Паранойяльной акцентуацией параноидальное расстройство личности: Параноидное расстройство личности это — причины, симптомы, признаки, стадии, последствия, лечение

Параноидное расстройство личности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Параноидное расстройство личности – расстройство личности, для которого характерны злопамятность, излишняя подозрительность, склонность воспринимать нейтральные действия окружающих как унижающие или угрожающие. Устойчивый бред и галлюцинации отсутствуют. Возможно развитие сверхценных идей. Параноидное расстройство личности возникает в детском возрасте, полная клиническая картина обычно формируется после 20-25 лет, симптоматика сохраняется на протяжении всей жизни. Диагноз устанавливается на основании беседы с больным и анамнеза жизни. Лечение – психотерапия, в ряде случаев в сочетании с медикаментозной терапией.

Общие сведения

Параноидное расстройство личности (параноидная психопатия, расстройство личности паранойяльного типа, расстройство личности параноидного типа) – тип организации личности, характеризующийся постоянным недовольством другими людьми, злопамятностью, подозрительностью, тенденцией интерпретировать дружелюбные или нейтральные действия окружающих, как неуважение или угрозу причинения вреда. Точные данные о распространенности отсутствуют. Установлено, что параноидное расстройство личности чаще встречается в семьях больных шизофренией, а также у лиц, которым в детстве приходилось сталкиваться с существенными коммуникативными ограничениями: у глухих, эмигрантов, представителей национальных меньшинств, людей, выросших при тоталитарном режиме и т. д. Женщины страдают реже мужчин. Лечение осуществляют специалисты в области психиатрии и психотерапии.

Параноидное расстройство личности

Причины параноидного расстройства личности

Точные причины возникновения параноидной психопатии пока не выяснены. Существует несколько теорий, объясняющих развитие данного расстройства. Сторонники эволюционной теории утверждают, что подозрительность является устойчивым паттерном поведения, способствующим выживанию и присущим всем представителям животного мира. У людей этот паттерн поведения выражается в концепции «выживает сильнейший». Чрезмерная акцентуация на данной концепции создает картину мира, жестко поделенную на «черное» и «белое», «своих» и «чужих» и в своем крайнем проявлении становится основой параноидного расстройства личности.

Последователи наследственной теории указывают на генетическую предрасположенность к развитию расстройства. Исследования близнецов свидетельствуют, что параноидная организация личности оказывается в одинаковой степени выраженной у обоих братьев или сестер, однако механизм наследования параноидальных черт пока не установлен. Психоаналитики считают, что параноидное расстройство личности возникает вследствие определенных условий жизни в раннем детстве. Специалисты отмечают, что данная патология чаще выявляется у людей, которые в детстве подвергались унижениям и физическим наказаниям, росли в условиях излишней требовательности или гиперопеки. Причиной развития параноидной психопатии, согласно концепции психоаналитиков, является подорванное доверие к родителям, которое со временем трансформируется в отсутствие доверия к миру в целом.

Симптомы параноидного расстройства личности

Первые признаки параноидной психопатии выявляются уже в детском возрасте. Характерно стереотипное мышление, излишняя подозрительность и прямолинейность, устойчивая переоценка своих способностей и возможностей. Дети с этим расстройством проявляют пренебрежение к интересам и чувствам других людей, часто конфликтуют со сверстниками, отличаются обидчивостью, злопамятностью и мстительностью. С возрастом перечисленные черты характера усиливаются. Полная клиническая картина параноидного расстройства личности, как правило, формируется в начале третьего десятилетия жизни.

Отличительными чертами параноидной психопатии у взрослых являются выраженная ригидность психики, устойчивое черно-белое мышление, постоянная, ярко выраженная склонность рассматривать нейтральные или дружелюбные действия других людей как потенциально враждебные, представляющие угрозу для психологического, физического или эмоционального состояния пациента. Больной с параноидным расстройством личности предполагает, что окружающие так или иначе хотят его эксплуатировать, пытаются воспользоваться его имуществом, поведением и результатами труда в своих интересах. Он склонен к ревности, постоянно сомневается в верности партнера и надежности друзей.

