффектном фоне с симптомами регресса. Доказать определенную нозологическую принадлежность перечисленных симптомов в период их появления почти невозможно. По-видимому, наибольшую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в движениях рук и могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные.

Симптомокомплекс регрессивных расстройств. Симптомы регресса при заболевании шизофренией в конце 1-го — начале 2-го года жизни состояли из углублявшегося отрешения от окружающего, регресса ходьбы и целенаправленных движений рук. Ходьба сменялась ползаньем, вместо направленных движений в руках появлялись хаотические движения рук и атетозоподобные движения в пальцах рук. Последние в норме были свойственны детям 1—4-недельного возраста. Наряду с регрессом возникала стереотипия движений, доступных в этом состоянии больному ребенку.

При формировании симптомов психического регресса у детей в возрасте 1—5 лет прежде всего угасала присущая детям жизнерадостность, обеднялись эмоциональные реакции, снижалась активность. Дети утрачивали интерес к окружающему миру, переставали сами одеваться, мыться, неряшливо ели, пищу хватали руками, крошили ее. У них исчезал интерес к сверстникам, пропадала радость от общения с родителями. Круг деятельности сужался. Ранее приобретенные представления, понятия об окружающем мире, деятельности исчезали и заменялись в поведении ребенка, играх использованием примитивных тактильных, вкусовых, обонятельных ощущений. В играх утрачивались сюжетность и предметность. В дальнейшем, при углублении проявлений регресса, игра еще более упрощалась. Дети трясли, обнюхивали, ощупывали предметы. Удовлетворение от такой игры доставляли сами моторные акты и примитивные ощущения.

Моторика видоизменялась: вместо тонких направленных движений появлялись ранее приобретенные движения в виде взмахов рук, потряхиваний кистями, складывания пальцев рук и верчения их у глаз. Ходьба использовалась наряду с ползаньем; к тому же возникали стереотипные кружения и раскачивания.

Если ребенок к началу заболевания говорил, то речь подвергалась регрессу прежде всего. Фразы становились проще, короче, затем оставались слоги и нечленораздельные звуки. У детей с хорошо развитой речью к началу болезни можно было наблюдать этап, когда нарушалось построение предложений. В таких случаях ответ состоял из потока не связанных смысловым содержанием слов. Исчезали личные глагольные формы и личные местоимения, появлялась эхолалия. Такое расстройство- речи заменялось еще более тяжелым ее нарушением: произношение слов становилось косноязычным, лепетным, невнятным, слова заменялись слогами и речь полностью утрачивалась.

Устанавливалось полное отрешение от окружающего. Большую часть дня дети проводили в бездействии, иногда используя примитивные формы игры. В таком состоянии они плохо переносили смену привычного распорядка. Все, что исходило извне, вызывало протест. Перечисленные проявления регресса формировались в течение 3—6 мес.

Симптомы регресса, выраженные в разной степени, обнаружены у всех 42 детей (100 % наблюдений) больных злокачественной непрерывной шизофренией; в 77 приступах из 127 (60,6 % наблюдений) —приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией; в 19 приступах из 277 (6,9 % наблюдений) — приступообразной малопрогредиентной шизофренией.

Симптомы выраженного психического регресса, регресса моторики, речи исчерпывали клиническую картину у 16 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией. У 16 больных приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией симптомы регресса обнаруживались в меньшей степени, не было полного регресса речи «и моторных навыков. Частичным регрессом поведения ограничивалась клиническая картина и у 18 детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. При этом наблюдался только регресс сложных навыков поведения, утрачивалась подчиняемость родным, исчезало чувство стеснения, ощущение того, что можно и что нельзя совершать в присутствии посторонних, в общественных местах, утрачивались навыки опрятности. Игра становилась беспорядочной, к ней пропадал интерес. В ряде случаев симптомы психического регресса входили в сложные комплексы расстройств. В 22 случаях приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении наряду с симптомами регресса обнаруживались кататоноподобные расстройства. У 26 больных непрерывной злокачественной шизофренией наблюдались поли-«морфные симптомокомплексы, состоявшие из аффективных, неврозоподобных и кататоноподобных расстройств; позднее к ним присоединялись симптомы регресса. В 13 приступах малопрогредиентной шизофрении, в приступах аффективного типа в дальнейшем также отмечались симптомы регресса поведения.

Таким образом, под регрессом мы, как и другие авторы, понимаем временную или окончательную утрату одних навыков с заменой их другими, более примитивными навыками. При этом формируется состояние, которое не является идентичным состоянием на более раннем этапе развития ребенка. Анализ наблюдений убеждал в том, что при этом процессе возникает состояние, мозаично изуродованное болезнью, которое нельзя приравнять к определенным, хотя и более ранним, физиологическим уровням нормально развивающегося организма. В этих состояниях отдельные формы его деятельности отдаленно напоминали таковую при более низком, менее зрелом уровне развития.

Рассмотренные феномены регресса специфичны для шизофрении, возникающей у детей преимущественно в возрасте до 3, реже до 5 лет. Это подтверждает, что регресс зависит не только от формы течения шизофрении, но и главным образом от уровня развития систем в период воздействия на них патогенных факторов, т. е. в формировании регрессивных проявлений большое место принадлежит именно возрастным факторам.

К симптомам регресса речи, моторики, поведенческих навыков у детей 3—5 лет впоследствии присоединялись черты задержки интеллектуального развития, формировался олигофреноподобный дефект. Поэтому прогностическое значение рассматриваемых симптомокомплексов велико. Чем менее выражены симптомы регресса, тем благоприятнее прогноз. После приступов со стертыми проявлениями регресса у детей в возрасте 3—5 лет в период ремиссии была возможна частичная компенсация состояния.

Кататоноподобные, кататонические, кататоно-гебефренные симптомокомплексы. Кататоноподобная природа адинамии и возбуждения у детей в возрасте до 1 года, как уже отмечено выше, остается недоказанной.

У больных шизофренией детей в возрасте 1—3 лет к кататоноподобным можно было отнести состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражалось в постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия к препятствию. Возбуждение было однообразно, не прерывалось часами, сопровождалось амбитендентностью и амбивалентностью, импульсивными поступками: смехом, слезами, агрессией, внезапным бегом в неопределенном направлении.

Дети не обращали внимания на окружающих, на зов не откликались, словно глухие. Иногда на обращенную к ним речь возникала реакция в виде движений глаз, поворота головы, первых шагов к зовущему, которые тут же прерывались, заменяясь противоположным движением или топтанием на одном месте.

Походка становилась необычной: движения выполнялись в неравномерном ритме, были то размашистыми, то ограниченного объема и протекали без содружественности. Бесполезные и непроизвольные движения неожиданно сочетались с целенаправленными. Несмотря на ходьбу часами, не возникало видимого утомления. Остановить детей было трудно. Если их пытались удерживать, они молча стремились освободиться. Сопротивление воздействию у них довольно быстро истощалось, но через некоторое время возобновлялось Предоставленные самим себе, дети вновь принимались за прерванную ходьбу. Выражение лица у них было отрешенное, периодически появлялись гримасы: дети кривили рот, вытягивали губы в хоботок, щурили и тут же широко раскрывали глаза, морщили лоб. Хотя дети не обращали внимания на окружающих, они никогда не натыкались на предметы, обегали персонал.

На этом этапе расстраивалась речь. Вначале дети по нескольку раз без естественного удовольствия повторяли одни и те же слова, темп и громкость речи становились неустойчивыми, интонации и ударения — необычными; затем дети замолкали. Но, оставшись одни, иногда проснувшись ночью, они могли правильно выразить свое желание, говорили сами с собой. В последующем течении болезни явления мутизма нарастали; несмотря на это, дети и в дальнейшем могли неожиданно ответить на шепотную речь или непрямое к ним обращение, выполнить инструкцию, адресованную другому ребенку.

Состояние возбуждения спонтанно перемежалось вялостью. Тогда дети стремились лечь, подолгу лежали в бездействии, забившись под стол, кровать или в тихий угол комнаты, иногда принимали вычурное положение. Как в период возбуждения, так и при вялости у детей этой группы не отмечалось мышечного напряжения «восковой гибкости», на что особенно важно обратить внимание. Мышечный тонус у них был изменчивым, преобладала гипотония; изредка на короткое время при обследовании улавливались скоропреходящая гипертония.

Сон расстраивался, дети просыпались ночью и подолгу лежали без сна. Одевать их, кормить, выводить на прогулку приходилось с принуждением. Стоило прекратить активное побуждение извне, как любая примитивная деятельность тут же прерывалась прыжками, ходьбой или состоянием бездействия.

У ряда детей 3—5-летнего возраста моторное возбуждение сочеталось с идеаторным. Структура моторного возбуждения при этом оставалась неизменной, речевое возбуждение периодически возникало в течение дня, и выражалось в речевом напоре. Речь состояла из потока не связанных смыслом слов и слогов, невнятных словосочетаний, обрывков воспоминаний, отрывочных фактов, эхолалии только кем-либо произнесенных фраз. Дети говорили безостановочно, иногда до изнеможения. Слова то произносили четко, то искажали их, вставляя ненужные буквы и слоги, пропуская необходимые звуки. Скандировали, не договаривая последние слоги или объединяя последние и первые слоги, рифмовали непонятные словосочетания. Речью дети в целях контакта не пользовались: не обращались с просьбами, не отвечали на вопросы.

Регрессивно-кататоноподобный симптомокомплекс расстройств определяли падением активности, появлением аффективной безучастности, регрессом поведения, моторики и речи, к которым позднее присоединялись состояния кататоноподобного возбуждения или пассивности (адинамия с вычурными позами). Появлялись амбивалентность в поступках, импульсивные действия. При неполном регрессе речи обнаруживались эхолалия, речь на шепотное обращение к ним, отставленные ответы-штампы.

К регрессивным движениям относились атетозоподобные движения в пальцах рук, прыжки на носках, вместо ходьбы — ползание и другие ранее преодоленные движения. Регрессивные движения повторялись много раз, часами изо дня в день. При их выполнении не наступало пресыщений, они возникали на «холодном», индифферентном аффективном фоне, были бесцельны. Естественно, что у детей 2—5 лет они были сложнее, чем сходные движения у детей более раннего возраста, и всегда несли на себе как отпечаток прежних форм движения, так и налет моторной ловкости, которая была достигнута к началу заболевания. Поэтому таким движениям всегда была свойственна индивидуальность.

У всех детей наряду с перечисленными состояниями кататоноподобного возбуждения при резком утяжелении состояния возникало хаотическое возбуждение с негативизмом и агрессией, аутоагрессией и импульсивностью. При этом больные активно сопротивлялись воздействию, были напряжены и злобны.

Кататонический симптомокомплекс с явлениями оцепенения, мышечным напряжением обнаружен у детей 3— 5 лет и старше. У них нарастала неподвижность, заторможенность. Одни в этом состоянии предпочитали сидеть согнувшись, опустив голову; другие — неестественно распрямившись, откинув голову назад, обратив немигающий взгляд вдаль. Иногда дети не поднимались с постели, в которой подолгу находились, в «эмбриональном» положении: голова приведена к груди, ноги согнуты в коленях, руки — в локтевых суставах, прижаты к груди и животу.

При попытке распрямить ребенка, уложить поудобнее у него возникало мышечное напряжение, наблюдалась поза по типу «воздушной подушки». При некотором облегчении состояния, когда ребенка удавалось поднять, он сопротивлялся в этом состоянии любому воздействию. Во всех мышечных группах при активном обследовании выступала гипертензия и даже отчетливая каталепсия, руки и голова оставались на некоторое время в приданном положении. Когда такого ребенка вели, сопротивление не истощалось, походка была шаркающая, он с трудом отрывал ноги от пола. Поза и во время ходьбы оставалась «застывшей», руки, согнутые в локтевых суставах, были прижаты к телу, шея и туловище неестественно распрямлены. Как только ребенка переставали вести, он останавливался и топтался на месте. Выражение лица было маскообразное, временами искажалось гримасами.

У этих детей отмечалась эхопраксия, иногда персеверация, когда они по многу раз повторяли одно и то же действие. Временами дети становились крайне подчиняемыми, сохраняли придаваемые им позы, так что даже окружающие их дети, замечая это явление, пытались с ними играть, как с «куклами», придавая определенное положение их рукам и голове. Изредка это состояние прерывалось импульсивным бегом и агрессией, направленной на первого встречного.

Ступорозные состояния все же были не так глубоки, периодами дети становились более податливыми, не сопротивлялись, если их вели в другую комнату, к столу, на прогулку.

Кататоно-гебефренный симптомокомплекс определяли моторное прерывистое возбуждение, повышенное настроение с чертами беспричинной веселости, дурашливостью, расторможением примитивных влечений. В поведении выступали элементы игры, однообразно повторяющейся в этот период. При этом иногда обнаруживались неглубокие проявления психического регресса, в виде утраты сложных поведенческих навыков.

Подобный комплекс симптомов отмечен у детей 5— 6 лет.

Для комплекса расстройств, которые определяли кататоноподобные состояния со сновидностью, были характерны нарушения сна, растерянность, сновидения устрашающего характера, отрывочные зрительные галлюцинации, кратковременные периоды зачарованности, когда дети в отрешении не узнавали окружающих, чему-то улыбались, что-то ловили в воздухе, иногда испытывали ощущение «полета». Эти расстройства быстро заменялись кататоноподобным возбуждением либо состояниями аспонтанности. Эти состояния возникали у детей не моложе 5 лет.

Депрессивно-субступорозный симптомокомплекс клинически будет охарактеризован в ходе описания аффективных расстройств, так как при нем они были основными.

Итак, для кататоноподобного и кататоноподобного в сочетании, с выраженными проявлениями регресса или полиморфных состояний с кататоноподобным возбуждением характерен не полный симптомокомплекс расстройств, свойственный кататоническому синдрому у больных зрелого возраста, страдающих шизофренией. Моторные возбуждения, как и состояния адинамии, протекали на фоне гипотонии или сменяющегося мышечного тонуса. При этом явления оцепенения, восковой гибкости отсутствовали, не было отчетливых персевераций и к тому же в ряде случаев наблюдался выраженный регресс моторики и речи.

Между тем кататоноподобный тип возбуждения, как и кататонический, характеризовался непроизвольностью своего появления, нецеленаправленным характером движений, их стереотипной повторяемостью. Возбуждение аутохтонно возникало, не могло быть прервано по воле ребенка и при речевом воздействии извне; обычно оно было прерывистым, затухало и возобновлялось без внешнего повода. Кататоноподобное возбуждение характеризовалось явлениями амбитендентности, импульсивностью, наличием стереотипии, манерностью поз и движений. Оно сопровождалось частичным или полным мутизмом.

При этом обнаруживалось непостоянство произношения одних и тех же звуков, неологизмы, контаминация, эхолалия, речь в ответ на шепот, фонографизм Трамера, негативистические противоположные ответы, отсутствие ответов и речевое возбуждение в форме речевого напора.

При кататоноподобных состояниях скованность отсутствовала, отмечались манерность осанки, движений, прерывистый меняющийся мышечный тонус, угловатость движений наряду с пластичностью и временами даже их грациозностью. Негативизм легко сменялся пассивной подчиняемостью. Несмотря на множество движений, которые больные в кататоноподобном состоянии совершали без всякой надобности, от них невозможно было добиться выполнения самых простых и нужных движений при побуждении извне. Амбитендентность в этих состояниях сводилась к быстрой смене двух противоположных движений или к незавершенности действия, обрыве его на полпути. Хотя большинство движений однообразно повторялось, отсутствовало сходство в движениях и истинная персеверация появлялась только у детей старше 5—6 лет. Эхопраксия также возникала в том же возрасте, что и персеверация. Эти особенности кататоноподобного двигательного возбуждения и адинамии, речевых расстройств у детей, больных шизофренией, и служили основанием для того, чтобы относить их к симптомокомплексу расстройств, близких к кататоническому, а из-за некоторого отличия мы считали возможным называть их кататоноподобными расстройствами. Подтверждением правильности нашего предположения служили данные об усложнении моторного и речевого возбуждения у одних и тех же больных с возрастом в повторных приступах болезни. Это и было показано в случаях, в которых во время первых приступов наблюдались кататоноподобные расстройства, а в дальнейшем, особенно после 5-летнего возраста, — приступы с кататоническими расстройствами, явлениями мышечного оцепенения, восковой гибкостью, персеверациями, положением по типу «воздушной подушки», эмбриональной позой. Возрастной особенностью кататонического симптомокомплекса была кратковременность состояний оцепенения (часы, редко отдельные дни), их меньшая глубина, большая выраженность пассивной подчиняемости.

Кататоноподобные, кататонические и кататоно-гебефренные симптомокомплексы обнаружены у 26 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией (61,9 % от всей группы больных непрерывной злокачественной шизофренией) и у 54 — с приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией, т е в 42,5 % от всех случаев приступообразной, близкой к злокачественной шизофрении. Аффективно-кататоноподобные симптомокомплексы, кататоноподобные расстройства со сновидностью отмечены только у 19 (6,9 %) детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. Таким образом, выявилась отчетливая взаимосвязь между типами течения шизофрении и сложными симптомокомплексами расстройств, их определявшими на разных этапах болезни.

Взаимосвязь структурных особенностей перечисленных симптомокомплексов с онтогенезом больного отчетливо выражена. У детей до 3-летнего возраста отмечены кататоноподобные симптомокомплексы в сочетании с симптомами регресса; кататонический симптомокомплекс обнаружен у детей старше 3 лет, кататоно-гебефренный — у детей старше 5 лет, аффективно-субступорозный симптомокомплекс в отдельности и в совокупности с симптомами сновидности — у детей старше 3 лет. Таким образом, наиболее универсальным комплексом расстройств у детей до 3-летнего возраста является кататоноподобный с чертами регресса.

Симптомы обманов восприятия. К галлюцинациям, как и в зрелом возрасте, относили мнимые восприятия, возникавшие без наличия внешнего объекта. У 11 детей в возрасте 1!/2—3 лет во всех случаях при наличии речи обнаружены зрительные и тактильные галлюцинации Они возникали в просоночном состоянии в ночное время или при засыпании, которое прерывалось безотчетной выраженной тревогой. В зависимости от типа галлюцинаций одни дети говорили, что их кусают насекомые, стряхивали что-то с себя, другие — утверждали, что видят перед собой того или то, чего не было на самом деле. «Тут муха», «бабочка», «автобус» и т. п. И днем эти дети становились тревожными, у них появлялся страх обычных предметов, посторонних людей, новой обстановки. Они не отпускали от себя мать, становились раздражительными, отказывались от игр, плохо ели.

Для подобных состояний характерны повторяемость, изо дня в день или через несколько дней, абсолютная идентичность жалоб, невозможность переубедить больных в чем-либо. Обманы восприятия напоминали его изменения в состояниях инфекционного делирия на высоте температуры, отмечаемые у детей многими авторами (Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин, 1935; Г. Е. Сухарева, 1947; Н. Maudsley, 1871, и др.). По-видимому, и мы можем относить эти расстройства восприятия к иллюзорным, просоночным, гипногагическим зрительным и тактильным галлюцинациям.

У остальных 52 детей обманы восприятия обнаружены в возрасте 3—6 лет. В этой, более старшей возрастной группе, эти расстройства в основном возникали в просоночном состоянии, реже в дневное время, в состоянии выраженного страха, безотчетного ужаса, тревоги. Галлюцинации были просты по содержанию, эпизодичны, кратковременны, исчезали с уменьшением, тревоги, т. е. в основном были связаны с аффектом страха.

У детей этой группы обнаруживались не только зрительные и тактильные, как у младших больных, но и слуховые и выделяемые нами оральные галлюцинации (особая форма висцеральных галлюцинаций). При этом виде расстройств в период засыпания, в вечернее, дневное время или при пробуждении от сна ночью и днем дети (в 32 случаях) испытывали страх, в тревоге озирались по сторонам, вглядывались в пространство перед собой, в пределах кровати, реже в другие места помещения и «видели» простые образы. При этом дети уверяли: «Там волк. Он желтый». «На потолке блохи», «Там паук», «Морды, я их боюсь, я их вижу» и т. п. Или они говорили: «На кровати змей», «Кусают клопы» и т. п., в последних случаях ощущали, «чувствовали», постороннее присутствие.

У 4 детей зрительные галлюцинации возникали в дневное время, сопровождались страхом, выраженной тревогой. Они видели «страшного дядьку», «он серый». В ужасе застывали перед видениями, иногда пытались обходить эти места или просили родных «перенести через них». Боялись мест в помещении, где впервые у них возникли обманы чувств. И тогда же появлялись опасения в отношении собственного здоровья, гиперкинезы, состояния ажитированной тревоги с метанием и плачем.

Слуховые обманы нами обнаружены впервые у детей 3—4 лет. Они слышали «стук», «бой часов», «петушиный крик». У детей 5—6 лет слуховые обманы были уже более сложного содержания: «кто-то плачет», «говорят непонятное». Только 2 детей — 5 лет 2 мес и 5 лет 6 мес — смогли сказать, что они слышат «в ушах разговор». «Голос сказал: ты умрешь».

Только в нескольких наблюдениях в этом же возрасте у больных детей мы выявили слуховые обманы в дневное время. Дети были отгорожены от сверстников, окружающего мира, загружены, почти не разговаривали с персоналом, родными, находясь в стороне, подолгу прислушивались к чему-то, иногда односложно отвечали, жестикулировали, гримасничали. В этих случаях удавалось установить, что они слышали голос из стены. Содержание слуховых обманов дети в основном не передавали (кто-то говорит., он говорит… он ругается…).

У 3 детей наряду со зрительными были обнаружены тактильные галлюцинации, у 4 — только тактильные. Они были сложнее, чем похожие тактильные галлюцинации у детей предшествующей группы. Им было свойственно особое детское содержание. Дети утверждали: «На руках стекляшки», «мальчики в руках», «в пальце нитка».

У 7 детей выявлены видоизмененные висцеральные галлюцинации, которые мы называли оральными. Дети испытывали болезненные ощущения со стороны ротовой полости: «Во рту бумага и железки», «во рту жженая бумага», «волосы во рту». Были и собственно висцеральные галлюцинации: «В животе сидит человек, он пищит». Наконец, у 3 детей наряду со зрительными были обонятельные галлюцинации, они ощущали неприятный запах от пищи.

Галлюцинации всегда сопровождались тревожным аффектом, были эпизодичными и кратковременными, обычно возникали на протяжении 2—4 нед, реже дольше. Как только снималась тревога, улучшалось состояние, почти всегда исчезали галлюцинации. Только у 4 детей из 52 обманы наблюдались на протяжении 2—6 мес. Когда исчезали тревога, страх, галлюцинации прекращались; расспрос о пережитом всегда вызывал протест со стороны ребенка. При этом дети беспокоились, становились напряженными, у них появлялись вегетативные реакции. Психотерапевтические беседы не снимали тревоги, дети не разубеждались в пережитом, к нему не появлялось критического отношения. По-видимому, отсутствие «трактовки» переживаемого лишало ребенка возможности «как-то понять» болезненное состояние, поэтому и повторно возникающие обманы восприятия, как в первый раз, сопровождались страхом, были как бы спаяны с аффектом тревоги, ребенок не привыкал к ним, и вместе с тем страх переживал аутистически. Последнее характерно для галлюцинаций при шизофрении.

Просоночные зрительные галлюцинации трудно отграничить от устрашающих сновидений с визуализацией устрашающих образов. Вместе с тем убежденность детей в наличии пережитого, проекция вовне галлюцинаторного образа, точное определение его одним и тем же названием, клишеобразная повторяемость и сходство образов, ощущений в повторных, случаях давали основание предполагать у детей наличие истинных галлюцинаций.

В тех же случаях, когда они «видели» всякий раз разное, при повторных вопросах пополняли свой рассказ новыми деталями о «виденном», этот вид расстройств невозможно было относить к расстройствам восприятия, гипногагическим, просоночным, иллюзорным галлюцинациям, а следовало предполагать галлюцинации воображения Дюпре с визуализацией представляемого образа, или явления эйдетизма.

У 12 детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией, были обнаружены особые «видения» — обманы восприятия, близкие галлюцинациям воображения Дюпре. Подобный тип расстройств выявлен только у больных шизофренией детей старше 5 лет в периоде тревожного состояния «Видения» характеризовали непроизвольность появления представлений ранее виденных образов, с определенной локализацией этих виденных образов в «глазах», «перед глазами». «Видения» к тому же всегда были маленьких размеров и иногда напоминали «картинки в книге» или «мультфильмы». Образы в «видениях» сменяли друг друга, повторялись с новыми дополнениями в последующие дни. Дети не могли от них освободиться по желанию. Временами «обманы» возникали после мыслей об этих явлениях. Нередко произвольное и непроизвольное в появлении образных представлений не всегда отчетливо разграничивалось детьми. Расспрос об этих явлениях был обычно неприятен ребенку. Дети всегда осознавали нереальный характер подобных «видений».

Можно предположить, что в этих случаях возникали особые обманы восприятия, с одной стороны, близкие галлюцинациям воображения типа Дюпре, с другой — псевдогаллюцинациям. В последнем случае должно было бы присутствовать ощущение «сделанности», «влияния». У больных детей преддошкольного возраста нам не удалось наблюдать в структуре обманов восприятия этих качеств. В связи с тем что рассказ маленьких больных о переживаемых состояниях скуден и к тому же из-за аутистичности переживания неполный, характер описываемых расстройств остается недостаточно ясным. Можно предположить, что данное состояние может относиться и к кругу насильственных представлений с их визуализацией. Однако этому предположению несколько противоречит локализация видения во внешнем пространстве.

Частота рассмотренных галлюцинаций в разных симптомокомплексах при различных формах течения шизофрении у детей раннего дошкольного возраста следующая. Галлюцинации обнаружены в 47,6 % случаев непрерывной злокачественной шизофрении, в 23,8 % —приступообразной, близкой к злокачественной, в 9,7 %—приступообразной малопрогредиентной шизофрении. Обманы восприятия были просоночными либо возникали на высоте тревоги, выраженного страха в дневное время. Галлюцинации в картине. болезни сами по себе не являются признаками неблагоприятного прогноза. Однако сочетание их с кататоноподобными расстройствами, тем более регрессом, прогностически неблагоприятно. Последний тип расстройств обнаруживался только у больных непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией Тревога с галлюцинациями без регресса отражала остроту состояния. Приступы с этим симптомокомплексом расстройств характерны для малопрогредиентной шизофрении После них формировалась устойчивая ремиссия, в которой обнаруживались неглубокие изменения личности псевдопсихопатического круга.

В 5,8 % случаев приступообразной малопрогредиентной шизофрении обнаружены обманы восприятия, близкие галлюцинациям воображения Дюпре. Обманы восприятия встречались только при малопрогредиентной приступообразной шизофрении наряду с неврозоподо0-ными и аффективными расстройствами. Этот симптомокомплекс расстройств прогностически благоприятнее предшествующих симптомокомплексов с обманами восприятия.

Симптомы прообразов бреда. Симптомокомплекс расстройств с патологическими суждениями типа бредовых у больных шизофренией детей в возрасте до 5 лет не был обнаружен. Между тем у 5—7-летних больных были выявлены состояния, которые характеризовались аффектом тревоги, беспокойства, безотчетного страха, негативизма. На высоте этого состояния неожиданно появлялась недоброжелательность к родным. Чувство антипатии нередко было так сильно, что дети не оставались наедине с лицом, к которому она проявлялась. В присутствии этих лиц дети становились тревожными, суетливыми, стремились причинить вред: толкали, щипали, ударяли их. Неприязненное отношение иногда распространялось на другого члена семьи, которого дети также начинали чуждаться. Это отношение неприязненности не объяснялось вообще или объяснялось всякий раз по-разному: «Она чужая», «Он черный», «У него грязные глаза» и т. п. В этих случаях, по-видимому, формировалось скорее ощущение, которое не достигало в своем развитии уровня стойкого патологического суждения. Вместе с тем, оставаясь на уровне ощущения, оно приобретало такие же качества, как и патологическое суждение. Оно было беспричинным и не поддавалось коррекции извне, им определялось поведение ребенка. Таким образом формировался «бред» ощущения, в этом было его возрастное своеобразие.

У ряда больных возникало сходное отношение к пище. Дети испытывали страх, тревогу во время кормления. Они хотели есть и тут же отказывались от пищи. При этом они беспокоились, плакали, кричали, не поддавались уговорам. Причину их тревоги, отказа от пищи они объясняли разно: «пища плохая», «грязная», «до нее дотронулись руками» и т. п. Это состояние отличалось от навязчивых опасений заразиться, так как в последнем случае дети этого возраста осознавали неправильность своего отношения, боролись с ним. Это не было отказом по убеждению из-за сверхценного отношения к своей внешности со стремлением похудеть, как при синдроме анорексии. Наконец, это не было связано с потерей аппетита; наоборот, ребенок испытывал чувство голода и желание есть сохранялось. В этих случаях формировалось стойкое, некорригируемое отрицательное отношение к пище, которое сопровождалось тревогой, необъяснимым страхом съесть что-то плохое. При подобном отношении к пище не формировалось бреда «отравления», свойственного взрослым больным. В этих случаях, как при ощущении антипатии к некоторым лицам, возникало патологическое ощущение от возможности принятия пищи, отдаленно напоминавшее бред отравления. Это чувство было непонятно ребенку. Дети не могли объяснить его и не давали ему «трактовки». Таким образом, отношение к пище формировалось не на уровне суждений, а на уровне ощущений, было смутным и вместе с тем не корригировалось извне; им определялось поведение ребенка. Надо заметить, что со времени формирования чувства антипатии к родным или особого отношения к пище состояние детей несколько стабилизировалось. Тревога становилась менее выраженной.

При непрерывной злокачественной шизофрении (у 16 % детей) к перечисленным расстройствам вскоре присоединялись кататоноподобные симптомы, а затем формировалось конечное состояние.

При приступообразной малопрогредиентной шизофрении (у 10 % детей) состояние исчерпывалось аффектом тревоги и чувством антипатии. После выхода из приступа при малопрогредиентной шизофрении (у 5,7 % детей) на отдаленных этапах болезни в клинической картине наряду с нарушением поведения, неврозоподобными аффективными расстройствами появлялось чувство антипатии к одному из родителей. И в этих случаях удалось наблюдать, как формировалось похожее необъяснимое и не поддающееся разубеждению чувство недоброжелательности к отцу, матери или близкому родственнику. Для этого чувства были характерны перечисленные выше качества патологического ощущения. У б детей с вялотекущей шизофренией (17,1 %) на отдаленных этапах развития болезни выявлены бредоподобные фантазирования. При этом расстройстве патологические суждения возникали в круге фантазий. Дети были убеждены в своем особом назначении, называли себя главарями «хулиганских шаек» и т. it., вся их деятельность сводилась к патологическому фантазированию. У них возникало убеждение в реальности вымышленных фактов. Поведение подчинялось вымыслам. Временами фантазирование протекало с чертами насильственности. Перечисленные особенности такого фантазирования давали повод предполагать его близость к бреду, поэтому они и получили название «бредоподобных». Эти состояния возникали у детей старше, 5 лет.

У 20 детей с малопрогредиентной приступообразной шизофренией (13,3 %) формировались ложные суждения, тесно связанные с аффектом повышенного или сниженного настроения. Эти высказывания также обычно сочетались с фантазиями: «Я правитель ханства», «Я самый сильный». Идеи самоотрицания обычно высказывались в форме желаемого отрицания; полного убеждения в наличии отрицания у детей 4—6 лет не было отмечено. После приступов с этим симптомокомплексом расстройств устанавливалась ремиссия.

Симптомокомплекс расстройств, близкий к обсессивному. У 36 детей 1—2 лет и у 56 в возрасте 2—3 лет возникали безотчетный страх, опасения, боязнь и моторные расстройства.

Моторные расстройства в возрасте 1—3 лет представляли собой бесцельные движения, которые впервые возникали направленно, а затем утрачивали свое целевое назначение. Бесцельные движения возникали в дневное время, однообразно повторялись, усиливались при волнении, не зависели от изменения мышечного тонуса, чем отличались от хореиформных. У одного и того же ребенка могло быть несколько видов бесцельных движений, причем одни периодически заменялись другими. Бесцельные однообразные движения у детей до 3-летнего возраста легко становились стереотипными.

Помимо этого, отмечались гиперкинезы, тики и лишние движения, которые всегда были изменчивыми по форме и наблюдались наряду с целенаправленными действиями. Дети не могли спокойно стоять, сидеть, теребили на себе одежду, касались руками лица и т. п.

Гиперкинезы и тики обычно не замечались детьми. Однообразные бесцельные и лишние движения замечались, если на них останавливали внимание со стороны, и тогда на короткое время дети могли сдерживаться от их выполнения. Можно полагать, что у детей до 3 лет бесцельные повторяющиеся движения были близки навязчивым движениям, занимая как бы промежуточное положение между навязчивостями и гиперкинезами, так как первоначально они имели целенаправленное (корковое) происхождение, а затем нередко автоматизировались.

У детей в возрасте 1—2 лет в основном отмечался безотчетный страх. Он был беспочвенным, повторялся. Периодами страх сопровождался состояниями ажитации. В 2—3-летнем возрасте возникала предметная боязнь машин, улиц, посторонних лиц и т. п. Она появлялась при столкновении ребенка с устрашающей ситуацией, устрашающим объектом или при напоминании о нем. Как только источник патологического переживания исчезал из поля зрения ребенка, самочувствие его улучшалось. Из-за конкретного восприятия действительности ребенок, если он был в спокойном состоянии при расспросе о причине боязни, обычно полностью отрицал у себя наличие боязни. Чуждость, навязчивый характер боязни детьми данного возраста не определялись, в этом — возрастное своеобразие такого типа расстройств.

У 184 детей 3—5 лет были сходные с описанными ранее однообразные бесцельные движения, которые не всегда замечались ребенком и легко автоматизировались, а также наблюдались безотчетный страх, повторяющаяся боязнь и более сложные моторные и идеаторные расстройства, носившие характер навязчивых. Дети этого возраста уже н-ачинали ощущать бесцельный характер движений, тяготились ими. При расспросе говорили, что «не могут сдерживаться» от их выполнения.

Наряду с периодически возникающим безотчетным страхом у этих детей начинали формироваться истинные фобии. Тематика их нередко была необычной: фобии огня, облаков, тени, языка и т. п. Становились отчетливыми и опасения, которые касались прежде всего собственного благополучия. Дети опасались, что с ними случится Нечто плохое: «Мать не придет за ними в сад», «Их забудут», «Они заболеют» и т. п. У детей старше 3 лет возникали опасения и за жизнь своих близких вне непосредственной связи с опасностью, характеризовавшиеся чувством чуждости, стремлением избавиться от них. Дети уже по-другому формулировали их: «Я знаю, что не надо об этом думать, но ничего не могу с собой поделать».

У детей 3—6 лет возникал особый род идеаторных навязчивостей в форме навязчивых вопросов. В основе таких вопросов лежит физиологическое состояние в первом возрастном кризе, в котором ребенок и в норме при познании окружающего мира использовал опыт старших, в связи с чем задавал постоянно вопросы. Больные дети повторяли одни и те же вопросы много раз, не нуждались в ответах на них или требовали только определенного ответа. Значение таких вопросов в познании окружающего утрачивалось, они становились бесцельными. Дети осознавали их ненужность, но не справлялись с искушением, вновь и вновь задавали один и тот же ставший бесполезным вопрос.

Навязчивый характер приобретало и рифмование одних и тех же неологизмов: «модель — водель…», «рык, окына, камелета» и т. п., в основе которых также лежало возрастное словотворчество, но оно, как и вопросы, приобретало бесцельный, навязчивый характер.

У детей старше 3 лет возникали к тому же навязчивые влечения к произношению бранных слов, к совершению опасных действий: «Хочется попасть под машину, упасть в колодец, стать на карниз» и т. п. У некоторых детей тут же возникали контрастные влечения: страх смерти и стремление заглянуть в канализационный люк, куда можно упасть, и т. п. Появлялись также навязчивые агрессивные влечения: «кусать, бить, щипать» родных. Если дети осуществляли их, то потом испытывали двойственное чувство — раскаяние и удовольствие.

В этом возрасте возникало навязчивое мудрствование: «заумные» вопросы из области «астрономии», «о жизни и смерти», «философии». Повторяющиеся представления были чужды, тягостны для детей. У некоторых в этом состоянии наблюдались также тяготившие их повторяющиеся сновидения с одинаковым содержанием.

При появлении сознания ненужности навязчивых мыслей, движений, боязни возникали защитные ритуалы, с помощью которых дети старались избавиться от неприятных им движений и мыслей. Тогда одно ненужное движение заменялось другим ненужным движением или повторением слов, бормотанием или действиями. Когда же навязчивости овладевали больными, наступали состояния резкой тревоги, беспокойства, присоединялись вегетативные симптомы. У детей холодели руки и ноги, отмечалось покраснение, побледнение кожных покровов, появлялись потливость, «неприятные ощущения» в сердце, тошнота. Все это сопровождалось чувством безотчетного страха и ажитацией.

В вечерние часы у ряда детей навязчивости усиливались, поэтому они плохо засыпали. У некоторых из них возникали фобофобии, страх, что «страхи» будут мешать спать, поэтому дети отказывались ложиться в постель.

Таким образом, у детей с возрастом наблюдалась отчетливая трансформация расстройств, близких к обсессивным, в моторной и идеаторной сферах, которые приобретали обсессивный характер. Сами обсессивные расстройства постепенно усложнялись с возрастом детей, возникали разнообразные фобии, ритуальные проявления, полярные навязчивости, навязчивое мудрствование.

Описанный тип расстройств в сочетании с аффективными наблюдался кратковременно, на начальном этапе развития болезни у 52,3 % больных непрерывной злокачественной и у 39 % —приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией.

Собственно обсессивные. расстройства в сочетании с аффективными проявлениями и психопатическим поведением обнаружены у 63 % детей, больных малопрогредиентной приступообразной и у 100 % —непрерывной вялотекущей шизофренией.

У детей, больных непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией, подобные расстройства были лишь в начале болезни, преимущественно исчерпываясь гиперкинезами, тиками, лишними движениями, состояниями безотчетного страха и опасениями; они не усложнялись, а сменялись аффективными, галлюцинаторными, кататоноподобными и кататоно-гебефренными расстройствами. При непрерывной вялотекущей шизофрении li приступообразной малопрогредиентной шизофрении расстройства неврозо-подобного типа отмечались на протяжении длительного периода в сочетании с аффективными расстройствами и псевдопсихопатическим поведением.

Аффективные синдромы, определяющиеся расстройствами настроения депрессивного и маниакального типа в обособленном виде ив сочетании с другими расстройствами. Вероятность аффективной природы состояний ночного плача и беспокойства, состояний моторного возбуждения на фоне повышенного настроения у детей в возрасте до 1 года уже обсуждалась выше.

У детей в возрасте 1—3 лет аффективные симптомокомплексы выявлены в следующих формах.

Адинамическая депрессия характеризуется монотонно безрадостным настроением, вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения, бедной по содержанию игрой в стороне от всех. Депрессивная триада выражена довольно отчетливо. Безрадостное настроение отражается в картине поведения, сниженных интересах, отсутствии свойственной детям лабильности настроения. Жалоб в этом периоде дети не высказывают. У окружающих иногда появляется предположение о снижении интеллекта у этих больных, так как они словно бы утрачивают только недавно приобретенные знания, навыки, не используют их в играх, не накапливают новых знаний, не запоминают сказок, стихов, не осваивают новых игр, нуждаются в побуждении к деятельности. Моторная вялость выражена отчетливо, как и соматические изменения. Адинамия у детей временами сопровождается бессилием, тогда они подолгу находятся в однообразном положении, редко меняют позы.

Тревожная депрессия с ажитацией возможна уже и в этом раннем возрасте; она характеризуется тревожным настроением, общим беспокойством. В поведении усиливаются беспричинные реакции протеста, временами появляются истероформные реакции с резким негативизмом, капризностью, плачем. Периодически в течение дня возникают состояния острой тревожной ажитации, которые сопровождаются вазовегетативными расстройствами, потливостью, покраснением и побледнением кожных покровов, изменением аппетита, повышенной жаждой. Идеаторный компонент депрессивной триады в этих состояниях отражается в бездеятельности и непродуктивности. В основном выражено бесцельное двигательное беспокойство, заторможенность проявляется лишь временами. Полностью нарушается игра, дети ничем не могут заниматься.

У детей этой возрастной группы возможны также и состояния гипомании. Повышенное настроение с оттенком веселости сочетается с двигательной суетливостью. Целенаправленная деятельность не только не облегчается, а также расстраивается. Дети ни на чем не могут сосредоточиться, внимание становится поверхностным, они легко выходят из равновесия, раздражаются, ссорятся. Меняется и внешний облик ребенка: появляется блеск глаз, румянец на щеках, усиливаются мимические реакции и жестикуляция, нередко глаза открыты шире обычного. Голос становится громким. В речи заметны перескакивания с темы на тему, ускорение ее темпа. Нередко полностью расстраивается общение с окружающими. Дети перестают отвечать на вопросы, говорят только о своем, выкрикивают отдельные фразы, отрывки из песен, стихов, иногда непонятные слоги, отдельные, не связанные смыслом слова. Расстраивается засыпание, сон становится укороченным, дети перестают спать днем и вместе с тем не испытывают утомления. Аппетит повышается, иногда только избирательно.

У детей 3—6 лет также наблюдаются состояния адинамической, тревожной депрессии и гипомании. У больных этого возраста состояния адинамической депрессии похожи на уже описанные такие состояния у детей младшей возрастной группы (1—3 лет).

Для тревожной депрессии характерна большая выраженность тревоги, хотя, как и у младших детей, также возможна сменяемость тревожного состояния периодами вялости и адинамии. В состоянии тревоги возникают метание, плач, капризность, непонятные сменяющиеся желания. Особенно выражены вазовегетативные расстройства: потливость, гиперемия и побледнение кожи, меняющийся аппетит, рвота, тремор, общая «дрожь», как в ознобе. Все перечисленные явления тревожного состояния делали его похожим на диэнцефальные приступы. В ряде случаев тревожной депрессии особенно усиливались состояния протестности и негативизма, которые возникали аутохтонно и повторялись многократно в течение дня. Обычные уговоры не успокаивали ребенка, что сразу отличало эти состояния от детской капризности.

У больных этой старшей возрастной группы уже были возможны депрессии с идеями вины. Эти состояния наиболее приближались к депрессии эндогенного типа с классической депрессивной триадой. Настроение у детей было явно снижено. Они то монотонно ныли без слез, то неуемно плакали. Менялся облик ребенка, лицо приобретало страдальческое выражение. Беспокойство с бесцельной суетливостью сменялось малой подвижностью.

Временами при углублении адинамии менялась осанка, дети становились похожими на стариков, ходили, опустив голову, согнувшись, волоча ноги, не двигали руками. Говорили тихим голосом, от игр отказывались. Нарушался сон, снижался аппетит.

Для депрессии этого типа были типичны суточные колебания настроения. К вечеру, а иногда в середине дня, перед дневным сном, возникали моторное беспокойство, бесцельная ходьба. Дети устраивали возню, вмешивались в дела взрослых, портили игрушки, беспричинно смеялись. Продуктивность в эти часы оставалась сниженной, дети не могли слушать чтение, не сосредоточивались на предлагаемых играх.

Депрессивные состояния этого типа характеризовались и возможностью углубления собственно депрессивного состояния. У детей 4—6-летнего возраста появлялись мимолетные жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела, преимущественно в конечностях. Иногда были мимолетные высказывания, в которых отражались переживания больными «скуки» и «тоски». У некоторых детей тогда же возникали явления депрессивной дереализации: «все как в тумане», «как во сне», «все вещи старые». В последнем случае изменялось не только восприятие реальности, четкости предметов окружающего мира, но и ощущение времени их использования, т. е. появлялись элементы, близкие проявлениям «уже виденного».