Нейтральные слова или события кажутся пациенту с параноидным расстройством личности наполненными скрытым смыслом. Например, больной может считать, что дети соседей сверху громко топают, потому что их родители специально провоцируют детей на такое поведение, чтобы испортить ему настроение и создать невыносимые условия для жизни. Еще одним характерным признаком параноидного расстройства личности является чрезмерная чувствительность к высокомерию, причинению ущерба или оскорблениям со стороны других людей.

Пациенты не способны прощать подобные действия, даже если ущерб был нанесен ненамеренно и другая сторона искренне раскаивается в своем поступке. Вымышленный или реальный ущерб (даже минимальный) нередко становится причиной затяжных конфликтов и длительной вражды. Неуважительное отношение (или поведение, которое больные с параноидным расстройством личности принимают за неуважительное отношение) провоцирует бурные вспышки гнева, немедленную контратаку или обдумывание планов мести. Из-за повышенной подозрительности пациенты не склонны делиться с окружающими своими чувствами или намерениями, поскольку опасаются, что любая информация может быть использована против них.

Больные с параноидным расстройством личности склонны к предрассудкам. Они приписывают окружающим отрицательные намерения, подозревают их во всех смертных грехах и активно ищут в поведении других людей подтверждения собственных фантазий. Благодаря предвзятому подходу к отбору информации и способности не замечать того, что не укладывается в их представление о мире, пациентам с параноидным расстройством личности удается построить внешне логичную, непротиворечивую картину происходящего, которая не имеет ничего общего с реальностью, но убеждает больных (а при поверхностном рассмотрении – и окружающих) в собственной рациональности и объективности.

При параноидном расстройстве личности наблюдается скудость и ограниченность эмоционального репертуара. Эмоции сильные, но однообразные, преобладает гнев, раздражение, возмущение, недовольство и разочарование. Эмпатия, отзывчивость, чувство юмора и способность к установлению теплых доверительных отношений слабо выражены или отсутствуют. Больные параноидным расстройством личности с презрением относятся к любому проявлению слабости, восхищаются силой и властью. Наблюдается формирование сверхценных идей, в том числе – идей ревности, сутяжничества и изобретательства. Отмечается склонность к фанатизму.

Различают два варианта параноидного расстройства личности: экспансивный и сенситивный. Пациенты с экспансивной параноидальной психопатией – напористые, активные, агрессивные с лидерскими задатками. Они легко вступают в конфликты, склонны к открытому давлению, открыто обвиняют окружающих в неблаговидном поведении, но не признают собственных недостатков. Больные с сенситивным параноидным расстройством личности – замкнутые, обидчивые, мнительные, самокритичные, честолюбивые, нередко страдающие от чувства собственной неполноценности. Они реже вступают в открытые конфликты, склонны занимать позицию жертвы. Причиной нарушения самооценки и разногласий с другими людьми становятся завышенные требования, которые пациенты предъявляют как к себе, так и к окружающим.

Диагностика параноидного расстройства личности

Диагноз параноидная психопатия устанавливается при выявлении характерных личностных особенностей, сохраняющихся на протяжении всей жизни. Диагностическими критериями данного расстройства являются устойчивое дезадаптивное поведение, переживания, связанные с якобы угрожающими действиями и намерениями других людей, стереотипное мышление и поведение, а также склонность к образованию сверхценных идей. В процессе диагностики параноидного расстройства личности психиатр обращает внимание на неэффективное применение нормальных защитных механизмов (проекции, отрицания), активное использование проективной идентификации и реактивного формирования.

Дифференциальную диагностику осуществляют с шизофренией параноидного типа и бредовым расстройством. Отличительной особенностью параноидного расстройства личности является отсутствие галлюцинаторных и бредовых расстройств при устойчивой тенденции к необоснованной интерпретации поведения других людей, как унижающего или угрожающего. Кроме того, параноидную психопатию иногда приходится различать с последствиями алкоголизма, наркомании, ЧМТ и органических поражений головного мозга.

Лечение параноидного расстройства личности

Основным методом лечения параноидной психопатии является психотерапия. Используется психоаналитическая терапия, глубинная психотерапия Юнга, поведенческая терапия и другие методики. Формирование альянса между психотерапевтом и пациентом занимает много времени и сопряжено с серьезными трудностями, обусловленными подозрительностью и недоверчивостью пациента, страдающего параноидным расстройством личности. После установления достаточно доверительных отношений психотерапевт в зависимости от выбранной методики помогает больному принять свои чувства, проецируемые на окружающих, или выработать более эффективные стереотипы поведения в сложных ситуациях.