Иногда у детей в этих состояниях отмечались ощущение остановки времени, явления отчуждения сна. Некоторые дети начинали переживать свой «возраст», испытывали страх приближения старости, они тревожились, что прожили много лет. Иногда у них расстраивалось восприятие собственной личности с ощущением ее уменьшения: «Я становлюсь все меньше и меньше», а при дальнейшем углублении депрессии появлялись высказывания, близкие к идеям отрицания: «Он мертвый, его в милицию надо», «Пусть меня не будет, пусть разрежут ножиком пополам». В нигилистических или близких им высказываниях обычно отсутствовала полная убежденность собственного отрицания, нигилизм проявлялся скорее в форме желаемого, а не истинного ощущения отрицания себя.

Легко возникали состояния, близкие к меланхолическому раптусу, с вегетативными нарушениями.

У детей еще более старшего возраста, б—8 лет, обнаруживались депрессивные состояния с проявлениями чувственного бреда фантастического содержания. Дети при этом воспринимали себя и „окружающее в двух планах. Возникала иллюзия отрицательного двойника (отец родной и одновременно подставное лицо) и т. п. Чаще отрицательный двойник воспринимался в облике злого зверя. Нередко бывала смена положительного двойника отрицательным. Даже при незначительном изменении состояния патологические идеи тут же отступали. Эти расстройства обычно отмечались отрывочно и неравномерно у разных больных, что было связано не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наступало у больных детей старше 5—6 лет

Депрессивные состояния всегда сопровождались соматическими изменениями: дети худели, кожные покровы становились сухими, бледно-серой окраски, под глазами появлялись синяки, снижался аппетит. Язык обычно покрыт налетом, губы становятся запекшимися. Дети отказывались от пищи, у них наблюдались запоры.

Адинамический тип депрессии обнаружен у 11,4 % детей, больных непрерывной вялой шизофренией, и у 23 %—приступообразной рекуррентной шизофренией. Адинамическая депрессия у некоторых больных с чертами элективного мутизма, с возможностью смены адинамической депрессии, смешанными состояниями была выявлена у 20 % детей, больных шизофренией с вялым непрерывным течением и у 22 % —с приступообразной малопрогредиентной шизофренией.

Тревожная депрессия с ажитацией обнаружена у 29,3 % больных рекуррентной шизофренией.

Тревожная депрессия с чертами негативизма, дисфорическими проявлениями в сочетании с неврозоподобными расстройствами, влечениями, расстройствами поведения наблюдалась у 42,8 % больных вялопротекающей шизофренией и у 15 %—приступообразной малопрогредиентной шизофренией. При этом виде депрессии у детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией и вялой непрерывной шизофренией, выраженность аффекта тоски невелика — в основном обнаруживалось чувство тревоги и недовольства. В отличие от больных рекуррентной шизофренией недовольство в этих случаях направлено на окружающих, а не на себя. В поступках выступали проявления агрессии с садистскими влечениями. В игровой деятельности, фантазировании, влечениях находил отражение депрессивный фон настроения. Больные дети играли в похороны, рисовали кресты, могилы. Иногда у них возникали сновидения, в которых они переживали смерть. Наряду с этими расстройствами отмечались опасения детей за свое здоровье. Сочетание агрессивных тенденций в поведении с аффективной неустойчивостью, взрывчатостью, мрачностью, придавало депрессии дисфорический оттенок. Обычно утяжеление состояния вело к усилению навязчивых опасений, патологических фантазирования и влечений, а не углубления соответственно депрессивного аффекта.

Тревожная депрессия с деперсонализационными расстройствами выявлена у 6,1 % больных малопрогредиентной приступообразной шизофренией, депрессия с идеями вины — у 25,6 % больных рекуррентной шизофренией. — Очерченные гипоманиакальные состояния обнаружены у 15,3 % детей, больных рекуррентной шизофренией, смешанные состояния и состояния гипомании в сочетании с нарушениями поведения, неврозоподобными расстройствами— у 37,2 % детей, страдавших приступообразной малопрогредиентной шизофренией.

Состояния, близкие к депрессивно-субступорозным, выявлены у 4,7 % детей с малопрогредиентной приступообразной шизофренией и у 5,9 % детей с приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией.

Аффективные симптомокомплексы как начальные, вслед за которыми развивались регрессивно-кататоноподобные расстройства, установлены у 26,2 % детей, больных приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией. Депрессии в этих случаях атипичны.

Депрессия, как правило, сменялась гипоманией с дурашливым поведением. Гипоманию отличала неустойчивость настроения, что периодами напоминало состояния с лабильным аффектом. Для депрессий, в особенности для состояний гипомании, характерны нарушения коммуникативной функции речи, грубое расстройство поведения с оживлением патологических влечений. За этой стадией болезни в клинической картине приступа следовали кататоноподобные, кататонические расстройства, регресс поведенческих, моторных навыков и речи.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Детская и подростковая шизофрения — это варианты шизофренического болезненного (эндогенного) процесса, развивающегося на фоне формирования мозговых структур, физиологических и психических функций, что определяет возрастной патоморфоз заболевания и особенности психического дефекта в виде дизонтогенеза.

Краткий исторический очерк. Первые работы о детских психозах, сходных с ранним слабоумием, описанным E. Kraepelin, появились в начале XIX в. Так, Sancte de Santis (1905, 1908) описал у маленьких детей психоз с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecosissima. I. Raecke (1909) к группе преждевременного слабоумия относил детские психозы с кататоническими расстройствами. В работах М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), T. Hollander (1911), R. Wiechbroodt (1918), L. Vogel (1919) была показана возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и подростков.

Большой вклад в изучение детской шизофрении внесли психиатры европейских стран — Австрии, Германии, Дании, Швейцарии, Скандинавии. В соответствующих работах были представлены данные, касающиеся проявлений шизофрении у детей — двигательных, аффективных расстройств и нарушений поведения при этом заболевании [Burger-Prinz Н., 1940; Stremgree S., 1946, 1968; Tramer H., 1957, 1958; Langfelt J., 1958; Wieck Ch., 1965; van Krevelen A., 1967, 1974, и др.].

Существенно отличаются от приведенных представлений взгляды французских психиатров. Детскую шизофрению они традиционно рассматривают в группе конституциональных психозов [Duranton R., 1956; Mestas Ch., 1957; Heujer J., Michaux L., Duche D., 1965; Mises R., Moniot M. et al., 1970].

В англо-американской литературе нашли отражение два направления исследований детской шизофрении — эволюционно-биологическое и психологическое. Первое связано с эволюционно-биологической теорией развития психики человека в норме и при патологии. Оно представлено в работах A. Gasell (1945), L. Bender (1958—1968, 1975), T. Shapiro (1966, 1984), L. Erlenmeyer-Kimling (1968, 1983), B. Fish (1979—1986). В качестве примера приведем взгляды L. Bender.

Она подчеркивает, что детская шизофрения — это расстройство деятельности организма в целом, характеризующееся симптомами нарушенного развития. Ее теоретические взгляды в отношении шизофрении включают представления о нарушении дифференцировки и пластичности мозговых структур в эмбриональном периоде. Однако через всю историю изучения детской шизофрении как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии проходит дискуссия о принципиальной возможности развития шизофрении в раннем детском возрасте. Последнее всегда вызывало не только сомнения, но и протесты многих психиатров, исключающих развитие у ребенка клинической картины, наблюдаемой при шизофрении у взрослых, так как его психическая жизнь еще не достигла соответствующего уровня зрелости [Halberstadt L., 1926; Knobel M., 1974].

Тем не менее в литературе продолжали накапливаться наблюдения, свидетельствующие о раннем начале шизофрении. В работах Е. С. Гребельской, Т. П. Симеон (1948, 1956), В. П. Кудрявцевой (1967) было описано возникновение шизофренического процесса в раннем возрасте (даже на 2-м году жизни ребенка).

Т. И. Юдин (1921), собрав собственные наблюдения и обобщив литературу по этому вопросу, сделал вывод, что шизофрения начинается в детском возрасте гораздо чаще, чем думают многие исследователи, и первым среди отечественных авторов заявил о том, что шизофрения в детском возрасте может развиваться благоприятно.

Г. Е. Сухарева (1937) подчеркивала, что острота психотических состояний в раннем детстве выражена слабее, чем в последующие возрастные периоды (даже в препубертате), и психоз, как правило, не бывает развернутым. Общими признаками для всех детских психозов она считала аутизм, утрату единства личности, своеобразное изменение аффекта в сторону его монотонности.

Большинство психиатров рассматривают шизофрению у детей и взрослых как единое заболевание, которое может начаться в любом возрасте, включая самый ранний.

Это единство проявляется в общности основных психопатологических симптомов, закономерностей течения и исхода заболевания, а также в сходстве соответствующих генетических данных, хотя при этом не только не исключаются, но предполагаются своеобразие и фиксация на одном уровне за счет этой пластичности. Она считает, что именно измененный уровень пластичности обусловливает сложность симптоматики детской шизофрении, а также возможность разнонаправленного развития, т. е. как в сторону акселерации, так и регресса. Таким образом, детская шизофрения, согласно взглядам L. Bender, — это организменная реакция, формирующаяся в эмбриональном периоде.

Психологические теории в основном сводятся к нарушению развития «эго» [Pollack H., 1958; Goldfarf M., 1961; Mednick S., 1970]. M. Goldfarf (1961), например, считает шизофрению проявлением особого дефицита эго. Вариантом психологической теории можно считать взгляды тех американских авторов, которые рассматривают детскую шизофрению в группе симбиотических психозов [Despert L., 1938— 1966; Mahler M., 1965; Anthony J., 1967], считая, что в основе этого заболевания лежит нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком. При этом имеются в виду следующие стадии взаимоотношений ребенка с матерью в норме: с 1-го по 4-й месяц постнатальной жизни — аутистическая, с 5-го по 12-й — симбиотическая, с 12-го по 24-й месяц — индифферентная. Своевременное последовательное прохождение всех стадий служит основой эмоционального созревания ребенка. Если же этого не происходит, то структура личности ребенка нарушается, что ведет к задержке развития или искажению симбиотических отношений. При патологии же последних могут возникать симбиотические психозы. Необходимо отметить, что авторы соответствующих работ полностью игнорируют тот факт, что психопатологическая картина ранней детской шизофрении не укладывается в проявления патологии развития, даже при самом раннем начале болезни.

В России детская шизофрения впервые была описана в 1891 г. Данилло. Его наблюдение касалось шизофрении у ребенка 10 лет. Яркое описание автором картины заболевания в этом случае привлекло внимание русских исследователей. Но активное изучение этой болезни у детей относится к началу XX в.

А. Н. Бернштейн (1912) задолго до работ L. Bender (1953) в своих клинических лекциях поставил вопрос о возможности внутриутробного начала шизофрении. Не случайно сейчас есть тенденция относить детскую шизофрению к числу «онтогенетических болезней» (по И. В. Давыдовскому). Это вполне соответствует мнению Г. Е. Сухаревой, высказанному ею несколько десятилетий назад. Она подчеркивала взаимодействие нормального физиологического развития и деструктивного шизофренического процесса.

При изложении материала в этом разделе мы учитывали также точки зрения таких психиатров, как М. О. Гуревич (1927), Г. Е. Сухарева (1937), Т. П. Симсон (1948), A. Homburger (1926), H. Potter (1933), J. Lutz (1937), которые считали, что влияние возрастного фактора на клинические проявления шизофрении нельзя изучать в единой возрастной группе — от 0 до 15 лет. При таком недифференцированном подходе не учитываются анатомические, физиологические, психологические и другие особенности детского и подросткового возраста.

Распространенность. Клинически выраженные формы детской шизофрении составляют примерно 1/5 всех форм психозов шизофренического спектра.

Эпидемиологических работ по изучению распространенности детской шизофрении немного, и они содержат достаточно разноречивые данные, поскольку в них изучались разные возрастные группы (особенно по верхней возрастной границе) [Кастерс Г. М., 1971; Stremgree S., 1975; Rutter M., 19851 По данным J. Lutz (1937), лишь у 1 % больных шизофренией заболевание начинается до 10-летнего возраста.

Распространенность шизофрении в детском населении от 0 до 14 лет установленная путем сплошного эпидемиологического изучения детского и подросткового населения, оказалась равной 1,66 на 1000 населения этого возраста (1,73—для городов и 1,5—для сельской местности) [Козлов-скал Г. В., 1980, 1983]. Значительно более низкие показатели приводит W. H. Green (1989): распространенность (prevalence) шизофрении у детей в возрасте до 12 лет он определяет как 1,75—4 на 10 000, т. е. 0,175—0,4 на 1000 детей. По данным того же автора, в популяции больных до 12 лет преобладают мальчики (70 %): соотношение мальчиков и девочек превышает 2:1. Эти данные практически совпадают с показателями, приводившимися ранее Т. П. Симеон (1948), которая указывала, что распространенность болезни среди мальчиков достигает 67,1 %. По данным P. Duranton (1956), этот показатель равен 75 %, по данным J. Landry (1959), — 60—70 %, а по данным В. М. Башиной (1989), H. Stutte (1959), J. Delage (1960), соотношение мальчиков и девочек колеблется в пределах 2:1 — 3,2:1.

Классификация форм шизофрении детского и подросткового возраста и их общие клинические особенности. Исследованиями, проведенными в Научном центре психического здоровья РАМН, было установлено, что систематика форм течения шизофрении, разработанная применительно к больным зрелого возраста, может использоваться и для диагностики шизофрении у детей и подростков. В классификации выделяются следующие ее формы: непрерывнотекущая шизофрения (злокачественная, параноидная, вялотекущая), приступообразно-прогредиентная, рекуррентная. В соответствии с этой классификацией далее описываются варианты заболевания, встречающиеся в детском и подростковом возрасте. В МКБ-10 (1994) отсутствует рубрика «Шизофрения у детей», что предполагает использование общих рубрик в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20— F29).

Детскую шизофрению и подростковую шизофрению разделяют несколько условно — только по началу заболевания, соответственно до 9—10 лет и с 10 до 12—14 лет.

Наряду с общими закономерностями течения детской и взрослой шизофрении имеются и некоторые различия, которые важны для правильной диагностической оценки психической патологии в детском возрасте.

Почти все исследователи указывают на преобладание при детской шизофрении непрерывного, главным образом вялого и на редкость рекуррентного течения. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения встречается в детском возрасте часто и занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной [Козлова И. А., 1967; Калугина И. О., 1970; Вроно М. Ш., 1972; Башина В. М., 1980]. Особенность детской шизофрении состоит также в большом числе атипичных переходных вариантов между основными, т. е. типичными формами болезни. Это обстоятельство нередко затрудняет определение формы течения болезни даже тогда, когда диагноз шизофрении особых сомнений не вызывает.

А. В. Снежневский (1972) указывал, что единство pathos и nosos особенно отчетливо обнаруживается в случаях детской шизофрении, поскольку ее клинические проявления включают не только собственно шизофренические расстройства, но и признаки задержки, даже приостановки психического развития.

Подростковая шизофрения имеет с шизофренией взрослых большее сходство. Это обнаруживается и в распределении основных клинических форм заболевания. Так, у подростков преобладает приступообразное течение над непрерывным [Сухарева Г. Е., 1937; Моисеева М. И., 1969; Вроно М. Ш., 1972, Иовчук Н. М., 1975; Полякова Н. Е., 1975; Личко А. Е., 1979; Симашкова Н. В., 1984; Данилова Л. Ю., 1987].

Клинические проявления шизофрении детского и подросткового возраста варьируют не только по типу течения болезненного процесса (непрерывное или приступообразное), но и по остроте начала болезни; собственно возрастные особенности психопатологии у детей выражены тем значительнее чем моложе ребенок. В период пубертатного криза возможно появление синдромов, обычно не наблюдающихся у взрослых. H. Maudsley еще в 1868 г. указывал, что по видоизменению симптоматики можно создать своего рода «возрастную шкалу» для каждого синдрома. Это было полностью подтверждено впоследствии в работах Г. Е. Сухаревой (1955), И. А. Козловой (1967), М. Ш. Вроно (1971), ОД. Сосюкало, А. А. Кашниковой (1977), В. М. Башиной (1980), Л. С. Понсо (1993), Л.А. Лусса (1996), Ch. Eggers (1973). В целом типичные для шизофрении синдромы в детском возрасте отличаются фрагментарностью, рудиментарностью, незрелостью и незавершенностью отдельных компонентов, а также транзиторностью и изменчивостью. Поэтому можно согласиться с известным высказыванием Н. Burger-Prinz (1940) о том, что для детской шизофрении типично все атипичное.

Клинические формы шизофрении у детей и подростков имеют общие закономерности развития с таковыми у взрослых.

Непрерывнотекущая шизофрения. Злокачественная рано начавшаяся шизофрения встречается у 8—12 % детей, больных шизофренией. Начальные признаки заболевания проявляются исподволь и становятся отчетливыми к 2—4 годам. Инициальный период болезни характеризуется отчуждением от близких, снижением интереса к окружающему, вялостью, сочетающейся с раздражительностью и упрямством. Близкими людьми эти изменения чаще всего оцениваются как характерологические сдвиги. На фоне этих явлений возникают неврозоподобные расстройства, в том числе немотивированные и разнообразные страхи, которые имеют тенденцию к генерализации и обусловливают поведение больного. Затем выявляются расстройства настроения: в одних случаях неопределенные тревожные ожидания, общая подавленность, в других — гипомания с дурашливостью, эйфорией и кататоническими расстройствами — эхолалия, эхопраксия, манерные стереотипии, импульсивность, негативизм, амбивалентность [Буреломова И. В., 1986]. Аффективные расстройства отличаются длительностью и стертостью. Они составляют как бы фон, на котором развиваются другие нарушения. Дети могут быть то возбужденными, то заторможенными. Их игровая деятельность становится примитивной и однообразной (манипуляции с ниточкой, прутиком, нелепым собиранием каких-либо предметов и т. п.).

В дальнейшем негативные симптомы — пассивность, аутизм, эмоциональное обеднение углубляются, сопровождаясь резким замедлением психического развития.

Манифестная стадия болезни, как правило, наблюдается в более старшем возрасте — после 5 лет. Картина психоза становится более полиморфной и изменчивой. В клинической картине болезни наряду с описанными кататоническими расстройствами появляются более выраженные аффективные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (зрительные, обонятельные). Через 2—3 года от начала заболевания состояние больных характеризуется стабилизацией психопатологической симптоматики и признаками выраженного психического дефекта с регрессом речи и поведения
общей задержкой развития («олигофренический» компонент дефекта по Т. П. Симеон).

Несмотря на неуклонное прогрессирование, течение злокачественной шизофрении неравномерное и характеризуется обострениями симптоматики преимущественно в периоды возрастных кризов. В эти периоды возникают или усиливаются аффективные расстройства (моно- или биполярные), иногда с выраженной тревогой, кататоническими и параноидными включениями Могут возникать и более яркие бредовые идеи отношения в виде стойкой подозрительности, недоверчивости, «бредовой настроенности», которая не всегда приобретает законченное словесное оформление [Моисеева М И 1969].

Если на том или ином этапе развития шизофрении у детей отмечаются депрессивные состояния, то они имеют ряд особенностей, маскированность отсутствие или слабую выраженность идеаторного компонента аффективного синдрома, неспособность к вербализации переживаний; отличаются малой дифференцированностью собственно аффективных расстройств в целом. Более того, внешние проявления депрессии у детей имеют сходство с различными поведенческими нарушениями.

Основными особенностями злокачественной шизофрении у детей являются быстрое нарастание негативных расстройств и формирование личностного и интеллектуального дефекта с выраженным аутизмом, снижением активности и эмоциональным оскудением. Детская шизофрения в сравнении с подобным типом течения при начале заболевания в подростковом возрасте отличается от последней значительно большей злокачественностью болезненного процесса и формированием олигофреноподобного дефекта.

Параноидная шизофрения. В детском и подростковом возрасте (10—12 лет) может развиваться и непрерывнотекущая параноидная шизофрения, сходная в целом (по клиническим проявлениям, течению и исходам) с таковой у взрослых [Мамцева В. Н., 1958, 1969, 1973, 1979; Моисеева М. И., 1969; Вроно М. Ш., 1971; Личко А. Е., 1989]. Она отличается у детей и подростков лишь большим полиморфизмом и рудиментарностью психопатологических синдромов, бедностью и однообразием аффективных проявлений, быстрой сменой соответствующих состояний и отсутствием спонтанных ремиссий.

Начало параноидной шизофрении у детей и подростков характеризуется усилением и некоторым утрированием черт, присущих преморбидному психическому складу больных, а также неотчетливостью психопатологических проявлений.

Собственно бредовые явления манифестируют у детей, особенно при раннем начале заболевания, когда в его клинической картине преобладают синдромы бредоподобного фантазирования [Сосюкало О. Д., 1964, 1974]. В дальнейшем бредоподобные фантазии могут развиваться, трансформируясь в бред воображения, иногда с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами [Мамцева В. Н., 1941, 1977]. У детей 9—10 лет может возникать редко встречающийся бред воображения, в структуре которого значительное место занимают вымыслы патологического воображения, конфабуляции — «ретроградная мифомания» [Мамцева В. Н., Гервиц Г. М., 1976].

Бредовые расстройства в виде отрывочных сенситивных ипохондрических идей, идей отношения, отравления, преследования отмечаются чаше У детей 10—12 лет и старше. Эти нарушения отличают нестойкость, изменчивость фабулы, наивность содержания, сугубо возрастная тематика, образность и конкретная чувственность [Моисеева М. И., 1969; Вроно М. Ш., 1971].

В целом бредовые синдромы в этих случаях носят отпечаток психической незрелости. Поэтому бредовые построения бедны по своей структуре, словесному оформлению, логической разработке и систематизации бредовых идей. Содержание бреда отражает детские интересы, наивность, незначительный жизненный опыт больных (бред отношений обычно направлен на лиц из близкого окружения, и в нем часто появляются инфантильно-сказочные мотивы). В этом смысле можно говорить о неразвернутых бредовых состояниях.

В старшем подростковом возрасте (13—15 лет) бредовые симптомокомплексы достигают большей завершенности. Уже могут развиваться достаточно развернутые и полиморфные синдромы с выраженными не только бредовыми, но и кататоническими проявлениями. Бредовые идеи в подростковом возрасте более разнообразны по содержанию и приближаются к типичным вариантам бреда взрослых (бред преследования, отравления, воздействия, величия и т. п.). С большей отчетливостью представлена тенденция к систематизации бредовых идей. Тем не менее бредовые синдромы у подростков все же не достигают полной завершенности. В их тематике часто повторяются «пубертатные мотивы», что, в частности, проявляется в виде дисморфофобического бреда, бреда особого призвания, а также варианта с картиной нервной анорексии (anorexia nervosa).

Галлюцинаторно-бредовые варианты параноидной шизофрении имеют относительно небольшой удельный вес в общем спектре клинических форм у детей и подростков.

Галлюцинации при параноидной шизофрении у детей и подростков рудиментарны и нестойки. Особенно характерны их фрагментарность и своеобразная расчлененность галлюцинаторных образов: ребенок «видит» горящие глаза, черную руку, безобразное лицо и т. д. Эти ощущения часто сочетаются с чувством «враждебного» воздействия, что свидетельствует о их близости к псевдогаллюцинациям и идеям воздействия. Иногда псевдогаллюцинации особенно вычурны, необычны и фантастичны.

Зрительные псевдогаллюцинации выявляются у детей после 7—9 лет. Их особенности дают основание полагать, что такие галлюцинации являются одним из компонентов синдрома психического автоматизма. Вначале больные испытывают наплыв воспоминаний и фантазий, которые превращаются в стереотипные, яркие эйдетические представления.

Продуктивные психопатологические явления развиваются при параноидной шизофрении на фоне углубляющихся негативных симптомов, постепенно приводящих к снижению уровня личности, типичной ее шизоидизации и интеллектуальной дефицитарности. Дефект в этом случае выражен значительно меньше, чем при шизофрении злокачественной.

Вялотекущая шизофрения. Как и у взрослых, детская шизофрения в этих случаях начинается незаметно и развивается постепенно, отличаясь малой прогредиентностью болезненного процесса без выраженных обострений и отчетливых ремиссий.

Истинное начало вялотекущей шизофрении трудно установить. Речь идет только о заострении некоторых преморбидных особенностей в виде характерологических сдвигов. Именно таких вариантов течения касается продолжающаяся многие годы дискуссия об очень раннем, даже внутриутробном начале шизофренического процесса, отраженная во многих работах детских психиатров [Козлова И. А., 1967; Юрьева О. П., 1971; Fish В., 1972, Bender L., 1973].

Для вялотекущей детской шизофрении характерны прежде всего негативные симптомы, связанные с нарастающими изменениями личности больных [Сухарева Г. Е., 1937, 1974; Вроно М. Ш., 1971; Мамцева В. Н., 1979). Здесь по существу уже на первом этапе, предшествующем манифестному развитию вялотекущей шизофрении, формируется типичный для шизофрении психический дефект, биологической сущностью которого является дизонтогенез. Он проявляется в трех категориях расстройств: дефиците психической активности, нарушении межперсональных отношений и диссоциации психической активности.

Второй этап болезни — это период становления ее манифестных проявлений. Возникают и нарастают страхи, навязчивости, аффективные расстройства, патологическое фантазирование, явления деперсонализации.

Особенностью вялотекущего болезненного процесса у детей является отсутствие таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, кататонические расстройства.

В детском возрасте можно выделить неврозоподобные и психопатоподобные формы вялотекущей шизофрении.

Но наряду с типичной, т. е. сравнительно благоприятной вялотекущей шизофренией, у детей могут развиваться и варианты с выраженной прогредиентностью процесса, когда в течении болезни возникают сдвиги. В таких случаях нарастают черты психопатизации личности с признаками эмоционального дефекта (равнодушие, грубость, жестокость), истероидными чертами, аутистическим фантазированием. На этом фоне в одних случаях могут развиваться страхи, тревожная депрессия, иногда состояние ажитации, в других у больных усиливаются явления навязчивостей, деперсонализации, дереализации, сочетающиеся с расстройствами сенсорного синтеза, расстройствами схемы тела и явлениями дисморфофобии.

Одновременно все более отчетливо выявляются задержка развития типа искаженного развития и нарушения интеллектуальной деятельности, выражающиеся в расстройствах мышления.

Достигнув своего максимального развития, описанные явления наблюдаются на протяжении нескольких месяцев, а затем продуктивные расстройства начинают редуцироваться. Клиническая картина постепенно стабилизируется, становится все более и более бедной продуктивными расстройствами и монотонной. Наряду с этим нарастает психопатизация личности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Возможность приступообразного течения шизофрении в детском возрасте вызывает большие разногласия. Некоторые психиатры считают, что для детской шизофрении типично только непрерывное течение [Мнухин С. С., 1962; Heuyer G., 1955; Leonhard К., 1964]. Этим взглядам соответствуют мнения тех авторов, кто считает нетипичным течение в виде приступов [Lutz J., 1938; Kanner L., 1943; Trainer M., 1963; Leonhard К., 1970] или крайнюю редкость таких вариантов [Жезлова Л. Я., 1978; Вроно М. Ш., 1987]. Но клиническая практика показывает, что такое течение встречается и у детей, и у взрослых. Здесь могут быть выделены формы течения, приближающиеся к непрерывной и рекуррентной шизофрении с разной степенью прогредиентности. Более того, острые психотические приступы могут обнаружиться очень рано, в возрасте от 3 мес до 1,5—3 лет [Симеон Т. П., 1948; Козлова И. А., 1967; Калугина И. О., 1970; Башина В. Н., 1980; Буреломова И. В., 1986; Bender L., 1972].

Приступообразно-прогредиентная шизофрения, приближающаяся к злокачественной, преобладает в группе приступообразно-прогредиентной шизофрении. Инициальный период здесь относительно короткий — 1—1,5 года. В этом периоде преобладают неврозоподобные расстройства, которые выявляются на фоне утрирования личностных особенностей. Это могут быть преувеличенные педантизм, сенситивность или ранимость.

Манифестация приступов может быть в очень раннем возрасте (до 1—3 лет). Психотические состояния в этом случае длятся от 1 мес до 1 года. Начало их всегда характеризуется внезапностью, а завершение — постепенностью. Такие приступы дебютируют необычным криком, который может быть настолько громким, пронзительным и вместе с тем монотонным, что не похож на обычный детский плач. Характерными для этого состояния являются также элементарные страхи (страх чужих людей, горшка, звуков работающих электроприборов). Описанным расстройствам сопутствуют и двигательные нарушения: периоды адинамии чередуются с периодами повышенной активности (двигательного беспокойства), с несвойственной ранее жизнерадостностью. Отмечаются нарушения сна (уменьшение его продолжительности и глубины), а также искажение суточного ритма. Одновременно наблюдается изменение аппетита: в одних случаях — его снижение вплоть до полного отказа от пищи, в других (более редко) — его повышение с отсутствием чувства насыщения.

На этом этапе болезни определяется и задержка развития, выражающаяся в позднем становлении речи, моторики, навыков опрятности и самообслуживания.

При более поздней манифестации заболевания — до возраста 5 лет в картине первых приступов доминируют массивные кататонические расстройства, всегда сочетающиеся со страхами и пониженным настроением. Последующие приступы можно квалифицировать как аффективно-бредовые. В этих случаях на фоне синдромов страха или вялой депрессии с заторможенностью возникают отдельные бредовые идеи. Страхи усиливаются в вечернее и ночное время и сопровождаются чувством надвигающейся угрозы. Эти состояния рассматриваются М. И. Моисеевой (1969) и Г. Е. Сухаревой (1976) как выражение редуцированного острого образного бреда. Собственно депрессивно-бредовые приступы с идеями отношения, преследования, слуховыми галлюцинациями и зрительными иллюзиями обычно возникают у детей 8—12 лет.

Между приступами отмечаются неполные ремиссии, когда особенно четко выступают изменения личности и задержка психического развития.

Дальнейшее течение болезни может проявляться серией шубов с неглубокими ремиссиями. Постепенно приступы становятся более затяжными, аффективные расстройства сглаживаются и течение болезни приближается к непрерывному. Через 4—5 лет после манифестации болезни в состоянии больных вместе с рудиментарными продуктивными расстройствами выявляется грубый дефект, в котором наряду с симптомами шизофренических изменений личности отчетливо выступает задержка психического развития ^с признаками диссоциации психических функций.

Характеризуя приступы болезни при данном типе ее течения, можно определить их как стертые аффективные, аффективно-неврозоподобные (с фобиями или другими навязчивостями), аффективно-бредовые и аффективно-кататонические. Аффективно-кататонические приступы чаще развиваются у детей младшего возраста с выраженной задержкой психического развития. В этих случаях на высоте приступа к аффективным расстройствам присоединяются сенестопатии, а собственно кататонические расстройства представлены в форме каталепсии, пассивной подчиняемости; негативизм отсутствует. У детей более старшего возраста нарастает полиморфизм приступов. Чаще бывают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, аффективно-кататонические, кататоно-параноидные, кататоно-гебефренные приступы [Мамцева В. Н., 1979]. У подростков чаще отмечаются шубы с монотематическим или политематическим бредом и сенсорными расстройствами в наиболее тяжелых случаях — с нелепым бредом, психическим автоматизмом и кататонией [Моисеева М. И., 1969]. Аффективные расстройства в этих приступах могут быть депрессивными, маниакальными и смешанными.

Следует подчеркнуть, что для рассмотренного варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении характерны признаки психического дизонтогенеза, которые выявляются уже в доманифестном периоде.

Приступообразно-прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к параноидной. Особенностью этой формы течения детской шизофрении является зависимость клинической картины приступа и становления ремиссии от возраста, в котором манифестирует заболевание. Если ребенок заболевает в возрасте от 3 до 9 лет, то в приступах преобладают атипичные аффективные и психопатоподобные расстройства, навязчивые страхи, а в ремиссиях — негрубые изменения личности в виде физического и психического инфантилизма и эмоционального снижения.

Клиническая картина манифестного психоза, возникшего в возрасте 10—15 лет, оказывается более сложной. Аффективные расстройства в этих случаях носят смешанный характер, сочетаясь с ипохондрическими, деперсонализационно-дереализационными и стертыми бредовыми расстройствами. Более редко возникают фрагментарные обманы восприятия в виде окликов, образных представлений, парейдолий и т. д. В некоторых случаях заболевание развивается в виде серии приступов, достаточно продолжительных по времени, — от полугода до 1,5—2 лет, а затем течение болезни приобретает циркулярный характер. В ремиссиях отмечаются негрубые изменения личности без выраженного интеллектуального дефекта, но с выраженным эмоциональным снижением.

Тип приступов при этой форме болезни определить достаточно трудно в связи с их атипичностью и незавершенностью психопатологической структуры. Но в соответствии с наблюдениями Н. Е. Поляковой (1975), РА. Алексанянц (1976) и Н. В. Симашковой (1984) они могут быть разделены на следующие синдромы: аффективно-бредовые, аффективные приступы с навязчивостями, со сверхценными идеями и ипохондрическими расстройствами, полиморфные приступы с преобладанием аффективных расстройств, с онейроидными и галлюцинаторно-параноидными включениями.

В рамках подростковой шизофрении Н. В. Симашкова (1984) описала кататоно-онейроидные и галлюцинаторно-бредовые приступы. К возрастным особенностям первых приступов относятся стертость или отсутствие бреда инсценировки, ориентированный характер онейроидного помрачения сознания, преобладания в приступах развернутого и продолжительного кататонического этапа (2—12 нед.) с выраженными соматизированными расстройствами. Вторые отличались остротой развития с предчувствием надвигающегося несчастья (грундштиммунг), чувством измененности собственного Я. Одновременно отмечались тревога, острый чувственный бред с идеями отношения, ложные узнавания, бредовая дереализация и деперсонализация, вербальные и тактильные галлюцинации. Выход из приступа был литическим, продолжительностью от 8 до 18 нед.

Продолжительность первичных приступов в детском и препубертатном возрасте — от нескольких дней до 3 мес, в подростковом возрасте — от 3 мес до 2,5 лет. Итак, продолжительность и количество приступов с возрастом увеличиваются.

Несмотря на полиморфизм, остроту и изменчивость симптоматики в зависимости от возраста начала болезни и степени ее прогредиентности при среднепрогредиентном течении детской и подростковой шизофрении, выделены следующие его типы: фазно-аффективный (континуальное течение) с эпизодами галлюцинаторно-иллюзорных расстройств; смешанные приступы (сдвоенная фаза) с преобладанием маниакально-бредовых, депрессивно-сенестопатических синдромов; депрессивный с дисморфофобией и анорексией.

Приступообразно-прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к вялотекущей. При этой форме болезни мальчики заболевают в период первого возрастного криза (3—4 года), девочки — во втором возрастном (7—8 лет) или препубертатном (10—11 лет) кризе.

Началу заболевания предшествует инициальный период, в котором отмечаются форпостсимптомы.

Болезнь манифестирует очерченным, но не отличающимся большой остротой приступом, в котором наряду с колебаниями настроения отмечаются психопатоподобные расстройства, патологическое фантазирование с образными представлениями и ментизмом без признаков насильственности. Такие приступы имеют тенденцию к серийности течения с короткими интермиссиями. Затем наступает ремиссия с нерезко выраженными изменениями личности, главным образом в виде аутизма.

Описанные приступы ближе всего к циклотимоподобным у взрослых. Они достаточно характерны для препубертатного и пубертатного возраста [Данилова Л. Ю., 1987]. Особенно часто наблюдаются циклотимоподобные депрессии, которые могут быть астеническими, «простыми», тревожными, дисфорическими или адинамическими. Реже отмечаются соответствующие маниакальные состояния, описания которых при детской шизофрении единичны [Козлова И. А., 1967; Лапидес М. И., 1970; Иовчук И. М. и др., 1975, 1982; Башина В. М., 1980]. По данным И. В. Буреломовой (1986), если такие состояния встречаются при шизофрении у детей в возрасте от 3,5 до 12 лет, то они могут развиваться в виде следующих состояний: гипердинамической гипомании (у детей с задержкой интеллектуального развития), гипомании с монотонной активностью (с преобладанием идеаторного возбуждения, сверхценными интересами и патологическим фантазированием), «благодушной» гипомании (с эйфорией, неадекватностью поведения и «дурашливой» гипо манией).

Заслуживают внимания новые наблюдения малопрогредиентной шизофрении с атипичными шубами, для которых характерно сочетание стертых аффективных расстройств с патологическими фантазиями [Руднева И. К., 1985], синдромами уходов из дому, бродяжничества и патологии других видов влечений [Пенсе С., 1993; Лусс Л. А., 1996], а также с синдромом навязчивостей [Калинина М. А., 1993].

Синдром патологического фантазирования встречается не только при шизофрении. Он относится вообще к синдромам детского возраста (впервые он был описан у взрослых «больных-дегенератов» в условиях тюремной практики К. Бирнбаумом в 1908 г. и назван синдромом бредоподобных фантазий). При его оценке в области патологии нужно иметь в виду, что фантазирование является неотъемлемой частью нормально развивающейся детской психики. Он особенно выражен у детей личностно акцентуированных и с чертами психопатий по шизоидному, шизотимному, истерическому или психастеническому типу. Патологическим следует считать только фантазирование, которое затрудняет адаптацию ребенка к реальной действительности, приводит к необычным, дезадаптивным формам поведения, нарушению естественных контактов с окружающими, а также фантазирование с необычным, вычурным, странным содержанием, невыводимым из известного реального жизненного опыта ребенка или преформирующим этот опыт причудливым, психологически непонятным образом. Патологическим также является фантазирование, не соответствующее по своему характеру возрасту ребенка: например, игровое перевоплощение, свойственное более раннему возрасту, возникающее в препубертатном и более позднем возрасте, или возникновение фантазий отвлеченно познавательного содержания у дошкольников. Необходимо всегда иметь в виду, что патологическое фантазирование относительно редко выступает как самостоятельный синдром, исключительно и полностью определяющий болезненное состояние ребенка, чаще входит в структуру более сложных симптомокомплексов. Этот синдром подробно изучен как отечественными, так и зарубежными детскими психиатрами [Симеон Т. П., 1952; Мамцева В. Н., 1963—1977; Сухарева Г. Е., 1967; Лебединская К. С., 1974; Ачкова М. 1977; Вроно М. Ш., 1978; Руднева И. К., 1985; Bleuler E., 1979; Eggers Ch., 1982]. Г. Е. Сухарева считала этот синдром универсальным признаком шизофрении, протекающей «постепенно» у детей дошкольного возраста. Патологическое фантазирование, развивающееся на невротическом уровне (связанное с играми и увлечениями сверхценного характера, с игровым перевоплощением, как проявление патологии влечения, типа оговоров и самооговоров), может определяться очень рано, в 2—4 года, реже в 7—9 лет, и как исключение в препубертатном возрасте. Синдром бредоподобных фантазий занимает большое место в клинической картине болезни у больных после 7 лет (чаще 10—11 лет).

На высоте бредоподобного фантазирования (при обострении болезни) возможны визуализация представлений, иллюзорные обманы по типу иллюзий воображения, сливающиеся с окружающей обстановкой, что чаще происходит в одиночестве, темноте, особенно перед сном. Образы фантазии отличаются от реальности, бывают яркими, красочными, живыми. При всей необычности, порой внешней нелепости поведения ребенка всегда доступна мотивировка его поступков, действий, всегда можно представить себя зрителем, наблюдающим яркое представление. Синдром уходов и бродяжничества при малопрогредиентной шизофрении определяет клиническую картину болезни уже на ее начальных этапах. Это синдром коморбиден с аффективными расстройствами, патологическими бредоподобными фантазиями, а также с другими проявлениями патологии влечения (клептомания, пиромания, сексуальные). У мальчиков синдром уходов и бродяжничества манифестирует раньше (в дошкольном, раннем школьном возрасте — 5—7 лет) и носит вначале реактивный характер в виде протеста, оппозиции, приобретая с возрастом сверхценный характер с переходом в дромоманию. У девочек этот синдром формируется позже (после второго возрастного криза — 8—9 лет) и сразу же принимает характер неодолимого влечения. Прослеживается тесная связь этого синдрома с аффективными нарушениями. Особенностью этих состояний можно считать раннее пристрастие к алкоголю, курению (с 11—12 лет) без формирования зависимости от них («аддиктивное поведение»). Вместе с тем следует отметить психопатологическую патогенетическую неоднородность синдрома патологии влечений, который имеет общие возрастные специфические проявления у детей и подростков. Обращают на себя внимание фрагментарность проявления патологических влечений, изменение их направленности у одних и тех же больных по мере их перехода в более старшую возрастную группу (влечение к воровству сменяется агрессивно-садистическими влечениями, агрессивно-садистические трансформируются в дромоманию и т. д.). Для этого синдрома характерны психопатологическая незавершенность изученных расстройств, относительная редкость выявляемости импульсивных и навязчивых влечений, сложность и условность проведения психопатологических границ.

Клинико-психопатологический анализ состояния навязчивости у детей и подростков с малопрогредиентной шизофренией позволил выявить феноменологические особенности синдрома с первых лет онтогенеза и выделить основные типологические варианты обсессивных состояний [Калинина МА., 1993]. Навязчивые страхи и опасения у наблюдаемых детей раннего возраста сопровождались разнообразными защитными, пассивно-оборонительными символическими действиями. У подростков появление отдельных навязчивостей (навязчивой дизморфофобии, мыслей, сомнений, действий) было связано с нарушением физического самосознания, отчуждением действий, мыслей, чувств. При непрерывной малопрогредиентной шизофрении синдром навязчивостей был представлен несистематизированными действиями моторного типа. В дальнейшем отмечались немотивированные страхи, приобретавшие характер стойких фобий, и аффективные расстройства депрессивного характера. Феноменологические особенности синдрома навязчивостей зависят от типа течения заболевания.

Рекуррентная шизофрения. Эта самая редкая форма шизофрении у детей и подростков. Она отмечается менее чем в 5 % всех случаев детской и в 15 % случаев пубертатной шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается чаще у девочек, что соответствует отмеченному еще у? E. Kraepelin (1913) преобладанию лиц женского пола среди больных приступообразной шизофренией.

Для рекуррентной шизофрении детского возраста характерны остро возникающие психотические приступы, сменяющиеся ремиссиями с незначительными изменениями личности. Развитие приступа нередко совпадает с острыми инфекционными заболеваниями, травмами или психогениями. Клиническая картина приступов характеризуется, с одной стороны, рудиментарностью и незавершенностью симптоматики, а с другой — полиморфизмом и изменчивостью проявлений. Чаще всего приступы бывают в виде преходящих состояний страха — от диффузного немотивированного страха до острых галлюцинаторно-бредовых состояний. Острый приступ детской шизофрении может проявляться также только двигательным возбуждением, которое вначале отмечается главным образом по вечерам и расценивается окружающими как шалость. Но со временем все отчетливее выступает кататоно-гебефренная окраска этого возбуждения. В отдельных наблюдениях у детей младшего возраста приступ может сопровождаться соматическими расстройствами (головная боль, рвота, повышение температуры тела и т. п.). Описаны приступы, сопровождающиеся только соматовегетативными расстройствами [Симеон Т. П., Кудрявцева В. П., 1934; Сухарева Г. Е., 1955; Bender L., 1953].

Повторные приступы рекуррентной шизофрении у детей бывают более сложными по психопатологической структуре. Чаще всего это очерченные депрессивно-параноидные синдромы. По мере нарастания болезненных проявлений, особенно после повторных приступов, устанавливаются все более и более отчетливые изменения личности.

Встречающиеся у взрослых больных приступы по типу клише в детском возрасте почти не наблюдаются.

Клиническая картина рекуррентной шизофрении у подростков больше соответствует таковой у взрослых [Сухарева Г. Е., 1937, 1974; Вроно М. Ш., 1971; Личко А. Е., 1979; Симашкова Н. В., 1984]. Наиболее типичны для пубертатного возраста острые полиморфные приступы. Им во многих наблюдениях предшествуют психопатологические эпизоды, отмечаемые в детстве, в виде рудиментарных аффективных, двигательных и сенсорных расстройств. Многие исследователи расценивают эти эпизоды у детей как продромы заболевания [Новлянская К. А., 1939; Сухарева Г. Е., 1955; Сим-сон Т. П., 1959; Тиганов А. С., 1963; Шаманина З. М., 1966; Лупандин В М 1970].