Из-за повышенной подозрительности пациенты с параноидным расстройством личности негативно воспринимают назначение лекарственных препаратов, не выполняют назначения врача или сообщают о недостаточной эффективности медикаментозной терапии. Лекарственные средства обычно назначают короткими курсами при ухудшении психического состояния. При тревожной ажитации используют транквилизаторы, при нарушениях сна – снотворные препараты, при бредоподобных идеях – антипсихотики. Прогноз при параноидном расстройстве личности относительно неблагоприятный. С возрастом ригидность мышления усугубляется, параноидальные идеи становятся более выраженными, однако при адекватной длительной терапии возможна достаточно устойчивая компенсация.

У кого паранойя? | PSYCHOLOGIES

Как пережить трудные времена: ежедневные советы Psy

«Ненавижу родителей парня, но не хочу его потерять: как мне быть?»

Как ему понравиться: три важных правила на свидании

Познать себяЧеловек среди людей

Что означает само понятие «паранойя»? Paras в переводе с греческого означает «около», noos — «ум». То есть речь идет об умном человеке, но не совсем, а с определенными особенностями. «В специальной литературе паранойяльный тип также называется застревающим из-за наличия такого качества характера, как настойчивость на каком-то одном решении».

В первую очередь мы говорим о паранойяльном типе, то есть не ментальном расстройстве, а акцентуации личности. То есть если у человека ярко выражен именно этот компонент, он проявит склонность к формированию сверхценных идей. И реализовать их он будет стремиться всеми возможными путями. «По сути, паранойяльность — это активная настойчивая устремленность»^*.

Как обнаружить в себе или в близких приметы такой акцентуации личности и как общаться с такими людьми?

Вопросы для самопроверки

• Я всегда настороже и внимательно слежу за тем, что происходит вокруг.
• Я скрываю свои чувства и мысли, чтоб никто не мог обратить их мне во вред.
• Я подозреваю других в дурных намерениях.
• Я считаю, что если ко мне хорошо относятся, значит, это им выгодно или они собираются меня использовать для своих целей.
• Я ищу детали, которые подтвердят мою точку зрения. Общая картина не имеет значения.
• Я не прощаю обид и мечтаю наказать своих обидчиков.
• Я подмечаю любые нарушения моих прав.
• Я не вижу основания доверять людям; у меня есть опыт, когда вчерашний друг превращался во врага.
• Я знаю, что меня постоянно недооценивают.

Если вы увидели совпадения больше чем в половине пунктов, возможно, стоит поговорить об этом со специалистом.

Любимые фразы параноидной личности

• «Не время расслабляться».
• «Не вижу в этом ничего смешного».
• «Надо быть серьезнее».
• «Нельзя допускать неуважения к себе».
• «Еще неизвестно, чем все это кончится».
• «Надо все предусмотреть».
• «Их следует вывести на чистую воду».
• «Допущена очередная несправедливость».
• «Кругом завистники».

Какие чувства не свойственны параноидальному типу?

• Чувство стыда
• Чувство вины
• Чувство юмора

Если у параноика возникают чувства вины или стыда, его психика использует мощные механизмы защиты — отрицание и проекцию. Параноик полностью исключает эти чувства из осознания: он отрицает, что они у него могут быть, и приписывает их другим, указывая на их низкие мотивы и недостойное поведение.

Отсутствие чувства юмора связано с подозрительностью. Шутка вызывает у параноика беспокойство: а вдруг и над ним собираются посмеяться? Смех заставляет человека расслабиться — для параноика это неприемлемо: он постоянно сохраняет бдительность.

Если вы узнаете в приведенных выше признаках кого-то из своих знакомых, то в общении с ним вам помогут несколько простых правил**. Важно помнить, что люди с трудным характером больше всего нуждаются в сочувствии и поддержке. «Никто не страдает от их поведения больше, чем они сами», — говорит психотерапевт Кристоф Андре (Christophe Andre).

Правила поведения с параноиком

• Ясно выражайте свои цели и намерения.
• Неукоснительно соблюдайте нормы вежливости.
• Постоянно поддерживайте контакт, ссылайтесь на законы и правила.
• Позвольте параноику иногда чувствовать себя победителем — но в ситуациях, выбранных вами.
• Ищите союзников на стороне.
• Не отказывайтесь от возможности объясниться по поводу недоразумения.
• Не подвергайте критике созданное параноиком представление о самом себе.
• Не делайте того, к чему можно придраться.
• Не злословьте по поводу параноика, он об этом узнает.
• Не ведите политических дискуссий.
• Сами не становитесь параноиком.
• Если это ваш начальник, уйдите от него или станьте верным слугой.
• Если это ваш сотрудник, в случае конфликта с ним прежде всего посоветуйтесь с хорошим адвокатом.
• Если это ваш спутник или спутница жизни, обратитесь за помощью к психиатру.

^* С. Н. Савинков. Характеры. Как изучить и приручить (Питер, 2013)

^** Л. Франсуа, А. Кристоф «Он — шизофреник?!.. Как общаться с трудными людьми» (Поколение, 2007).

Дополнительная литература: Ц. Короленко, Н. Дмитриева «Личностные расстройства» (Питер, 2010).

Текст:Эльза Лествицкая

Новое на сайте

«Что лучше: развестись с глупым мужем или остаться в зоне комфорта?»

«Мне 45 лет, но у меня до сих пор не было секса»

Как вернуть секс в браке: 7 важных советов — устройте перезагрузку

«Ты не останешься одна на всю жизнь»: письмо незамужней себе — пример психотерапевта

Как понравиться на первом свидании

«Ненавижу родителей парня, но не хочу его потерять: как мне быть?»

От аскетизма до трудоголизма: как построить здоровые отношения с деньгами

15 фильмов, которые помогут вам пережить расставание

Расстройство личности | Britannica

Ключевые люди:

Карен Хорни Патрик МакГорри

Похожие темы:

нарциссизм психопатия темная триада пограничное расстройство личности темная тетрада

См. весь связанный контент →

расстройство личности , также называемое расстройством характера , психическое расстройство, характеризующееся глубоко укоренившимися и устойчивыми моделями негибкого, неадекватного или антиобщественного поведения. Расстройство личности — это усиление одной или нескольких личностных черт до такой степени, что эта черта значительно ухудшает социальное или профессиональное функционирование человека. Расстройства личности, строго говоря, не являются болезнями, поскольку они не обязательно связаны с нарушением эмоционального, интеллектуального или перцептивного функционирования. Во многих случаях человек с расстройством личности не обращается за психиатрическим лечением, если на него не оказывают давления родственники или суд.

Существует множество различных типов расстройств личности; они классифицируются в соответствии с акцентируемыми чертами личности. Лица с параноидным расстройством личности проявляют повсеместное и неоправданное недоверие и подозрительность к окружающим. Они могут быть скрытными или агрессивными и чрезмерно чувствительны к намекам на пренебрежение или критику. Люди с шизоидным расстройством личности кажутся отчужденными, замкнутыми, невосприимчивыми, лишенными чувства юмора, скучными и одинокими до ненормальной степени. Лица со взрывным расстройством личности проявляют крайнюю эмоциональную неустойчивость, характеризующуюся взрывными вспышками гнева при незначительной провокации. У лиц с истероническим расстройством личности стойко проявляется чрезмерно драматичное, возбудимое и интенсивно выраженное поведение (9).0023 т. е.

истерика). Людям с зависимым расстройством личности не хватает энергии и инициативы, и они пассивно позволяют другим брать на себя ответственность за важные аспекты своей жизни. Лица с пассивно-агрессивным расстройством личности выражают свою враждебность такими косвенными средствами, как упрямство, медлительность, неэффективность и забывчивость.

Одним из наиболее важных расстройств является антисоциальное, социопатическое или психопатическое расстройство личности. Это расстройство в основном характеризуется личным анамнезом хронического и постоянного антиобщественного поведения, при котором нарушаются права других. Плохая или несуществующая производительность труда является еще одним важным показателем. Лица с антисоциальным расстройством личности составляют значительную часть криминальных и делинквентных элементов общества. Помимо постоянной преступности, симптомы могут также включать половую распущенность или сексуальную агрессию, а также наркоманию или алкоголизм. Социопаты обычно принимают свое поведение как естественное, не чувствуют вины, когда причиняют боль другим, не видят особых причин или возможности измениться и сопротивляются терапии.