В клинической картине острых пубертатных приступов преобладают аффективные и бредовые расстройства, нарушение восприятия и психомоторное возбуждение. Приступы сопровождаются тревожным возбуждением сенестопатиями, вегетативными расстройствами (тахикардия, игра вазомоторов, озноб, полиурия). Возбуждение больных отличается большой экспрессией и выразительностью, обусловливающими сходство этих приступов с истерией. В некоторых случаях картина приступа соответствует острому состоянию с бредовым настроением (эмоциональная напряженность, растерянность, бредовое восприятие и истолкование окружающего). На высоте приступа нередко возникают симптомы помрачения сознания: либо сновидное состояние с обилием фантастических переживаний (онейроидный синдром), либо состояние спутанности, напоминающее аменцию (аментивноподобное состояние) [Кербиков О. В., 1949]. Характерны соматические симптомы, напоминающие интоксикацию у больных при острых инфекционных заболеваниях: лихорадочный румянец, сухие, запекшиеся губы, обложенный язык, вазовегетативная лабильность, субфебрильная температура. В особо тяжелых случаях наблюдались гипертермия, нарастающее обезвоживание, иногда геморрагический синдром, а в картине психоза преобладали кататоническое возбуждение или ступорозные симптомы, т. е. развивались явления фебрильной (гипертоксической) шизофрении с угрозой для жизни больного.

Для острой пубертатной шизофрении характерны не только полиморфизм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения, наблюдаемая с начала первого приступа [Сухарева Г. Е., 1937]. Эти волнообразные колебания состояния можно рассматривать как серию коротких приступов. Продолжительность первых психотических приступов от 2—3 нед. до 2 мес. Однако при неблагоприятном течении приступ может стать затяжным, особенно в тех случаях, когда возникает серия приступов без отчетливых ремиссий.

Несмотря на большое разнообразие проявлений можно выделить два основных типа острых приступов пубертатной шизофрении: состояния с преобладанием аффективных явлений и состояния, в которых на первый план выступают кататонические и острые бредовые расстройства [Сухарева Г. Е., 1937; Вроно М. Ш., 1972], а также аффективно-онейроидные приступы [Симашкова Н. В., 1984]. При развитии аффективно-бредовых приступов при рекуррентной шизофрении отмечались аутохтонное, острое начало, быстрое развитие острого чувственного бреда (бреда ущерба, «чужих родителей», особого происхождения). При этом наблюдались нестойкие истинные вербальные и обонятельные галлюцинации, бред открытости. Бред значения и инсценировки быстро принимал фантастический характер, тревога с растерянностью и элементами дезориентировки носила мерцающий характер. К возрастным особенностям аффективно-бредовых приступов следует отнести присутствие острого чувственного бреда с явлениями открытости без других признаков синдрома Кандинского — Клерамбо. После описанных приступов формировались ремиссии, в которых сохранялись фазные континуальные расстройства настроения. Одними из основных факторов, влияющих на структуру ремиссии, были характер самого приступа, а также наличие эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном периоде болезни.

Наличие астенических расстройств в преморбиде и доманифестном периоде, описанная структура приступа и ремиссии прогностически неблагоприятны [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951; Бамдес Б. С., 1961; Мелехов Д. Е., 1981; Шахматова-Павлова И. В., 1985; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].

Дальнейшее течение пубертатной шизофрении бывает различным. В большинстве случаев структура последующих приступов усложняется, ремиссии бывают неполными, нарастают изменения личности. Со временем течение приближается к приступообразно-прогредиентному. В более благоприятных случаях болезнь развивается в виде отдельных более или менее однотипных приступов (иногда единичных транзиторных или приступов-клише) с устойчивыми полноценными ремиссиями без выраженных изменений личности. Такое фазное течение во многом напоминает маниакально-депрессивный психоз. Очень редко отмечается рекуррентная шизофрения с так называемым регрессивным течением, когда после первого полиморфного приступа развиваются чисто аффективные фазы, состояния типа «фершробен» или «парциального дефекта» [Сухарева Г. Е., 1959, 1963], сочетающиеся с симптомами психической незрелости. Отличительная особенность психического инфантилизма при детской шизофрении состоит в диссоциации развития. Это позволило Г. И. Сухаревой назвать такой инфантилизм «дисгармоническим». Дисгармоничность развития выражается в несоответствии интеллекта и речи моторике или в диссоциации между психическим и физическим развитием. Психическая незрелость может сочетаться с нормальным или даже опережающим физическим развитием, а инфантильно-грацильное телосложение —с высоким уровнем развития речи и интеллекта. «Парциальный дефект» и «дисгармонический инфантилизм» чаще наблюдаются при малопрогредиентной шубообразной шизофрении, начавшейся в детстве.

При рекуррентном течении шизофрении дефект проявляется в виде утраты прежней стеничности, сужения круга интересов, нарастания сенситивности и эмоциональной нивелированности. После кататоно-онейроидных приступов становятся отчетливыми падение психической активности, истощаемость без явлений раздражительной слабости и аффективной лабильности. Такие состояния многие авторы считают прогностически неблагоприятными [Мелехов Д. Е., 1981; Наджаров Р. А., Цуцульковская М. Я., Концевой В. А., 1990; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].

Особенности психического дефекта при детской и подростковой шизофрении. Одна из важных особенностей детской шизофрении состоит в том, что связанное с возрастом видоизменение клинической картины и течения заболевания (возрастной патоморфоз) характеризуется, в частности, не только формированием типичного для шизофрении дефекта психики, но и сопутствующим процессу нарушением развития ребенка — дизонтогенезом. В связи с этими изменениями личности структура дефекта при шизофрении, начавшейся в детстве, как неоднократно отмечалось многими исследователями, представляется более сложной, чем при начале заболевания в зрелом возрасте.

Под дизонтогенезом понимают нарушение индивидуального развития. Первоначально дизонтогенезом называли лишь нарушения внутриутробного развития и врожденные аномалии развития (уродства, прежде всего телесные). Но в настоящее время это понятие расширялось и стало обозначать нарушение развития любых органов и систем, организма и личности в целом. Нарушения развития нервной системы, в частности психики, личности, относятся к так называемому психическому дизонтогенезу.

Важно подчеркнуть, что преобладающее значение для дизонтогенеза имеют не характер и сила повреждающего агента и даже не локализация поражения, а время, период развития, на который приходится повреждающее воздействие.

Клинические проявления дизонтогенеза при шизофрении относят к негативным симптомам. Его обозначают как задержанный или искаженный типы дизонтогенеза, при котором наряду с задержкой выступает неравномерность (диссоциация) развития [Юрьева О. П., 1970].

Основные факторы, влияющие на характер психического дизонтогенеза при детской шизофрении: время поражения, т. е. период начала заболевания и злокачественность (степень прогредиентности) болезни (чем раньше начинается шизофрения, тем более выражен дизонтогенез). Чем больше прогредиентность болезненного процесса, тем грубее нарушения развития. В проявления дизонтогенеза включаются изменения личности, привносимые собственно шизофреническим процессом. Этим определяется более сложная структура дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте. Дизонтогенезу посвящены многие работы отечественных и зарубежных исследователей. Каждый из авторов по-своему трактовал понятие «дефект» или «исход», но ни один из них не употреблял термин «конечное состояние», используемый при шизофрении взрослых.

Наибольшая выраженность дефекта, в том числе нарушений развития, бывает при злокачественном течении процесса, начавшемся в раннем возрасте (до 5 лет). При этом формируется особенно тяжелый дефект личности («олигофренический» компонент дефекта) [Симеон Т. П., 1948]. Структура дефекта зависит от преобладания в ней симптомов шизофренических изменений личности или черт задержки психического развития. В первом случае на первый план выступают аутизм и эмоциональные изменения, которые выявляются очень рано. Уже на фоне выраженного дефекта личности у больных появляются состояния с кататоническими расстройствами, гебефренной дурашливостью, гримасничаньем, нелепыми действиями, речевым напором, мимоговорением или непродолжительного субступора без изменений мышечного тонуса, с пассивной подчиняемостью. Ступенчатого усложнения клинической картины в этих случаях не бывает — вся симптоматика развивается в пределах одних и тех же регистров продуктивных расстройств (рудиментарных кататонических, аффективных, галлюцинаторных).

Другой тип дефекта, который формируется у больных на фоне диссоциированного дизонтогенеза, включает в свою структуру наряду с симптомами шизофренических изменений личности задержку психического развития с признаками диссоциации, когда при недоразвитии можно отметить мозаичность и неравномерность поражения психики, что отличает подобную задержку развития от истинной олигофрении. Такой дефект обычно наблюдается при приступообразном заболевании, когда приступы характеризуются затяжным течением и короткими неотчетливыми ремиссиями. При специальном исследовании у этих больных обнаружен более высокий запас знаний, чем это представлялось на первый взгляд, но они были оторваны от реальности и носили утрированно-карикатурный характер. Эти больные по сравнению с вышеописанными легче удерживались в домашней обстановке, при индивидуальном подходе могли быть обучаемы. В структуре дефекта у детей с ранней манифестацией заболевания наряду с ущербом выявляются недоразвитие, нарушение адаптации, беспомощность в отличие от взрослых больных, когда в клинической картине больше выступают распад и деменция.

При детской шизофрении с малопрогредиентным течением отмечаются иные формы нарушений развития, которые проявляются не столько в задержке, сколько в искажении развития и незрелости по типу психического и психофизического инфантилизма.

Генетические и другие факторы в развитии детской шизофрении. Многие детские психиатры, не занимаясь специально генетикой детской шизофрении, все же обращали внимание на высокую наследственную отягощенность при этом заболевании, в особенности в случаях с ранней манифестацией психических расстройств [Симеон Т. П., 1948; Чехова А. Н., 1963; Жезлова Л. Я., 1967; Сухарева Г. Е., 1974]. Позже ряд авторов, как зарубежных [Fish В., 1971; Bender L., 1973; Eggers Ch., 1981; Erlenrneyer-Kimling L., 1983; Naslung D., 1984], так и отечественных [Салдина Л. П., 1964; Назаров К. Н., 1970; Лукашева И. Д., 1973; Буторина Н. Е., 1979], установили важный факт по генетике детской шизофрении, подтвердив существенную роль наследственного предрасположения при этом заболевании.

что вам нужно знать — StopStigma

Детская шизофрения — тяжелое, но редкое психическое заболевание, которое заставляет ребенка неправильно интерпретировать реальность. Шизофрения влияет на его поведение, эмоции и мышление.

Детская шизофрения может возникнуть и на первом году жизни, но, как правило, появляется после семилетнего возраста.

Cимптомы

Болезнь проявляется через депрессивные состояния, расстройства слуха, замкнутость, ничем не мотивированные приступы смеха или же слез, отсутствие какой-либо инициативности, проблемы с поведением, дезорганизованное поведение или речь и так далее.

Каковы ранние признаки?

Для больных детей характерно: поздняя ходьба, задержка речи, необычные двигательные поведения, такие как хлопание или размахивание руками, необычное вычурное фантазирование.

Признаки в подростковом возрасте
Симптомы шизофрении у подростков сходны с таковыми у взрослых, но их может быть труднее распознать. Это может быть отчасти связано с тем, что некоторые из ранних симптомов шизофрении у подростков напоминают обычные проблемы переходного возраста:

— Отдаление от друзей и семьи
— Снижение успеваемости в школе
— Проблемы со сном
— Раздражительность или подавленное настроение
— Недостаток мотивации
— Странное поведение

Поздние признаки шизофрении

Галлюцинации. Чаще всего бывают зрительными или слуховыми: ребенок может видеть или слышать вещи, которых не существует.

Ложные убеждения, которые не основаны на реальности.

Дезорганизация мышления и речи. Эффективная коммуникация может быть нарушена – ответы могут частично или полностью не совпадать с заданными вопросами.

Двигательные и поведенческие нарушения. Ребенок принимает неуместные и странные позы, становится заторможенным, не двигается или, наоборот, впадает в двигательное возбуждение, совершает бессмысленные действия (кататония).

Негативная симптоматика. Больной может начать меньше говорить, пренебрегать личной гигиеной, утратить интерес к повседневной деятельности или общественной жизни.

Важно знать, что дети или подростки с шизофренией склонны к суицидальным мыслям и действиям.

Обратитесь к врачу, если ваш ребенок:

— Отстает в развитии по сравнению со сверстниками
— Ведет себя жестоко, агрессивно или возбужденно
— Проявляет отсутствие эмоций или проявляет эмоции неуместные для ситуации
— Учится все хуже и хуже
— Излишне подозрителен в отношении окружающих
— Отказывается от общения

Эти распространенные признаки и симптомы не обязательно означают, что у вашего ребенка шизофрения. Они могут быть связаны с фазой развития или другим заболеванием, например, депрессией, тревожным расстройством, биполярным расстройством. Кроме того, врач должен будет убедиться, что симптомы не вызваны употреблением медикаментов, наркотиков или алкоголя.

Лечение

Шизофрения у детей требует пожизненного лечения, даже в периоды, когда кажется, что симптомы отсутствуют.

Детская шизофрения — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Шизофрения у детей требует пожизненного лечения, даже в периоды, когда кажется, что симптомы отсутствуют. Лечение детей, страдающих шизофренией, представляет собой серьезную проблему.
 

Команда специалистов
Лечением детской шизофрении, как правило, руководит детский психиатр. Команда врачей может включать в себя, например:

• Педиатра или семейного врача
• Психиатра или психолога
• Психиатрическую медсестру
• Социального работника
• Членов семьи
• Фармацевта

Основные методы лечения
Основными методы лечения детской шизофрении являются:

• Медикаментозная терапия
• Индивидуальная и семейная психотерапия
• Социальное и академическое обучение больных
• Госпитализация

Лекарственные препараты для лечения детской шизофрении
Применение антипсихотических препаратов являются основным способом лечения шизофрении. В большинстве своем для лечения детей используются те же препараты, что и для взрослых. Антипсихотические препараты обычно эффективны для управления такими симптомами, как бред, галлюцинации, потеря мотивации и отсутствие эмоций.
Для уменьшение выраженности симптомов должно пройти несколько недель от начала приема препаратов. Целью лечения антипсихотическими препаратами является эффективный контроль признаков и симптомов заболевания при минимально возможной дозировке препаратов. Врач может подбирать для вашего ребенка различные комбинации препаратов или менять дозировку с течением времени. Также могут быть назначены препараты других групп, например, антидепрессанты или препараты-анксиолитики.

Антипсихотические препараты второго поколения
Как правило, у детей в первую очередь применяют антипсихотические препараты второго поколения (атипичные нейролептики), потому что они имеют меньше побочных эффектов по сравнению с более старыми препаратами. Тем не менее, они могут привести к увеличению веса, повышению уровня сахара и холестерина в крови. Примерами антипсихотических средств, утвержденных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения детской шизофрении у детей в возрасте от 13 лет и старше, являются:

• арипипразол (Абилифай)
• оланзапин (Зипрекса)
• кветиапин (Сероквель)
• Рисперидон (Риспердал)

Антипсихотические препараты первого поколения
Препараты первого поколения (типичные нейролептики), одобренные FDA для лечения шизофрении у детей старше 13 лет и старше, как правило, столь же эффективны, как препараты второго поколения, в борьбе с бредом и галлюцинациями. Тем не менее, они могут иметь частые и потенциально опасные неврологические побочные эффекты, например,  возникновение двигательных расстройств (поздняя или тардивная дискинезии), которые могут быть необратимыми.

Из-за повышенного риска развития серьезных побочных эффектов антипсихотические препараты первого поколения часто не рекомендуются к применению у детей до тех пор, пока другие варианты лечения не будут испробованы. Примеры препаратов первого поколения включают в себя:

• Аминазин
• Перфеназин
• Галоперидол (Галдол)

Побочные эффекты и риски, связанные с медикаментозным лечением шизофрении
Все антипсихотические препараты имеют побочные эффекты и возможные риски для здоровья, некоторые из них опасны для жизни. Побочные эффекты у детей и подростков могут отличаться от таковых у взрослых, иногда могут быть более серьезными. Дети, особенно маленькие, зачастую не могут понять, что возникли побочные эффекты, или не могут сообщить об этом.
Поговорите с врачом вашего ребенка о возможных побочных эффектах и ​​о том, как управлять ими. Будьте внимательны к состоянию вашего ребенка, и сообщайте врачу о появлении побочных эффектов как можно скорее. Врач может регулировать дозировку препаратов, заменять их, чтобы уменьшить выраженность побочных эффектов.
Кроме того, нейролептики могут вступать в опасные взаимодействия с другими веществами. Расскажите врачу вашего ребенка обо всех препаратах, в том числе и безрецептурного отпуска, которые принимает ваш ребенок, включая комплексы витаминов и микроэлементов и фитопрепараты.

Психотерапия
В дополнение к медикаментозному лечению, важное значение имеет психотерапия. Психотерапия может включать в себя:

• Индивидуальную терапию. Психотерапия, проводимая квалифицированным специалистом, может помочь вашему ребенку справляться с стрессом и трудностями в повседневной жизни, вызванными шизофренией. Психотерапия может уменьшить симптомы заболевания, помочь вашему ребенку подружиться с другими детьми и добиться успехов в школе. Обучение позволит вашему ребенку понять свое состояние, справиться с симптомами и придерживаться плана лечения. Есть много видов психотерапии, например, когнитивно-поведенческая терапия.
• Семейную терапию. Вашему ребенку и вашей семье может быть полезна семейная психотерапия, которая обеспечивает поддержку и образование для семей. Для детей, страдающих шизофренией, очень важно, чтобы их окружали понимающие и заботливые родственники. Семейная терапия также может помочь улучшить общение в семье, справиться с конфликтами и стрессом, связанными состоянием вашего ребенка.

Социальное и академическое обучение
Обучение социальным и академическим навыкам является важной частью лечения детской шизофрении. Дети, страдающие шизофренией, часто имеют трудности в общении и в учебе. Им также может быть трудно выполнять такие повседневные задачи, как купание или одевание. Введение обучения подобным навыкам в план лечения может помочь вашему ребенку уметь делать то же, что и его ровесники, насколько это возможно.

Госпитализация
Во время кризисных периодов или при наличии выраженных симптомов может быть необходима госпитализация. Она позволит обеспечить вашему ребенку безопасность, правильное питание, сон и гигиену. Иногда госпитализация является самым безопасным и лучшим способом быстро взять симптомы заболевания под контроль. Частичная госпитализация и опека детей в интернатном учреждении также могут быть рассмотрены, но тяжелые симптомы, как правило, требуют стабилизации в условиях стационара, прежде чем можно будет перейти к этим уровням оказания медицинской помощи.

Шизофрения у детей | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое шизофрения у детей?

Шизофрения — серьезное психическое заболевание. болезнь. Это длительная проблема мозга, которая выводит из строя. Ребенок с этим расстройство имеет необычное поведение и странные чувства. Он или она может внезапно начать психотические симптомы. Психотическое заболевание означает наличие странных идей, мыслей или чувств, которые не основано на реальности.

Шизофрения не часто встречается у детей младше 12 лет. Также трудно заметить это на ранних стадиях. Часто психотические симптомы начинаются в от среднего до позднего подросткового возраста. Чуть больше мальчиков заболевают в детстве. Но подростком лет он одинаково влияет как на мальчиков, так и на девочек.

Что вызывает шизофрению у ребенка?

У шизофрении нет единственной причины.Комбинация генов обоих родителей играет роль. То же самое и с неизвестными факторами окружающей среды. Эксперты считают, что для его развития ребенок должен унаследовать химический дисбаланс в головном мозге.

Какие дети подвержены риску шизофрении?

Шизофрения обычно передается по наследству. У ребенка, у которого есть член семьи с этим заболеванием, больше шансов на его развитие.

Каковы симптомы шизофрении у ребенка?

Изменения в поведении могут происходить медленно, с течением времени.Или они могут начаться внезапно. Ребенок может постепенно стать более застенчивым и замкнутым. Он или она может начать говорить о странных идеях или страхах и начать больше цепляться за родителей.

Симптомы у каждого ребенка могут отличаться. Знаки раннего предупреждения:

• Проблемы с отличием снов от реальности (искаженное представление о реальности)
• Заблуждение, например, спутывание телевизора с реальностью
• Подробные и причудливые мысли и идеи
• Страх или вера в то, что кто-то или что-то может причинить ему или ей вред
• Видеть, слышать или ощущать нереальные вещи, например слышать голоса (галлюцинации)
• Идеи, которые кажутся реальными, но не основаны на реальности (заблуждения)
• Экстремальная капризность
• Сильное беспокойство или страх
• Отсутствие эмоционального выражения при разговоре
• Проблемы с учебой или снижение успеваемости в школе
• Социальная изоляция, например проблемы с поиском и поддержанием друзей
• Внезапное волнение и замешательство
• Неорганизованное поведение, например, публичное выполнение личных дел.Или кататоническое поведение, например, сидя и глядя, как будто ребенок не может двигаться.
• Странное поведение, например, поведение старшего ребенка так, как будто он или она намного моложе

Дети, страдающие шизофренией, имеют те же симптомы, что и взрослые с этим заболеванием. Но больше детей слышат голоса. У детей также не бывает заблуждений или формальных проблем с мышлением, пока они не станут подростками или старше.

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего врача для постановки диагноза.

Как диагностируют шизофрению у ребенка?

Ребенок с симптомами шизофрения требует тщательного медицинского и психического обследования. Поговорите со своим лечащий врач ребенка, если вас беспокоят симптомы, которые испытывает ваш ребенок. А детский психиатр или другой квалифицированный специалист по психическому здоровью может диагностировать шизофрению в дети и подростки.Он или она проводит оценку психического здоровья, чтобы понять, как лучше всего лечить ребенка.

Как лечится шизофрения у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Шизофрения — серьезное психическое заболевание. Лечение комплексное. Ребенку часто требуется комбинация методов лечения для удовлетворения конкретных потребностей.Лечение направлено на ослабление симптомов. Он может включать следующее.

Лекарства

Время от времени может потребоваться корректировка доз и типов лекарств, чтобы они продолжали работать. Вашему ребенку могут дать:

• Лекарства, помогающие уменьшить бред и галлюцинации (нейролептики). Этот специальный класс лекарств может уменьшить симптомы или уменьшить их тяжесть.Но они не лечат шизофрению.
• Лекарства, стабилизирующие настроение. Примеры — литий и вальпроевая кислота, особенно на ранних стадиях болезни.