Причины расстройств личности неизвестны, хотя, несомненно, здесь присутствует наследственный элемент. Черты личности по определению практически неизменны, поэтому расстройства личности поддаются лечению лишь частично, если вообще поддаются лечению. Наиболее эффективное лечение сочетает в себе различные поведенческие и психотерапевтические терапии. Лекарства могут быть полезны для облегчения периодической тревоги, депрессии, эмоциональной нестабильности или параноидальных тенденций в некоторых случаях.

Опасный параноид? Обзор и стратегии психиатрической оценки широко распространенного синдрома

Термин «паранойя», происходящий от греческого &lduo;para (рядом) и «nous» (разум), был придуман Хайнротом в 1818 г. для обозначения психопатологии1. К концу 19 в. % пациентов в приютах в немецкоязычных странах получили диагноз паранойя.1 Начиная с 1899 г. усилия Крепелина по более точному определению паранойи привели к уменьшению числа диагнозов паранойи в пользу раннего слабоумия, а затем и шизофрении.1, 2 Это сужение определения паранойи отражено в современной нозологии и практике. В DSM-IV-TR распространенность бредового расстройства оценивается в 0,03% населения в целом и составляет от 1% до 2% госпитализаций в психиатрические учреждения. Распространенность параноидального расстройства личности составляет от 0,5% до 2,5%; на это состояние приходится от 10% до 30% госпитализаций в психиатрические больницы. 3

Термин «паранойя», происходящий от греческих слов &lduo;para (рядом) и «nous» (разум), был придуман Хайнротом в 1818 году как описание психопатологии. ¹ К концу 19 века От 50% до 80% пациентов в приютах в немецкоязычных странах получили диагноз паранойя. ¹ Начиная с 1899 г. усилия Крепелина по более точному определению паранойи привели к уменьшению числа диагнозов паранойи в пользу раннего слабоумия, а затем и шизофрении. ^1,2 Это сужение определения паранойи нашло отражение в современной нозологии и практике. В DSM-IV-TR распространенность бредового расстройства оценивается в 0,03% населения в целом и составляет от 1% до 2% госпитализаций в психиатрические учреждения. Распространенность параноидального расстройства личности составляет от 0,5% до 2,5%; на это состояние приходится от 10% до 30% госпитализаций в психиатрические больницы. ³

Связь паранойи с насилием была наиболее строго теоретизирована во французской психиатрической литературе Жаком Лаканом. ⁴ В контексте продолжающихся попыток психиатров отличить паранойю от шизофрении Лакан провел обзор литературы по паранойе, разделив более ранние теории на 2 основные группы:

• Первая утверждала, что паранойя в значительной степени психогенна и интегрирована в, или продолжением существовавшей ранее личности и истории жизни человека.
• Второй приводил доводы в пользу органической основы расстройства, ссылаясь на переживание странности во время начала, принимающее форму внезапного проявления симптомов, которые индивидуум воспринимает как чуждые и бессмысленные.

Лакан синтезировал эти взгляды, концептуализировав последнюю вспышку симптомов как внезапное появление аффективного состояния с органической основой, изначально лишенной смысла. Симптом на втором этапе обязательно оказался внутри истории жизни человека и его преморбидной личности. Из-за своей роли в возникновении психотического заболевания эти ранние симптомы отмечали место в психике, где человек был наиболее уязвим для будущей декомпенсации, включая переход к акту насилия, что имело значение для лечения и профилактики. ⁵

Оценка риска насилия: статус риска в сравнении с состоянием риска
Современная оценка риска насилия как в криминальной, так и в психиатрической популяции может делать акцент либо на прогнозировании индивидуального уровня риска в будущем, либо на управлении риском. ⁶ Последний использует динамический подход, который фокусируется на переменных, которые подвержены изменению в процессе лечения. ⁷ В этом контексте для оценки риска насилия важнее знать, является ли человек параноиком, чем параноиком, и знать, что делает его менее параноиком.