Другие виды лечения

• Индивидуальная и семейная терапия. Это может включать поддерживающая, мыслящая и поведенческая терапия.
• Специализированная образовательная или структурированная деятельность программы. Они могут включать обучение социальным навыкам, профессиональное обучение, логопедия и языковая терапия.
• Группы самопомощи и поддержки. Они могут помочь ребенку узнайте, как справиться с расстройством, а также поработайте над социальными навыками.

Как я могу помочь предотвратить шизофрению у моего ребенка?

Эксперты не знают, как предотвратить шизофрению.Но ранняя диагностика и лечение могут улучшить качество жизни ребенка. Лечение работает лучше всего, когда первые симптомы устраняются быстро.

Как я могу помочь своему ребенку жить с шизофренией?

Шизофрения — серьезное психическое заболевание, требующее вашей поддержки, терпения и внимания. Вы лучший защитник своего ребенка. Вот чем вы можете помочь:

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Немедленно позвоните своему врачу, если ваш ребенок:

• Чувствует крайнюю депрессию, страх, беспокойство или гнев по отношению к себе или другим
• выходит из-под контроля
• Слышит голоса, которых не слышат другие слышать
• Видит то, что не видят другие
• Не может спать и есть 3 дня в ряд
• Появились новые симптомы или если текущие симптомы ухудшились
• Показывает побочные эффекты лекарств
• Показывает поведение, которое касается друзей, семья, учителя и другие люди выражают обеспокоенность по поводу такого поведения и просят вас обратиться за помощью

Шизофрения может увеличить риск суицидальных мыслей у ребенка.

Позвоните 911 , если у вашего ребенка есть суицидальные мысли, план самоубийства и способы его выполнения.

Основные сведения о шизофрении у детей

• Шизофрения — серьезное психическое заболевание. болезнь.
• У ребенка с этим заболеванием необычные поведение и странные чувства. У него могут быть бредовые идеи или галлюцинации.
• Симптомы могут медленно развиваться с течением времени или начать быстро.
• Эксперт по психическому здоровью может поставить диагноз шизофрения. Попросите направление к психиатру с опытом оценки и лечение детей с шизофренией.
• Лечение может включать комбинацию медицина, терапия и специальные программы.
• Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA) и раздел 504 Закона Закон о гражданских правах обеспечивает юридическую защиту вашего ребенка в государственной школе. параметр.
• Шизофрения — тяжелое заболевание. Поговорите со своим ребенком поставщик медицинских услуг о группе поддержки для воспитателей детей с шизофрении или обратитесь за консультацией.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Детская шизофрения: симптомы, лечение и перспективы

Что такое детская шизофрения?

Детская шизофрения — это тяжелое психическое расстройство у детей младше 13 лет, которое влияет на их отношение к реальности.У них могут быть необычные мысли, чувства или поведение. Это также называется шизофренией с детским или очень ранним началом.

Заболевание встречается редко, и его трудно обнаружить. Лечения нет, но лечение может помочь.

Признаки и симптомы детской шизофрении

Некоторые дети, у которых развивается шизофрения, сначала проходят период, называемый продромальной или продромальной фазой. Они могут уйти от повседневной жизни из-за большего беспокойства и меньшего интереса к школе или друзьям. Не все дети, у которых проявляются эти признаки, страдают психотическим расстройством, поэтому важно поговорить со своим врачом, если вы заметите какие-либо проблемы.

Симптомы шизофрении в раннем детстве

У ребенка или малыша могут быть признаки шизофрении, отличные от таковых у детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Расстройство влияет на развитие вашего ребенка. Вы можете заметить такие вещи, как:

• Длительные периоды, в течение которых они вялые или неактивные
• Гибкие руки или ноги
• Задержки при ползании, ходьбе или разговоре
• Странные движения, такие как покачивание или взмахи руками
• A вялость или сутулость

Продолжение

Некоторые из этих симптомов проявляются у детей с другими проблемами, помимо шизофрении.А некоторые случаются у детей без каких-либо психических заболеваний. Только врач вашего ребенка может выяснить, что происходит на самом деле.

Симптомы шизофрении в более позднем детстве

У детей старшего возраста вы можете заметить изменения поведения при шизофрении с течением времени или внезапно, как будто из ниоткуда. Ваш ребенок может вести себя замкнутым и навязчивым, или он может говорить о странных и тревожных идеях и страхах.

Сообщите своему врачу, как только заметите симптомы шизофрении. Важно поставить диагноз и начать лечение до того, как у вашего ребенка появятся признаки разрыва с реальностью, называемые психозом.

Симптомы у детей старшего возраста включают:

• Они не могут отличить реальность от снов, историй, телешоу и т. Д.
• Сильный страх, что кто-то или что-то причиняет им боль (бред)
• Слышать которые не реальны (слуховые галлюцинации), такие как шепот или голоса, говорящие им о чем-то
• Видение нереальных вещей (зрительные галлюцинации), таких как мигающие огни или пятна темноты
• Настроение или беспокойство
• Отсутствие эмоциональные выражения во время разговора
• Возбужденное, растерянное поведение, за которым следуют периоды сидения и пристального взгляда
• Действует как ребенок гораздо младшего возраста

Продолжение

Опять же, не каждый ребенок с этими симптомами страдает шизофренией.Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо проблемы.

Эксперты делят симптомы детской шизофрении на три категории: положительные, отрицательные и когнитивные.

• Положительные симптомы психотические, что означает разрыв с реальностью. К ним относятся необычные движения, необычные мысли и галлюцинации.
• Негативные симптомы связаны с поведением и эмоциями. К ним относятся изоляция, молчание много или совсем, а также мало эмоций или их отсутствие.
• Когнитивные симптомы показывают различия в том, как ребенок думает или запоминает, например, проблемы с концентрацией внимания или пониманием чего-либо.

Причины детской шизофрении

Эксперты не уверены, что именно вызывает шизофрению или почему у одних она начинается в детстве, а у других в более старшем возрасте.

Гены и химические вещества мозга вашего ребенка могут иметь значение. Заболевание иногда встречается у более чем одного члена семьи. Если кто-то из членов вашей семьи болен шизофренией, у вашего ребенка больше шансов заболеть ею.

Некоторые эксперты также считают, что шизофрения может быть связана с вещами, которые произошли во время беременности женщины, например:

• Употребление наркотиков или алкоголя
• Контакт с вирусами, бактериями или химическими веществами
• Стресс
• Плохое питание

Детство Диагностика шизофрении

Детский психиатр может диагностировать шизофрению у детей. Поскольку разные психические расстройства могут иметь похожие симптомы, бывает сложно поставить правильный диагноз.Для всех это может занять много времени и усилий.

Другие специалисты будут вовлечены, чтобы провести полный медицинский осмотр вашего ребенка, анализы крови, анализы психического здоровья, визуализацию его мозга и другие обследования. Все они играют ключевую роль в постановке правильного диагноза и составлении плана лечения, который поможет вашему ребенку справиться с болезнью.

Лечение детской шизофрении

Лечение детской шизофрении похоже на лечение взрослых. В него входят:

• Лекарства . Ваш врач может порекомендовать одно или несколько нейролептиков. Эти препараты еще называют нейролептиками. Они управляют заблуждениями (верой в то, что не является правдой) и галлюцинациями (видят или слышат то, что нереально). Поговорите со своим врачом о побочных эффектах и ​​других лекарствах, которые ваш ребенок не должен принимать во время приема этих лекарств.
• Психотерапия. Специалисты в области психического здоровья, специализирующиеся на детской шизофрении, могут помочь вашему ребенку справиться с симптомами. Семейная терапия и группы поддержки могут рассказать вашему ребенку и другим членам семьи о болезни и о том, как справляться со стрессовыми ситуациями.
• Обучение жизненным навыкам. Специальные классы могут научить вашего ребенка социальным навыкам и тому, как выполнять повседневные задачи. Они также могут получить советы о том, как преодолевать трудности в школе.

Если у вашего ребенка серьезные симптомы или кризис психического здоровья, пребывание в больнице может быть самым быстрым способом получить контроль над симптомами в безопасном месте. Другие варианты включают неполный рабочий день в больнице и на дому.

Осложнения детской шизофрении

Без лечения шизофрения может вызвать проблемы в детстве и в более позднем возрасте.К ним относятся:

• Другие психические расстройства
• Самоповреждение или самоубийство
• Расстройства, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя
• Конфликт с семьей и друзьями и изоляция от них
• Юридические и финансовые проблемы
• Проблемы с проживанием в одиночестве, посещением школы или Сохранение работы

Перспективы детской шизофрении

Когда детская шизофрения диагностируется и лечится на ранней стадии, ваш ребенок может справиться с ней по мере взросления.Медицинские работники будут следить за их состоянием и лечением на всю жизнь.

Хотя от этого расстройства нет лекарства, люди, страдающие шизофренией, могут преуспевать в школе, на работе и в социальной жизни.

Детская шизофрения | Детская национальная больница

Что такое шизофрения?

Шизофрения — одно из самых сложных расстройств психического здоровья. Это серьезное хроническое нарушение работы мозга, которое вызывает искаженное мышление, странные чувства, необычное поведение и использование языка и слов.

Что вызывает шизофрению?

Не существует единой причины, вызывающей шизофрению. Считается, что химический дисбаланс в головном мозге является наследственным фактором, необходимым для развития шизофрении. однако более вероятно, что многие факторы — генетические, поведенческие и экологические — играют решающую роль в развитии этого состояния.

Считается, что шизофрения наследуется многофакторно. Многофакторное наследование означает участие многих факторов.Факторы обычно являются как генетическими, так и средовыми, когда комбинация генов от обоих родителей, в дополнение к неизвестным факторам окружающей среды, порождает признак или состояние. Часто многофакторные признаки затрагивают один пол (мужской или женский) чаще, чем другой. Похоже, что существует другой порог выражения, а это означает, что один пол с большей вероятностью покажет проблему, чем другой. Чуть больше мужчин заболевают шизофренией в детстве; однако к подростковому возрасту шизофрения в равной степени поражает мужчин и женщин.

Кто страдает шизофренией?

Шизофрения редко встречается у детей в возрасте до 12 лет и ее трудно выявить на ранних стадиях. Внезапное появление психотических симптомов шизофрении часто происходит в среднем и позднем подростковом возрасте. Статистика показывает, что шизофрения поражает 1 процент населения США. Ребенок, родившийся в семье, в которой один или несколько членов семьи страдает шизофренией, имеет больше шансов заболеть шизофренией, чем ребенок, рожденный в семье, не болевшей шизофренией.

После того, как человеку поставили диагноз шизофрения в семье, вероятность того, что у брата или сестры также будет диагностирована шизофрения, составляет от 7 до 8 процентов. Если у одного из родителей шизофрения, вероятность того, что ребенок заболеет, составляет 10 процентов. Риски увеличиваются при наличии нескольких затронутых членов семьи.

Каковы симптомы шизофрении?

У детей с шизофренией изменения поведения могут происходить медленно, с течением времени или внезапно. Ребенок может постепенно стать более застенчивым и замкнутым.Они могут начать говорить о странных идеях или страхах и начать больше цепляться за родителей. Одна из наиболее тревожных и загадочных характеристик шизофрении — внезапное проявление ее психотических симптомов. Психотические заболевания относятся к идеям, восприятию или чувствам, которые сильно искажены от реальности. Ниже приведены наиболее частые симптомы шизофрении. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному.

Ранние предупреждающие признаки шизофрении у детей могут включать:

• искаженное восприятие реальности (трудности с отличием снов от реальности)
• спутанное мышление, например, спутывание телевидения с реальностью
• подробные и странные мысли и идеи
• подозрительность или паранойя (боязнь, что кто-то или что-то может причинить им вред)
• галлюцинации (видеть, слышать или чувствовать то, что нереально, например слышать голоса, говорящие им что-то сделать)
• бред (идеи, которые кажутся реальными, но являются не основано на реальности)
• крайняя капризность
• сильная тревога или страх
• плоский аффект (отсутствие эмоционального выражения при разговоре)
• трудности с выполнением школьных заданий
• социальная изоляция (серьезные проблемы с поиском и поддержанием друзей)
• дезорганизованность или кататоническое поведение (внезапное возбуждение и замешательство, сидение и пристальное внимание, как если бы он был обездвижен)
• странное поведение, например, старший ребенок может значительно регрессировать и начать вести себя как младший ребенок

Симптомы шизофрении часто классифицируются как положительные (симптомы, включая бред, галлюцинации и странное поведение), отрицательные ( симптомы, включая плоский аффект, отстраненность и эмоциональную невосприимчивость), дезорганизованная речь (включая непонятную речь) и дезорганизованное или кататоническое поведение (включая заметные перепады настроения, внезапную агрессию или замешательство, сопровождаемые внезапной неподвижностью и пристальным взглядом).

Симптомы шизофрении у детей схожи с симптомами шизофрении у взрослых, однако дети чаще (в 80 процентах диагностированных случаев) испытывают слуховые галлюцинации и обычно не испытывают бреда или формальных нарушений мышления до среднего подросткового возраста или старше. Эти симптомы шизофрении могут напоминать другие проблемы или психические расстройства. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется шизофрения?

Шизофрения у детей и подростков обычно диагностирует детский и подростковый психиатр.Другие специалисты в области психического здоровья обычно участвуют в завершении комплексной оценки психического здоровья для определения индивидуальных потребностей в лечении.

Лечение шизофрении

Специфическое лечение шизофрении определит лечащий врач вашего ребенка на основании:

• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень заболевания
• Тип шизофрении
• Переносимость вашего ребенка для конкретных лекарств или методов лечения
• Ожидания относительно течения состояния
• Ваше мнение или предпочтения

Шизофрения — серьезное психическое заболевание.Лечение шизофрении комплексное. Комбинация методов лечения часто необходима для удовлетворения индивидуальных потребностей ребенка или подростка, страдающего шизофренией. Лечение направлено на уменьшение симптомов, связанных с заболеванием. Типы лечения, которые могут быть полезны для ребенка или подростка с шизофренией, могут включать:

• Лекарства (также называемые психофармакологическим лечением; для уменьшения симптомов шизофрении), в том числе следующие:
  • Антипсихотические препараты (ранее известные как нейролептики) — лекарства, которые действуют против симптомов психотического заболевания, но не излечивают болезнь.Этот специализированный класс лекарств может уменьшить симптомы или уменьшить тяжесть симптомов и используется в основном для лечения навязчивых, навязчивых и тревожных мыслей человека с шизофренией. Они разработаны, чтобы минимизировать тяжесть иллюзий и галлюцинаций, которые испытывает ребенок.
  • Агенты, стабилизирующие настроение, такие как литий или вальпроевая кислота, особенно в начальной фазе эпизода болезни
• Индивидуальная и семейная психотерапия
• Специализированные образовательные или структурированные программы деятельности, которые могут включать.обучение социальным навыкам, профессиональная подготовка, логопедия и языковая терапия
• Группы самопомощи и поддержки

Профилактика шизофрении

Профилактические меры по снижению заболеваемости шизофренией в настоящее время неизвестны. Однако выявление и раннее вмешательство могут улучшить качество жизни детей и подростков, больных шизофренией. Лечение наиболее эффективно, когда симптомы первого психотического эпизода устраняются должным образом и быстро.Ребенку или подростку, которому прописаны лекарства для лечения шизофрении, крайне важно соблюдать режим. Дозировки и типы лекарств могут нуждаться в периодической корректировке для поддержания эффективности. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка.

Выявление шизофрении у детей

Узнав, что у вашего ребенка шизофрения — или заподозрить, что у вашего ребенка она может быть, — может быть ошеломляюще и страшно. Но раннее выявление и лечение важны для управления симптомами и улучшения долгосрочного прогноза вашего ребенка.

Шизофрения — это психическое заболевание, которое заставляет людей неправильно интерпретировать реальность. Это связано с рядом когнитивных, эмоциональных и поведенческих проблем, которые ухудшают способность ребенка функционировать.

Веривелл / Синди Чанг

Распространенность

Начало обычно происходит между поздним подростковым возрастом и серединой тридцатых годов. Пиковый возраст начала заболевания у мужчин — начало двадцати, а у женщин — около двадцати, но это может произойти в любом возрасте. По данным Института психического здоровья, о.От 25 до 0,64% американцев страдают шизофренией.

Детская шизофрения, которая начинается в возрасте до 13 лет, встречается только у 1 из 40 000 детей. Детская шизофрения представляет собой особые проблемы с точки зрения диагностики и лечения.

Причины

Ученые не нашли единого набора причин шизофрении. Предполагается, что роль играют несколько генетических факторов и факторов окружающей среды:

• Генетические факторы — Исследования семей, близнецов и усыновлений подтверждают сильный генетический компонент шизофрении.У родителей детей, больных шизофренией, вероятность развития шизофрении в десять раз выше. Если однояйцевый близнец болен, вероятность того, что у другого близнеца разовьется шизофрения, составляет более 40 процентов.
• Факторы окружающей среды — Могут существовать некоторые факторы окружающей среды, которые способствуют развитию шизофрении у детей, особенно если уже действуют генетические компоненты. Пренатальные инфекции, акушерские осложнения и материнское недоедание могут иметь значение.

Симптомы

Галлюцинации, расстройство мышления и сглаженный аффект постоянно обнаруживаются у детей с шизофренией. Бред и кататонические симптомы возникают реже.

Детская шизофрения часто связана с задержкой когнитивных функций. Снижение когнитивных функций обычно происходит во время начала шизофрении. Интеллектуальный дефицит остается стабильным с течением времени без дальнейшего ухудшения.

Вот симптомы шизофрении:

• Галлюцинации — Видеть или слышать то, чего на самом деле нет
• Заблуждения — Исправлены ложные идеи, которым верит один человек, но не другие
• Дезорганизованное мышление — Обнаруживается сбивчивой или бессвязной речью
• Плоский аффект — Монотонность, уменьшение выражений лица и кажущаяся апатия
• Недостаток речи или мысли — Говорить только по подсказке и отвечать короткими ответами
• Причудливое поведение — Неприемлемое, дезорганизованное или странное поведение, не соответствующее возрасту ребенка

Курс

Течение шизофрении варьируется от человека к человеку.Но есть отличительные фазы, которые люди склонны испытывать.

• Продромальная фаза — Большинство людей с шизофренией испытывают некоторое функциональное ухудшение до появления психотических симптомов. Социальная изоляция, причудливая озабоченность, необычное поведение, академическая неуспеваемость или ухудшение гигиены и самообслуживания могут начаться до появления каких-либо признаков психоза.
• Острая фаза — Эта фаза отмечена выраженными симптомами, такими как галлюцинации, бред, неорганизованная речь и поведение, а также серьезное ухудшение функционирования.Эта фаза может длиться несколько месяцев в зависимости от реакции на лечение.
• Рекуперация / восстановление фаза — После стихания острого психоза обычно наступает период, когда человек продолжает испытывать значительные нарушения. Часто присутствуют плоский аффект и социальная изоляция.
• Остаточная фаза — Дети с шизофренией могут иметь длительные промежутки времени между острыми фазами. Тем не менее, у большинства людей по-прежнему будут хотя бы некоторые нарушения.У некоторых людей не прогрессируют до остаточных симптомов, и они продолжают иметь острые симптомы, несмотря на лечение.

Когда обращаться к врачу

Шизофрению у детей распознать сложно. Маленькие дети обладают прекрасным воображением, поэтому у них обычно есть воображаемые друзья, с которыми они продолжают беседовать. Такой вид ролевой игры не означает, что у вашего ребенка галлюцинации.

Дети также не умеют рассказывать взрослым о своих симптомах.Когда маленьким детям задают вопросы о галлюцинациях или иллюзиях, многие из них отвечают утвердительно. Но это не значит, что у них психоз.

Вместо этого в статье, опубликованной в 2013 году, исследователи полагают, что дети могут сообщать о наличии этих симптомов, потому что у них чрезмерно активное воображение, когнитивные ограничения или они просто неправильно понимают вопрос. Поэтому задавайте ребенку такие вопросы, как: «Вы когда-нибудь видели то, чего не видит никто?» вряд ли поможет вам понять, стоит ли вашему ребенку обратиться к врачу.Взаимодействие с другими людьми

Симптомы также имеют тенденцию проявляться постепенно. Однако со временем у ребенка может развиться психоз, и симптомы станут более очевидными. Если вы заметили задержки в развитии, странные ритуалы приема пищи, странное поведение или идеи, изменения в успеваемости или социальную изоляцию, обратитесь к врачу вашего ребенка.

Поскольку шизофрения у детей встречается редко, велика вероятность, что симптомы могут быть вызваны чем-то другим. Но важно выяснить причины наблюдаемых вами изменений.

Диагностика

Не существует лабораторных тестов для выявления шизофрении. Специалисты в области психического здоровья ставят диагноз на основании нескольких факторов после сбора полной истории болезни, наблюдения за ребенком и бесед с родителем и ребенком. Другие условия также должны быть исключены.

Руководство по обсуждению шизофрении

Получите наше печатное руководство, которое поможет вам задать правильные вопросы на следующем приеме к врачу.

Многие симптомы шизофрении у детей также обнаруживаются при других расстройствах, таких как расстройства аутистического спектра, расстройства настроения с психотическими особенностями или обсессивно-компульсивное расстройство.

Состояние здоровья также может привести к психозу. Инфекции центральной нервной системы, эндокринные нарушения, генетические синдромы, аутоиммунные нарушения и токсическое воздействие могут вызывать у детей симптомы, сходные с симптомами шизофрении.

Употребление наркотиков также может вызвать психоз. Галлюциногенные грибы, стимуляторы, ингалянты и каннабис — это лишь некоторые из препаратов, которые могут вызывать психотические симптомы. Злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту, также может привести к острому психозу.Симптомы обычно проходят в течение нескольких дней или недель после прекращения приема лекарственного препарата.

Все эти другие состояния должны быть исключены, прежде чем можно будет поставить диагноз шизофрении.

Процедуры

Антипсихотические препараты являются основным средством лечения шизофрении как у детей, так и у взрослых. Лица, страдающие шизофренией, подвергаются значительному риску рецидива в случае прекращения приема антипсихотических препаратов. Родителям важно поддерживать контакт с врачами, чтобы отслеживать симптомы, побочные эффекты и соблюдение режима лечения.Взаимодействие с другими людьми

Разговорная терапия также может быть полезна детям с шизофренией. Детям и их родителям могут быть полезны психологические занятия и занятия по решению проблем. Для братьев и сестер может быть важно принять участие в терапии, чтобы они могли понять поведение своего брата или сестры.

Может оказаться полезным обучение социальным навыкам, предотвращение рецидивов и обучение основным жизненным навыкам. Некоторым детям с шизофренией могут потребоваться специализированные образовательные программы или программы профессионального обучения.

Если ребенок представляет опасность для себя или других, может потребоваться психиатрическая госпитализация. Стационарное лечение может помочь контролировать симптомы.

Прогноз

Шизофрения в детстве связана с низким интеллектуальным функционированием и более высокой частотой негативных симптомов на протяжении всей жизни. Согласно исследованию 2011 года, опубликованному в педиатрических клиниках Северной Америки, детской шизофрении связаны с большим социальным дефицитом во взрослом возрасте по сравнению с людьми с другими психическими заболеваниями.Взаимодействие с другими людьми

Это также связано с более низким уровнем занятости и меньшей вероятностью самостоятельной жизни по сравнению с другими психическими расстройствами.

Подростки подвергаются более высокому риску суицидального поведения во время первого эпизода психоза. По крайней мере, 5 процентов людей, у которых проявлялись симптомы шизофрении до 18 лет, умирают в результате самоубийства или случайной смерти, напрямую связанной с поведением, вызванным их психотическим мышлением.

Лица, страдающие шизофренией, также подвергаются более высокому риску физических состояний здоровья, таких как болезни сердца, ожирение, гепатит, диабет и ВИЧ.Лекарства от шизофрении нет, но с симптомами можно справиться с помощью лечения. Раннее вмешательство является ключом к улучшению исхода для детей с шизофренией.

Копирование и поддержка

Узнав, что ваш ребенок болен шизофренией — или подозревал, что он или она может быть, — может быть страшно и подавляюще. Однако важно узнать как можно больше о шизофрении у детей, чтобы вы могли наилучшим образом поддерживать и защищать своего ребенка.

Спросите у врача вашего ребенка ресурсы по шизофрении.Посещение групп поддержки для людей, у кого-то из членов семьи диагностирована шизофрения, может послужить источником огромного количества информации.

Национальный альянс по психическим заболеваниям, NAMI, также может быть ценным ресурсом. NAMI — это организация психического здоровья, у которой есть местные филиалы, которые предоставляют поддержку, обучение и услуги в сообществах по всей территории Соединенных Штатов. NAMI может помочь вам найти ресурсы, инструменты и информацию, которые вам понадобятся, чтобы помочь вашему ребенку.

Также важно заботиться о себе.Посещайте группу поддержки или ищите терапию для себя. Управление уровнем стресса будет ключом к тому, чтобы помочь вам лучше всего подготовиться к поддержке своего ребенка.

Как распознать и что делать дальше

Детская шизофрения — это расстройство шизофренического спектра, которое характеризуется галлюцинациями, неорганизованной речью, бредом, кататоническим поведением и «негативными симптомами», такими как пренебрежение личной гигиеной или отсутствие эмоций. Детская шизофрения очень редка, поэтому, когда родители видят, что, по их мнению, является признаком шизофрении у своего ребенка, и, возможно, спрашивают своего педиатра о тесте на детскую шизофрению, вполне вероятно, что их опасения необоснованны.

«Шизофрения у детей встречается довольно редко, но может присутствовать», — говорит Виктор Форнари, доктор медицины, директор детской и подростковой психиатрии в больнице Zucker Hillside в Глен-Оукс, Нью-Йорк, и Детском медицинском центре Коэна в Нью-Гайд-парке, штат Нью-Йорк. .

На самом деле, детская шизофрения (COS) встречается редко. ¹ При предполагаемом уровне распространенности около 1 ребенка на 10 000, он, как правило, чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин. По его словам, при шизофрении продромальная фаза или ранние признаки беспокойства обычно начинаются в подростковом возрасте, а возраст полного начала — от позднего подросткового до раннего взросления — в основном от 18 до 25 лет, — говорит доктор.- говорит Форнари.

Детская шизофрения, называемая COS, когда ее диагностируют у детей младше 13 лет, остается спорным диагнозом среди клиницистов. Если вы замечаете необычное поведение своего ребенка, которое заставляет вас беспокоиться, что это может быть шизофрения или ваш ребенок слышит голоса, вы обязательно захотите, чтобы его обследовали, — говорит Майкл Хьюстон, член Американской академии детской и подростковой психиатрии. . «Но такое поведение не означает, что они обязательно болеют шизофренией», — говорит он.

«Высоки шансы, что у них могут быть проблемы с развитием или что-то еще. У детей с аутизмом могут быть галлюцинации и бред ». И, добавляет он, психоз также может возникать при депрессии и тревоге. Лучше всего начать с вашего педиатра, который может направить вас к детскому и подростковому психиатру.

Продолжение статьи ниже

Обеспокоены, возможно, у вашего ребенка шизофрения?

Пройдите нашу 2-минутную викторину по шизофрении, чтобы узнать, может ли он или она получить пользу от дальнейшей диагностики и лечения.

Пройти викторину по шизофрении

«Естественно, когда у маленького ребенка проявляются симптомы шизофрении, обычно возникает высокий уровень родительского стресса и замешательства», — говорит Питер Л. Клингер, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии и педиатрии университета. из Аризоны в Тусоне и психиатром Центра помощи при раннем психозе (EPICENTER) Медицинской группы Университета Баннера.

Шизофрения или аутизм?

«Очень важно прояснить вопросы о шизофрении и аутизме», — говорит он.«В то время как аутизм присутствует и может быть диагностирован в первые годы жизни, первые признаки психоза при детской шизофрении проявляются только спустя годы», — говорит он. Хотя эти расстройства очень разные, они могут иметь общие черты, способствующие возникновению путаницы.

«Например, дети с аутизмом могут быть очень озабочены своими внутренними переживаниями и могут не улавливать социальные сигналы, а также не участвовать в поисках помощи и проверять реальность обычными способами», — говорит д-р Клингер.Он добавляет, что они могут быть подавлены сенсорными стимулами и погружены в собственные фантазии, что может проявляться в виде искаженных представлений, убеждений и галлюцинаций. «Совершенно иначе, дети с признаками шизофрении могут становиться все более замкнутыми и внутренне озабоченными, проявляя меньший интерес к другим, но, опять же, этот образец начинается намного позже в их развитии и связан с ухудшением их уровня функционирования», Доктор Клингер говорит.

Если симптомы, которые беспокоят вас, у маленького ребенка, скажем, в возрасте до четырех лет, длятся более недели, важно обратиться к врачу, Dr.Хьюстон говорит. «Это может означать, что что-то происходит, но все же важно учитывать, что вероятность того, что это шизофрения, намного выше у подростка. Аутизм чаще встречается у детей младшего возраста ».

Симптомы шизофрении у детей

Симптомы детской шизофрении очень похожи на симптомы, которые присутствуют у взрослых с этим заболеванием. «Существует социальная изоляция, снижение функционирования с нарушением ролей, наличие аномальных переживаний восприятия, таких как слышание голосов или слуховых галлюцинаций», -Форнари объясняет. «Они также могут испытывать заблуждения или ложные устоявшиеся убеждения».

У некоторых детей с аутизмом могут быть проблемы с психозом, говорит доктор Хьюстон. «У этих детей могут быть галлюцинации и бред, но обычно это проблема развития», — говорит он. «Важно проводить различие между психозом, симптомом, который подразумевает отрыв от реальности, и шизофренией, которая является дегенеративным заболеванием».

Факторы риска заболевания

Семейный анамнез шизофрении действительно увеличивает шансы заболеть этим заболеванием, а родственники первой степени родства подвергаются повышенному риску быть диагностированным.- говорит Форнари. По словам доктора Хьюстона, более низкий IQ, задержки в социальном развитии и несвоевременное достижение основных этапов развития, таких как речь и моторика, также являются факторами риска. Хотя это расстройство присутствует только у 1 процента населения, оно встречается у 5 процентов родственников первой степени родства (братьев, сестер и детей) людей, страдающих шизофренией.

Как лечат шизофрению у ребенка?

«Антипсихотические препараты — лучший метод лечения, — сказал Др.- говорит Форнари. «Если бы ребенку поставили диагноз COS, были бы использованы антипсихотические препараты второго поколения», — говорит он. Но раннее выявление расстройства важно, как и психосоциальное лечение, такое как группы социальной поддержки. Для ребенка с шизофренией ключевую роль играет как академическая, так и социальная поддержка ».

Д-р Хьюстон говорит, что очень важно найти способы поддерживать мотивацию и заинтересованность человека. «Теперь люди действительно осознают ценность этих психосоциальных вмешательств», — говорит он.

Могут ли дети перерасти шизофрению?

COS вряд ли исчезнет без лечения и, как правило, является хроническим заболеванием. Но правильное сочетание лекарств и психиатрических услуг, особенно раннее выявление и вмешательство, может помочь, говорит доктор Клингер. «Цель состоит в том, чтобы человеку поставили диагноз на ранней стадии и он был вовлечен в амбулаторную программу, которая предлагает индивидуальную терапию, медицинское обслуживание и групповую терапию со сверстниками, а также с несколькими семьями, которые вместе сталкиваются с проблемами», — говорит он.

Источники статей

1. Бартлетт, Дженнифер. «Шизофрения в детстве: что мы на самом деле знаем?» Health Psychol Behav Med. Январь 2014.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4345999/

Последнее обновление: 2 октября 2020 г.

Детская шизофрения: симптомы, диагностика и лечение

Детская шизофрения — редкая форма шизофрении, психического заболевания.

Ранняя шизофрения начинается в возрасте от 13 до 18 лет. Шизофрения очень рано начинается до достижения человеком 13-летнего возраста.

За исключением возраста начала, детская шизофрения похожа на взрослую шизофрению. Однако симптомы могут по-разному влиять на детей и взрослых. В долгосрочной перспективе симптомы могут быть более серьезными у людей, у которых они развиваются рано.

В этой статье мы сосредоточимся на том, как шизофрения поражает детей.

Поделиться на Pinterest У ребенка с шизофренией могут быть психоз, бред и слуховые галлюцинации.

В прошлом некоторым аутичным детям, возможно, неправильно ставили диагноз шизофрения. По-прежнему сложно отличить шизофрению от аутизма и других состояний.

Шизофрения редко встречается у детей, и некоторые симптомы и факторы риска могут совпадать с симптомами аутизма. Кроме того, некоторые семейные и генетические исследования выявили сходство между аутизмом и детской шизофренией.

В результате в некоторых редких случаях для постановки правильного диагноза шизофрении у детей может потребоваться время.Врачи, вероятно, смогут гораздо быстрее диагностировать аутизм.

Симптомы шизофрении у детей аналогичны симптомам у взрослых, но могут иметь разные последствия.

Симптомы включают:

• психоз
• бред
• слуховые галлюцинации, при которых ребенок слышит голоса
• задержки в развитии
• языковые трудности
• трудности с выполнением школьной работы и социальных отношений
• проблемы с выражением или распознаванием эмоций, известный как «плоский аффект»

Плоский аффект может быть заметен во время социальных взаимодействий, эмоциональных фильмов и мультфильмов.Это также может повлиять на способность распознавать эмоции другого человека по его лицу.

Узнайте больше о шизофрении и ее симптомах.

Более чем у половины детей, у которых развивается детская шизофрения, необычные черты характера проявляются с первых месяцев жизни.

Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) отмечает, что со временем изменения могут происходить медленно. Детям, которые раньше легко заводили друзей или хорошо учились в школе, это может показаться сложным.

AACAP добавляет, что родители и опекуны могут заметить, что их ребенок:

• имеет необычное поведение или речь
• имеет необычные или странные мысли и идеи
• путает телевизор и мечты с реальностью
• кажется сбитым с толку в своем мышлении
• опыты серьезные изменения настроения
• показывает изменения в их личности
• считает, что кто-то преследует их или говорит о них (паранойя)
• выглядит обеспокоенным и напуганным
• испытывает трудности в отношениях со сверстниками и поддержании дружеских отношений
• становится замкнутым и все более изолированным
• пренебрегает своим личным уходом

Ребенок не всегда может осознавать, что его опыт отличается от опыта других людей.

Исследования показывают, что симптомы шизофрении могут быть более серьезными у детей, чем у взрослых.

В видео ниже профессор Рошель Каплан, эксперт по детской шизофрении, рассказывает о том, как проявляются симптомы и какой эффект они могут иметь. Видео подготовила некоммерческая организация Child Mind Institute.

Профессор Каплан описывает, как в большинстве случаев симптомы появляются постепенно. Она объясняет, как этот опыт может поначалу быть «очень пугающим» для ребенка.Для родителей или опекунов это может быть похоже на тревогу.

Ребенок может бояться, например, потому что галлюцинации или бред могут казаться угрожающими.

У ребенка также могут быть проблемы с вниманием, он может стать раздражительным или иметь проблемы со сном. Профессор Каплан отмечает, что некоторые из этих изменений могут напоминать бунтарское поведение.

Понимание того, что переживает ребенок, может помочь родителям и опекунам отреагировать конструктивно, что может помочь ребенку.

Согласно авторам одного тематического исследования, раннее начало шизофрении — это когда ребенок в возрасте 13–18 лет испытывает симптомы шизофрении.

Шизофрения очень рано начинается, когда симптомы появляются в возрасте до 13 лет.

Исследователи описывают ребенка, который испытывал необычные ощущения в возрасте 3 месяцев.

Не существует отдельных критериев для различения детской и взрослой шизофрении.

Для врачей может быть сложно диагностировать раннюю шизофрению.

Одна из причин этой трудности — редкость. Кроме того, другие условия могут вызывать подобное поведение и симптомы.

Примеры включают:

• депрессия
• биполярное расстройство
• расстройства личности
• посттравматическое стрессовое расстройство
• некоторые типы обсессивно-компульсивного расстройства

Аутичные дети могут иметь характеристики, напоминающие шизофрении, например:

• социальная изоляция
• необычные стили общения
• избегание зрительного контакта

Как и в случае взрослой шизофрении, не существует единого диагностического теста для расстройства у детей, и диагностика основана на устранении других состояний и расстройств, которые могли бы объяснить симптомы.

Врачи будут использовать те же критерии для детской шизофрении, что и для взрослой шизофрении.

Детям с шизофренией доступно лечение.

Наркотики, называемые нейролептиками, помогают управлять галлюцинациями, бредом и неорганизованным мышлением. Одним из примеров является клозапин (Clozaril), но медицинский работник может порекомендовать другие варианты.

В зависимости от препарата побочные эффекты могут включать:

• учащенное сердцебиение
• сонливость
• низкое количество лейкоцитов
• побочные эффекты движения
• прибавка в весе
• высокий уровень жира в крови и другие метаболические симптомы

Однако важно продолжать прием лекарств, если врач не изменит рецепт.Если человек перестанет их принимать, симптомы вернутся.

Антипсихотические препараты не лечат шизофрению. Человеку необходимо будет принимать лекарства на протяжении всей жизни, чтобы справиться с симптомами и предотвратить психоз.

Эксперты призывают семьи принимать активное участие в уходе за близким, больным шизофренией, и помогать им справляться с текущими проблемами.

Шизофрения — это пожизненное заболевание. Вылечить или предотвратить это невозможно, но лечение может помочь справиться с этим.

Если у ребенка диагностирована шизофрения, его семья и опекуны могут помочь, узнав как можно больше об этом заболевании, пытаясь понять, как ребенок себя чувствует, и обеспечив непрерывное лечение.

В зависимости от типа и тяжести симптомов лечение может помочь многим людям с этим заболеванием продолжить работу и получить удовольствие от полноценных отношений.

Реалии детской шизофрении

Расшифровка стенограммы отредактирована для ясности.-Ed

Лори Мартин (LEM): Насколько распространена шизофрения у детей в возрасте до 18 лет?

Abhijit Ramanujam, MD: Мировая распространенность ранней шизофрении, то есть симптомов до 18-летнего возраста, оценивается примерно в 0,5% населения, в то время как шизофрения с детским или очень ранним началом, которая начинается до возраст 13 лет, по оценкам, составляет около 0,04% в Соединенных Штатах. Гораздо меньше известно о распространенности детской шизофрении на международном уровне.

ЛЕМ: Существует ли возраст, когда ребенок слишком мал, чтобы ставить диагноз шизофрении? Что мы знаем о раннем выявлении шизофрении и как скоро ее можно диагностировать?

Abhijit Ramanujam, MD: Хотя не существует официального возраста, который считается слишком молодым для постановки диагноза шизофрения, мы должны помнить, что детская шизофрения, которая начинается в возрасте до 13 лет, встречается крайне редко.

При подозрении на шизофрению у ребенка клиническая оценка должна включать тщательный личный, медикаментозный, психосоциальный и семейный анамнез, а также физикальное обследование, неврологическое обследование, лабораторное обследование и дополнительную информацию от семьи и школы.

С точки зрения диагностики диагностические критерии DSM-5 для шизофрении в детском и подростковом возрасте такие же, как и критерии, используемые для расстройств у взрослых. К ним относятся наличие значительных положительных и отрицательных симптомов в течение 1-месячного периода (таких как бред или галлюцинации, неорганизованная речь, кататоническое поведение и отрицательные симптомы, такие как отсутствие мотивации и отсутствие социализации). Нарушение функционирования в одной или нескольких основных областях и сохраняющиеся признаки нарушения в течение не менее 6 месяцев, а также исключение других психиатрических или медицинских диагнозов.

Хотя диагностические критерии, используемые для детей, такие же, как и для взрослых, существуют некоторые ключевые различия в клинической картине:

• Обычно галлюцинации гораздо более распространены, чем бред, у молодежи с шизофренией, чем у взрослых. Наиболее распространены слуховые галлюцинации с комментариями или командами. Они часто сопровождаются зрительными и тактильными галлюцинациями.

• Хотя галлюцинации встречаются чаще, о них меньше всего сообщают.Многие молодые люди могут не раскрывать слуховые галлюцинации, так как они боятся, что голоса могут причинить им вред. С ними также могут быть связаны заблуждения, такие как «голоса говорят мне, что они убьют меня, если я расскажу о них кому-либо».

• Дети и подростки с большей вероятностью будут демонстрировать негативные симптомы, такие как социальная отчужденность или плоский аффект, который иногда можно принять за депрессию или отсутствие мотивации за простую лень, как я слышал, как некоторые родители описывают это.

• Существенно нарушается когнитивный спад, в частности вербальная память, внимание и концентрация. Задержка речевого, моторного и социального развития, а также задержка или отклонение этапов развития могут быть выражены также при детской шизофрении; хотя эти задержки не являются диагностическими, они обычно наблюдаются.

ЛЕМ: Какие причины поведения, сходного с шизофренией, чаще всего путают?

Abhijit Ramanujam, MD: Есть много других расстройств, которые можно спутать с поведением, похожим на шизофрению.

Чаще всего я наблюдаю посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут включать воспоминания, которые некоторые пациенты описывают как слуховые галлюцинации. Сверхбдительность и воспоминания вместе часто могут быть неверно истолкованы как паранойя и галлюцинации. Однако вы заметите менее дезорганизованное мышление, и обычно симптомы появляются после травмирующего события.

Другая область — расстройства аутистического спектра. Также очень часто встречается неправильный диагноз расстройства аутистического спектра как психотического расстройства. Общие черты, такие как нарушение социальной коммуникации, могут быть неверно истолкованы как негативные симптомы психоза.Стереотипное использование языка при аутизме можно спутать с неорганизованной речью.

Очень важно получить подробную историю развития и исходные мыслительные процессы, которые помогают различать эти 2 диагноза.

У некоторых пациентов может быть сопутствующий диагноз: расстройство аутистического спектра и шизофрения. В этих случаях вы увидите новое начало бреда или галлюцинации, продолжительностью более 1 месяца. Беспорядочное или бредовое мышление будет заметно отличаться от исходного.Обычно мы замечаем значительное ухудшение социального и общего функционирования с сопутствующими диагнозами. Я иногда замечал это у детей, которые прошли через несколько приемных домов. В этом случае сложно установить базовый мыслительный процесс, поскольку история прошлого недоступна. У этих детей чаще ошибочно диагностируется неорганизованный мыслительный процесс, а не проблемы с социальным общением.

Шизоаффективное расстройство трудно дифференцировать, поскольку психотический синдром продолжает развиваться по мере того, как ребенок прогрессирует в процессе развития.Опять же, тщательная продольная оценка симптомов поможет отличить 2.

Основные депрессивные расстройства с психотическими особенностями или биполярное расстройство с психозом также следует очень внимательно рассматривать. Обычно при депрессии с психотическими особенностями психоз обычно наблюдается, когда депрессивное расстройство значительно ухудшилось. При депрессивном психозе преобладает чувство вины. В случае биполярного расстройства с психотическими особенностями психоз обычно наблюдается во время тяжелых эпизодов настроения, а не в периоды просветления.

Еще одна область, о которой очень важно помнить, — это то, что у очень маленьких детей до 6 лет тревога может проявляться в виде галлюцинаций. Многие дети с симптомами тревожности сообщают: «Кто-то назвал меня по имени»; они также могут сообщать о зрительных галлюцинациях, таких как «Мама, я вижу тень каждую ночь, проходящую мимо». Большинство этих детей здоровы и непсихотичны.

Зрительные галлюцинации, связанные с тревогой, очень часто встречаются у детей дошкольного возраста. Обычно в истории вы замечаете, что есть ускоряющее событие, такое как просмотр страшного фильма или видеоигры, которое вызвало такую ​​реакцию.В то время как при ранней шизофрении вы заметите снижение когнитивных функций, внимания и концентрации, а также наличие негативных симптомов, указывающих на психоз.