3 основных типа современной оценки риска объединяют информацию о параноидальных состояниях различными способами:

Клиническое суждение. Наиболее распространенный подход — клиническая оценка в условиях обычной практики — учитывает паранойю в диагностическом процессе, и не только при шизофрении, бредовом расстройстве или параноидном расстройстве личности. Многие другие психические расстройства связаны с параноидным бредом и даже в большей степени с параноидальным мышлением. В своем обзоре 2007 года Freeman ⁸ отметили, что в дополнение к почти 50% пациентов с шизофренией, страдающих бредом преследования, 44% пациентов с психотической униполярной депрессией, 31% с деменцией и 28% пациентов с маниакальным эпизодом также имеют мысли о бреде преследования.

Freeman ⁸ также сообщили, что в исследованиях неклинической популяции, из которой были исключены лица с психотическими расстройствами, по крайней мере от 10% до 15% людей регулярно испытывали параноидальные мысли, и они усиливались при наличии тревоги или депрессии. Связаны ли параноидальные мысли с риском причинения вреда другим, затем оценивается в каждом конкретном случае в контексте других факторов, в том числе тех, которые могут быть весьма специфическими для человека.

Актуарная оценка рисков. Второй тип оценки риска, актуарная оценка риска, не всегда включает в свой подход оценку параноидальных идей. Это может быть связано с отсутствием надежных конструкций для измерения небредовой паранойи в типах крупных исследований, на которых обычно основаны актуарные инструменты. Например, исследование оценки риска насилия Макартура показало, что страх и гнев являются двумя самыми сильными предикторами насилия, что предполагает, что предполагаемая угроза или чувство обиды со стороны другого человека являются причиной агрессивного поведения человека. ⁹

Но анализ бреда в исследовании Макартура показал, что наличие бреда само по себе не является предиктором будущего насилия в течение 10-недельного периода после выписки из больницы ¹⁰ Исследование действительно показало повышенный уровень насилия среди мужчин с бредом при учете пола. ¹¹ В своем обсуждении Аппельбаум и его коллеги ¹⁰ предполагают, что подозрительность может быть более важным предиктором насилия, чем бред.

Литература о взаимосвязи между параноидным бредом и насилием, тем не менее, указывает на то, что при определенных условиях параноидальный бред связан с повышенным риском насилия. К угрозам со стороны эротоманических сталкеров или необычайно настойчивых тяжущихся с бредовыми оправданиями следует относиться серьезно, поскольку они могут привести к насилию. ^12,13 Бред преследования у больных шизофренией коррелирует с более высоким уровнем насилия, чем у пациентов с другими типами бреда. ^14,15

Бред угрозы/преодоления контроля (TCO), который можно концептуализировать как форму паранойи, включает убеждение, что человеку угрожают или контролируют внешние силы. Было обнаружено, что эти заблуждения обычно связаны с усилением насилия. ¹¹

Структурированное клиническое заключение. Этот тип оценки риска включает психометрически подтвержденные категории, которые являются широкими и оцениваются на клинической основе с использованием объективных характеристик случая, а также субъективных характеристик, полученных в ходе клинического опроса.

Наиболее надежная из рейтинговых шкал этого типа, Историческая, Клиническая, Управление рисками-20 (HCR-20), включает возможность учета параноидальных идей по переменным «большое психическое расстройство» и «активные психотические симптомы». ¹⁶ Тем не менее, нет конкретного предмета, посвященного преследованиям или параноидальным идеям как таковым.

Несмотря на огромный прогресс в нашем понимании факторов риска, последние тенденции в исследованиях по оценке риска насилия подчеркивают необходимость объяснительной теории выбора действий в конкретный момент и эволюции динамического риска во времени. ¹⁷ Эти элементы трудно, если вообще возможно, измерить в то время, когда имеет место насилие. Стратегии приближения к объяснительной модели включают наблюдение временной конвергенции факторов риска и гипотез относительно возможного существования окончательного общего пути для известных факторов риска.

Подверженность преходящим параноидальным идеям может быть хорошим кандидатом на такой конвергентный путь для таких разнообразных переменных, как предшествующее насилие, злоупотребление психоактивными веществами, расстройство личности и подверженность стрессовым факторам окружающей среды. Каждый из них может способствовать переживанию предполагаемой угрозы и чувству страха или гнева, в то время как изучение параноидального бреда как такового как фактора риска насилия может иметь ограниченную полезность. Изучение параноидального мышления как динамического процесса, меняющегося во времени в определенных условиях, может позволить нам составить картину того, что происходит непосредственно перед актом насилия.