Иногда психоз, вызванный употреблением психоактивных веществ, вторичный по отношению к употреблению стероидов, может проявляться очень похоже на первичное психотическое расстройство. Скрининг токсикологии мочи очень важен. Также важно помнить, что многие из новых рекреационных наркотиков могут не обнаруживаться на текущих экранах; следовательно, тщательная история поможет нам отличить 2.

В случае делирия обратите внимание на усиление и исчезновение симптомов или свидетельств приема вещества или любых других метаболических нарушений, поскольку они обычно наблюдаются в делирии, а не при психотическом заболевании.

Другие заболевания также могут имитировать психотические симптомы. К ним относятся:

• Судорожное расстройство

• Вызванное лекарством

• Энцефалит

• Аутоиммунное заболевание, такое как системная красная волчанка

• Нарушение обмена веществ, такое как болезнь Вильсона

ES

положительные соответствующие факторы в каждом из следующих 3 случаев для краткости.Все названия и идентифицирующие факторы были изменены. Это только для клинических целей.

Пример 1: Оппозиционный или что-то еще?

PR — 17-летний мальчик, которого сначала привел отец с основными жалобами на «очень оппозиционный, что-то скрытный и сердитый».

Отец сожалел о своем «плотном графике» в течение последних 3-4 лет. Его отъезд также совпал с постепенным ухудшением состояния его сына.

ПР отказался говорить, кроме как заявить: «Я их ненавижу» [мои родители].

Нейропсихологические тесты, подробные медицинские осмотры, лабораторные анализы и анализ мочи на наркотики дали отрицательные результаты; Клиническая картина прояснилась по мере получения дополнительной информации.

Мать рассказала, что ее сын демонстрирует странное поведение. Она также нерешительно рассказывала о семейных психиатрических проблемах (многие родственники с шизофренией), которые изначально были сведены к минимуму. «Это табу, и мы не говорим об этом», — сказала она.

Его братья и сестры рассказали, что боятся его. «Поскольку он не спит всю ночь и разговаривает сам с собой. Он больше не похож на нашего брата».

Школа сообщила, что он становится все более замкнутым и подозрительным по отношению к другим детям. Его оценки продолжали падать. Учителя также отреагировали на поведение, которое указывало на внутреннюю озабоченность PR.

Подход родителей изменился с «мальчику просто необходима хорошая дисциплина» на постепенное понимание и соблюдение плана лечения.

Я расскажу о плане лечения ниже. Но перед этим хочу сказать, что у PR дела идут намного лучше, чем он был 3 года назад.

Изложение случая 2: «Приемный мальчик, который был« психотиком »».

A был усыновлен в возрасте 3 лет и был доставлен на обследование приемной матерью в 9 лет. Приемная мать настаивала на том, что он был «Психотик» и боялся проглотить пищу, потому что думал, что ее отравила мать.

При обследовании у мальчика было обнаружено выраженное беспокойство, симптомы СДВГ и расстройство социального общения.

Его страх заражения был ошибочно истолкован как паранойя и бред. Несколько месяцев назад он также смотрел документальный судебно-медицинский документальный фильм о «холодных делах» вместе со своим братом, что стало решающим фактором. Дополнительная информация показала, что у него был семейный анамнез тревожного расстройства, но не было семейного анамнеза шизофрении.

Изложение дела 3: «Моя дочь слышит голоса».

С.К. — девочка 7 лет, поступившая из-за слуховых галлюцинаций.Подробный анамнез выявил травматическое прошлое (она была свидетельницей домашнего насилия). Хотя в настоящее время она живет в безопасной среде, у нее продолжаются воспоминания в виде слуховых галлюцинаций. В семейном анамнезе психотических расстройств не было.

После 6 месяцев когнитивно-поведенческой терапии и поведенческой терапии, связанной с травмами, состояние пациента значительно улучшилось.

LEM: Какие существуют общие терапевтические подходы к лечению детской шизофрении?

Abhijit Ramanujam, MD: Мы можем разделить это на 2 части.

Лечение на продромальном этапе. На этом этапе лекарства нацелены на отсрочку или прекращение прогрессирования психотического расстройства у детей, относящихся к группе повышенного риска, или детей с продромальными симптомами, такими как неорганизованное поведение, паранойя или подозрение, или любое необычное содержание мыслей, которое ниже порогового значения. полномасштабного психотического расстройства.

Несколько лекарств прошли клинические испытания. Испытания жирных кислот омега-3 показали неоднозначные результаты.Однако, хотя клинические испытания неоднозначны, учитывая положительные потенциальные эффекты, а также ограниченные побочные эффекты омега-3 жирных кислот, это хороший выбор для рассмотрения.

Антидепрессанты с селективным ингибитором обратного захвата серотонина оказались полезными в двух натуралистических исследованиях, но не были протестированы в клинических испытаниях. Назначение СИОЗС вместе с омега-3 жирными кислотами — это рекомендация 2 степени, что в основном означает, что это предложение, но клиницисты могут выбрать разумную альтернативу.

Клинические испытания не показали, что нейролептики эффективны с точки зрения задержки или предотвращения развития психоза.

Лечение шизофрении в молодости. Нейролептики — препараты первой линии для лечения подтвержденной шизофрении. Несколько рандомизированных исследований показали, что нейролептики уменьшают положительные симптомы шизофрении, такие как галлюцинации и бред. Антипсихотические препараты устраняют или уменьшают симптомы до приемлемого уровня примерно у 70% пациентов с шизофренией.

Отрицательные симптомы шизофрении, такие как снижение эмоционального самовыражения или отсутствие мотивации, лечить немного сложнее.

Обычно мы следуем возрастным рекомендациям, утвержденным FDA в США, которые основывались на возрасте участников испытаний эффективности антипсихотических препаратов у детей с шизофренией. Эти препараты включают арипипразол, луразидон, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон, клозапин и препараты первого поколения, хлорпромазин, галоперидол и перфеназин.

Текущая рекомендация — начать с нейролептика второго поколения с более низким седативным эффектом и меньшим количеством проблем с метаболическим синдромом.

В клинических испытаниях ни один антипсихотик неизменно не обнаруживался более эффективным, чем другие, за исключением клозапина, но из-за побочных эффектов он зарезервирован для использования при резистентной к лечению шизофрении.

Следовательно, клиницисты могут выбрать 1 из перечисленных выше лекарств в зависимости от возраста пациента и профиля побочных эффектов лекарства.

LEM: Можете ли вы рассказать о кардиометаболических рисках или любых других рисках лечения нейролептиками, и перевешивают ли они клиническую пользу?

Abhijit Ramanujam, MD: Профили побочных эффектов отдельных антипсихотических препаратов сильно различаются. Дети и подростки по сравнению со взрослыми подвержены высокому риску многих побочных эффектов, связанных с применением антипсихотиков

Общие побочные эффекты, связанные с антипсихотиками второго поколения, включают увеличение веса и связанные с ним метаболические эффекты, седативный эффект, антихолинергические симптомы, повышенный уровень пролактина и экстрапирамидные эффекты. симптомы, сердечные эффекты и сексуальная дисфункция.

Многие из этих препаратов повышают аппетит и изменяют метаболический контроль. Более уязвимы к этим побочным эффектам дети с уже существующими заболеваниями, такими как ожирение, диабет или повышенный уровень холестерина. Клозапин и оланзапин несут значительно более высокий риск, чем другие нейролептики, тогда как луразидон и в определенной степени арипипразол связаны с наименьшим риском.

Клиницисты должны проводить плановый краткосрочный и долгосрочный мониторинг веса, окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы натощак и липидного профиля пациентов, принимающих какие-либо антипсихотические препараты.Пациентам, у которых увеличение веса вызывает беспокойство, мы обычно назначаем луразидон. По возможности мы стараемся избегать таких лекарств, как оланзапин, которые вызывают более высокие метаболические нарушения.

Поздняя дискинезия характеризуется непроизвольными движениями рта, языка, лица, конечностей или туловища (включая чмокание губами, движения языка и челюсти, а также гримасу лица). Симптомы часто изначально легкие; однако они могут прогрессировать и уродовать или выводить из строя. Риск поздней дискинезии увеличивается с возрастом, продолжительностью приема лекарств и предшествующим развитием экстрапирамидных симптомов (EPS).

Однако поздняя дискинезия реже встречается у молодежи по сравнению со взрослым и пожилым взрослым населением — 0,4% против 6,8%. ^1,2

Риск поздней дискинезии у детей, по-видимому, является самым большим при использовании нейролептиков первого поколения с минимальным риском или нулевым риском при применении нейролептиков второго поколения. ³ Клозапин не вызывает поздней дискинезии. Пациентов, принимающих эти препараты, следует официально обследовать на предмет поздней дискинезии не реже одного раза в год.Пожилых людей следует обследовать каждые 6 месяцев.

Тошнота и седативный эффект являются распространенными побочными эффектами лечения антипсихотиками у всех пациентов, но они часто проходят со временем и не должны рассматриваться как причина для прекращения лечения. Как упоминалось ранее, хотя ни один антипсихотик не может быть лучше другого, для пациентов с выраженной бессонницей мы, как правило, используем кветиапин.

Клиницисты должны регулярно оценивать риски падений среди уязвимых групп населения, учитывая, что многие из этих препаратов вызывают седативный эффект, а также вызывают ортостатическую гипотензию.Антихолинергический эффект, такой как запор, сухость во рту, нечеткое зрение и задержка мочи, довольно распространены. В случае клозапина чаще встречается сиалорея, чем сухость во рту.

Экстрапирамидные побочные эффекты. Антипсихотики второго поколения снижают частоту акатизии, ригидности, брадикинезии, дисфагии, тремора и острых дистонических реакций, составляющих ЭПС. Среди нейролептиков второго поколения рисперидон несет самый высокий риск, особенно в дозах более 4 мг / день; повышенный риск также отмечается при приеме арипипразола, азенапина и луразидона.Кветиапин и клозапин являются предпочтительными препаратами у пациентов с высоким риском ЭПС. Пациентов, принимающих препараты второго поколения, следует спрашивать о возбуждении, медленных движениях, тряске и ригидности на исходном уровне и еженедельно во время увеличения дозы.

Обычно мы начинаем с нейролептиков второго поколения из-за более низкой частоты экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии по сравнению с антипсихотиками первого поколения.

Повышение уровня пролактина может происходить как у мужчин, так и у женщин.Соответственно, у пациенток могут наблюдаться гинекомастия, галактурия, нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция и бесплодие. Рисперидон и палиперидон сильнее связаны с повышенным уровнем пролактина. Оланзапин и арипипразол, клозапин и кветиапин практически не изменяют уровни пролактина.

Пациентов, принимающих рисперидон и палиперидон, следует спрашивать об изменениях сексуальной функции и аномальной лактации при каждом посещении в течение 12 недель и ежегодно в дальнейшем. Уровень пролактина в сыворотке крови указывается, если у пациента развиваются признаки сексуальной дисфункции или галактурии.

Неблагоприятные сексуальные эффекты, вызывающие дисфункцию на всех этапах сексуальной активности, довольно распространены. По-видимому, он наиболее высок у пациентов, которым назначен рисперидон, и наименьшее количество пациентов принимало арипипразол. Клиницистам рекомендуется спрашивать о сексуальном функционировании вначале, а затем, по крайней мере, ежегодно.

Удлинение интервала QT может произойти при приеме многих лекарств. Скорректированный интервал QT более 500 или увеличение QT на 60 или более во время лечения антипсихотиками указывает на значительный риск.Зипразидон, по-видимому, имеет несколько больший риск удлинения интервала QT. Оланзапин и рисперидон были связаны с умеренным удлинением интервала QT, но ни один из них не требует особой осторожности в этом отношении. Лурасидон и Абилифай с наименьшей вероятностью вызывают сердечную аритмию.

Рутинный мониторинг ЭКГ с применением антипсихотических препаратов обычно не требуется пациентам без факторов сердечного риска. Редко сообщалось о случаях миокардита и кардиомиопатии при приеме кветиапина, риспердала и зипразидона.

Ортостатическая гипотензия часто наблюдается при приеме клозапина, кветиапина, илоперидона и палиперидона. В меньшей степени это касается оланзапина, рисперидона и зипразидона. Это очень редко встречается при приеме арипипразола. Симптомы обычно доброкачественные и проходят самостоятельно, но в некоторых случаях могут потребовать замедления скорости титрования дозы. Судороги связаны с приемом нескольких нейролептиков второго поколения и зависят от дозы. Клозапин несет самый высокий риск среди нейролептиков второго поколения. ⁴

Некоторые из менее распространенных побочных эффектов включают злокачественный нейролептический синдром, кардиомиопатии и катаракту. Применение нейролептиков у детей всегда следует начинать с особой осторожностью с низких доз и медленно титровать.

ЛЕМ: Следует ли учитывать семейные или генетические факторы? А как насчет травм, сексуального насилия или домашнего насилия? Влияют ли эти факторы на склонность детей к раннему развитию психоза или психотических симптомов?

Abhijit Ramanujam, MD: С точки зрения предрасполагающих факторов, генетическая уязвимость, факторы окружающей среды, акушерские осложнения, травмы, социальные невзгоды и употребление психоактивных веществ могут способствовать риску приобретения первичного психотического расстройства.Исследования показали, что наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и сопутствующие психотические симптомы указывают на повышенный риск развития первичного психотического расстройства.

В частности, каннабис может вызывать психотические симптомы, хотя исследования ограничены. Однако количество доказательств постоянно увеличивается.

Исследование когорты новорожденных пациентов с шизофренией выявило связь между гипоксией во время родов и шизофренией с ранним началом, но не шизофренией во взрослом возрасте.В исследовании расстройств шизофренического спектра недоношенность была обнаружена в 17% случаев психозов с ранним началом. ⁵

Два крупных систематических исследования демонстрируют, что от 30% до 50% пациентов с детской шизофренией имели преморбидные черты аутизма или имели сопутствующие диагнозы общих нарушений развития. ⁶ Однако молодые люди с ранней шизофренией часто демонстрировали более выраженный преморбидный дефицит внимания, обучения и социализации по сравнению с их сверстниками с шизофренией, начавшейся во взрослом возрасте.

Мета-анализ показал убедительные доказательства того, что невзгоды в детстве были связаны с повышенным риском психоза у взрослых, хотя психотические симптомы также могут присутствовать при посттравматическом стрессе. ^7,8 Исследования близнецов предполагают, что начало шизофрении в детстве может иметь существенный генетический компонент. ⁹ Ряд психических расстройств чаще встречается у родственников первой степени родства детей, больных шизофренией.

Например, распространенность биполярного расстройства составляет 6% у родственников первой степени родства против 2.4% в общей численности населения. То же самое можно сказать и о расстройстве шизофренического спектра: 10% среди родственников первой степени родства по сравнению с 3,5% среди населения в целом. Распространенность тревожных расстройств составляет 15% у родственников первой степени родства по сравнению с 7,3% в общей популяции.

LEM: Еще рано говорить о лечении инъекционными антипсихотическими средствами длительного действия, или LAI?

Abhijit Ramanujam, MD: Что касается инъекционных антипсихотических средств длительного действия, они недостаточно изучены для детей младшего возраста, чтобы рекомендовать их использование.

LEM: С точки зрения ребенка, как нам построить ежедневный распорядок приема пероральных лекарств? Чего можно ожидать, когда пациент резко прекращает лечение?

Abhijit Ramanujam, MD: Я настоятельно рекомендовал мультимодальный подход вместо использования только лекарств для достижения лучшего результата. Первое психообразование является ключевым и лучше всего проводится на ранних этапах лечения и часто пересматривается, дает детям и их родителям или опекунам информацию о болезни, лекарствах и других вмешательствах.Очень полезно интегрировать членов семьи и обучать их, чтобы лучше поддерживать молодежь.

Есть несколько переменных с точки зрения нашего подхода, основанного на клинической картине пациента.

1. Вмешательство семьи. Пациентам с шизофренией, которые недавно перенесли психотический эпизод и имеют постоянный постоянный контакт с членами семьи, мы рекомендуем пациентам и членам семьи пройти семейное вмешательство в течение как минимум 6–9 месяцев. Во время семейного вмешательства члены семьи пациента получают информацию о естественном курсе лечения шизофрении.

Это также включает исправление ошибочного представления о том, что плохое воспитание является причиной шизофрении. Многие родители задаются вопросом, что они могли сделать неправильно, чтобы вызвать болезнь, и нуждаются в помощи, чтобы перейти от чувства вины и обвинения к принятию и поддержке.

Часто члены семьи могут воспринимать негативные симптомы шизофрении, такие как отсутствие мотивации и асоциальность, как лень. Кроме того, клиницист должен обучать ранним предупреждающим признакам и объяснять важность приверженности лечению.

2. Если у пациента было несколько рецидивов шизофрении и он проживает в особенно стрессовой семейной среде, была разработана более интенсивная семейная терапия, направленная на решение проблем. В этих случаях мы выявляем и исправляем излишне враждебное и критическое взаимодействие родителей и пациентов. Иногда стрессовую семейную динамику можно смягчить, найдя для пациента дополнительные реабилитационные мероприятия или поддерживаемую работу.

3. Людям, которые испытывают стойкие бредовые идеи или галлюцинации, несмотря на адекватные испытания антипсихотических препаратов, мы рекомендуем дополнительное лечение когнитивно-поведенческой терапией, а не только лекарства (степень 1B).

Цель состоит в том, чтобы уменьшить интенсивность иллюзий и галлюцинаций или субъективного дистресса. Это также помогает людям быть более активными в снижении риска рецидива. В основном это включает в себя исследование субъективной природы симптомов, осторожное оспаривание лежащих в основе предположений и выработку альтернативных интерпретаций. Многие пациенты будут решительно сопротивляться переоценке бредовых убеждений, но можно уменьшить связанный с ними дистресс. Исследования показывают, что КПТ эффективна при хронической шизофрении.

4. Детям с шизофренией, у которых есть дефицит и навыки, необходимые для повседневной деятельности, мы обычно рекомендуем тренировать социальные навыки вместе с антипсихотическими препаратами. Обучение социальным навыкам обычно проводится несколько раз в неделю. Дети с наблюдаемыми недостатками, такими как проблемы с вниманием и рабочей памятью, должны получать соответствующую возрасту профессиональную подготовку. Это может включать помощь в трудоустройстве и поддержку во время работы. Терапевтические школы также являются вариантом обучения детей, которым из-за болезни сложно понять учебную программу в типичных школьных условиях.

Обучение социальным навыкам необходимо, поскольку негативные симптомы шизофрении, такие как отсутствие мотивации и социализации, плохо поддаются лечению. Конечная цель этого тренинга — привить навыки общественной деятельности и улучшить функционирование.

5. Детям с шизофренией, которые испытывают стойкие когнитивные нарушения, такие как трудности с концентрацией внимания или запоминанием, рекомендуется когнитивная коррекция наряду с антипсихотическими препаратами. Пациента просят выполнить простые задачи по обработке информации, и как только он достигнет определенного порога, он перейдет к немного более сложной задаче. PositScience — это автономная компьютерная программа, которая обеспечивает когнитивную коррекцию в амбулаторных условиях. Исследования показывают, что такой подход дает общий положительный эффект. ¹⁰

LEM: Какой совет вы можете дать клиницистам, озабоченным лечением шизофрении?

AR: По приблизительным оценкам, от 13% до 23% людей испытывают психотические симптомы в какой-то момент своей жизни. ¹¹ Большинство клиницистов будут встречаться с пациентами с психозами и, таким образом, получат большую пользу от знания того, как распознать психотические симптомы и принять соответствующие первоначальные решения и управленческие решения.

Оперативная диагностика шизофрении и агрессивное лечение необходимы для ограничения нарушений в развитии и обучении. Повторяющиеся или продолжительные психотические эпизоды имеют негативные нейропсихологические и структурные дефекты головного мозга у пациентов. Некоторые данные также свидетельствуют о том, что продолжительные периоды нелеченного психоза могут также привести к повышению устойчивости к традиционным методам лечения.

Сказав это, я поощряю оптимизм и противодействую нигилизму, когда дело доходит до лечения шизофрении. Шизофрения не обязательно идет по пути прогрессирующего ухудшения. Большинство пациентов очень хорошо поддаются комплексному лечению, и можно ожидать полного выздоровления до 20%. Мы можем многое предложить пациентам, и очень важно знать о наших текущих вариантах лечения.

Ссылки

1. Correll CU. Применение нейролептиков у детей и подростков: минимизация побочных эффектов для достижения максимальных результатов. J Am Acad детской подростковой психиатрии. 2008; 47 (1): 9.

2. Correll CU, Penzner JB, Parikh UH. Распознавание и мониторинг побочных эффектов нейролептиков второго поколения у детей и подростков. Клиника детской подростковой психиатрии N Am. , 2006; 15 (1): 177.

3. Коррелл С. Использование нейролептиков у детей и подростков: минимизация побочных эффектов для достижения максимальных результатов. J Am Acad детской подростковой психиатрии. 2008; 47 (1): 9.

4. Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK.Сравнительный риск судорог при использовании нейролептиков первого и второго поколения у пациентов с шизофренией и расстройствами настроения. J Clin Psychiatry. Май 2016; 77 (5): e573-9.

5. Verdoux H, Geddes JR, Takei N, et al. Акушерские осложнения и возраст начала шизофрении: международный совместный метаанализ индивидуальных данных пациентов. Am J Psychiatry. 1997; 154 (9): 1220.

6. Рапопорт Дж., Чавес А., Гринштейн Д. и др. Расстройства аутистического спектра и шизофрения в детском возрасте: пересмотренный клинический и биологический вклад в взаимосвязь. J Am Acad детской подростковой психиатрии. 2009; 48 (1): 10.

7. Варезе Ф., Смитс Ф., Друккер М. и др. Детские невзгоды повышают риск психоза: метаанализ контрольных, проспективных и перекрестных когортных исследований. Schizophr Bull. 2012; 38 (4): 661. Epub 2012 29 марта

8. Кесслер Р.К., Соннега А., Бромет Э и др. Посттравматическое стрессовое расстройство в Национальном обследовании коморбидности. Arch Gen Psychiatry. , 1995; 52 (12): 1048.

9.Каллманн Ф.Дж., Рот Б. Генетические аспекты шизофрении в предподростковом возрасте. Am J Psychiatry. 1956; 112 (8): 599.

10. Harvey PD, Balzer AM, Kotwickib RJ.