Стиль атрибуции
Какие имеются на сегодняшний день доказательства того, что преходящие параноидальные мысли способствуют риску насилия? В текущем исследовании преходящее параноидальное мышление было наиболее точно изучено с помощью конструкции стиля атрибуции, которая была изучена в ограниченной степени в связи с насилием.

Стиль атрибуции — это концепция когнитивной обработки, используемая для характеристики степени, в которой человек приписывает причинность положительных событий своим собственным способностям, а отрицательные события приписывает случаю или внешним факторам, и наоборот. ¹⁸ Эта общая концепция, однако, связана с одним из основных психопатологических механизмов, присутствующих в параноидных состояниях, описанным Фрейдом как проекция. В проекции невыносимое иначе внутреннее состояние переживается человеком как свойство внешней среды. В 1922 г. Фрейд заметил, что:

«[Страдающие] паранойей преследования… не могут считать что-либо в других людях безразличным, и они… воспринимают мельчайшие признаки, которые представляют им эти другие, неизвестные люди, и используют Смысл их бреда отношения в том, что они ожидают от всех незнакомцев чего-то вроде любви… Параноик не так уж неправ, считая это равнодушие ненавистью, в отличие от своих притязаний на любовь… …Они позволяют себе руководствоваться своим знанием бессознательного и переносят на бессознательные умы других то внимание, которое они отвлекли от своего собственного». ¹⁹

Современные концепции стиля атрибуции расходятся с этой психоаналитической формулировкой проекции и делят феномен на 4 класса объяснений параноидального поведения в контексте бреда преследования: ^20,21

1. Повышенное восприятие угрозы исходя из содержания бреда, особенно бреда ТСО
2. Теория психических аномалий, которые включают способность представлять мысли других, но без эмпатии
3. Атрибуционная предвзятость, которая характеризуется враждебным и угрожающим отношением к другим и внешним раздражителям
4. Ранний неблагоприятный опыт

Также описываемый как параноидальный когнитивный стиль личности, предвзятость атрибуции включает искажения в интерпретации безобидных событий.

Bentall and Taylor ²⁰ подчеркивают, что, поскольку эти конструкты изучались по отдельности, их сочетание или конвергенция в риске насилия еще предстоит выяснить, поскольку многие люди с такими чертами не совершают актов насилия. Недавние попытки изучить взаимосвязь различных аномалий мышления при шизофреническом бреде могут позволить дальнейшее изучение этих аспектов как факторов риска насилия. ²²

Во всестороннем обзоре бреда преследования Бентал и его коллеги ¹⁸ предлагают эвристическую модель персекуторных мыслительных процессов, идущих от данных к вниманию и восприятию, к выводу, убеждению и поиску дополнительных данных относительно убеждения. . Эта прогрессивная петля обратной связи приводит авторов к постулату о цикле атрибуции-саморепрезентации, который может объяснить эволюцию я-концепции и поведения параноидального человека с течением времени в отношении биологических, а также эмпирических факторов и факторов окружающей среды. Они отмечают, что различие между бредом преследования и бредом вины, обнаруживаемым при психотической депрессии, трудно провести из-за восприятия неминуемого вреда в обеих концепциях, которые можно рассматривать либо как преднамеренное злорадство, либо как заслуженное наказание. Они отмечают альтернативные определения, включающие определение бреда, который правильно классифицировать как преследование, приписывая опыт намерения преступнику.

Трудность в получении четких определений говорит о широком спектре параноидальных бредов, которые могут быть обнаружены при состояниях, отличных от шизофрении или бредового расстройства. Исследование острых, ремиттированных (неострых) параноидальных и ремиттированных непараноидных пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством показывает, что пациенты с острой паранойей чаще демонстрируют внешне-личностные атрибуции при столкновении с негативными событиями, и что пациенты с ремиттирующей болезнью чаще делают это. чем контролирует. ²³ Это предполагает наличие стабильного, хронического компонента стиля атрибуции, связанного с определенными расстройствами. Другой компонент атрибуции может зависеть от состояния и усиливаться во время психической декомпенсации, будь то первичное психотическое расстройство или аффективное расстройство, такое как депрессия.

Атрибуционный стиль был введен в действие за пределами области бреда как такового в исследовании Макнила и его коллег ²⁴ о насилии в стационарной выборке. Эти исследователи обнаружили, что «агрессивный стиль атрибуции связан с повышенным уровнем агрессивного поведения со стороны психиатрических пациентов» за 2 месяца до поступления. Импульсивность также была связана с насилием, но не способствовала насилию независимо, если принять во внимание атрибутивный стиль. Полученные данные показывают, что агрессивные атрибуции предсказывают насилие помимо демографических переменных и диагнозов, а также помимо других установленных предикторов насилия. ²⁴

Nestor ²⁵ представляет 4 ключевых параметра личности, каждое из которых предположительно предсказывает риск насилия у пациентов с определенным психическим расстройством. В дополнение к импульсивному контролю, регуляции аффекта и нарциссизму, параноидный когнитивный стиль личности был исследован при шизофрении и хронических психотических расстройствах с использованием конструкции предвзятости атрибуции. Нестор предполагает, что черты личности, связанные с определенными расстройствами, такими как злоупотребление психоактивными веществами, расстройства личности и шизофрения, могут быть полезны для трансдиагностического изучения в качестве точных предикторов склонности к насилию.

Клинические стратегии для психиатрического интервью
Стратегии для проведения клинического интервью с пациентами с параноидным расстройством личности одинаково полезны в более общих условиях параноидальных состояний. Эти стратегии резюмируются в следующих пунктах. ^26,27 Выявление скрытого бреда с непричудливым содержанием по существу требует высокого индекса подозрительности. Из-за правдоподобного характера бреда и сдержанности человека иногда требуется подробное серийное обследование. Следует обратить внимание на наличие бреда, который может показаться сверхценной идеей, особенно интенсивной в контексте тревоги или депрессии. Непричудливые бредовые идеи требуют оценки процесса рассуждения в дополнение к проработке содержания мысли.

Устойчивость убеждений, поднимающаяся до уровня бреда, может переживаться пациентом как чувство или интуиция, а не как мысль как таковая. Пациент может быть не в состоянии объяснить, почему он уверен в этом убеждении. Склонность делать поспешные выводы и экстраполировать неправдоподобные особенности истории может указывать на отсутствие гибкости внутренней логики, принципиально невосприимчивой к контрпримерам. У людей может быть некоторая поверхностная способность интегрировать данные, которые противоречат бреду, но это не следует путать с диалектической способностью подвергать сомнению основу своих предположений небрежным образом.

Некоторые общие стратегии могут помочь клиницисту принять правильное решение во время интервью и обеспечить безопасность при разговоре с пациентом с острой паранойей. Ниже приведены ключевые моменты, разработанные McWilliams ²⁶ и Gabbard ²⁷ в отношении пациентов с параноидным расстройством личности, сгруппированные в 5 основных принципов:

Создание терапевтического альянса без ожидания доверия. Параноидальные пациенты по определению недоверчивы. Чтобы способствовать конструктивной клинической встрече, интервьюер часто должен терпеть подозрительность и сдержанность пациента. Признание враждебного отношения пациента может успокоить его, поскольку интервьюер тем самым выражает согласие с психической реальностью пациента, сосредоточенной на страхе. Параноидальные пациенты могут нуждаться в чувстве контроля над интервью и над решениями о лечении, когда это возможно. Усилия интервьюера по обеспечению личной безопасности обеих сторон могут обеспечить дополнительный комфорт пациенту, который часто опасается собственных деструктивных импульсов, возникающих из-за параноидных идей.

Пусть пациент изложит свою теорию и выслушает. Будь то бред или набор сверхценных идей, параноидальное мышление является попыткой создать смысл, который служит цели для пациента. У пациента есть объяснительная теория событий, которые его окружают, объяснение, непроницаемое для обычного разума или заверения. Попытки успокоить пациента или исправить бредовые убеждения могут вызвать у него чувство унижения или привести к включению интервьюера в бредовую систему. ²⁶

Лакан ²⁸ описывал позицию слушателя как позицию «секретаря сумасшедшего», обучающегося, регистрирующего рассказ пациента и помогающего придать содержанию мысли форму, более приемлемую для пациента. Интерпретации клинициста, вероятно, воспринимаются пациентом как дестабилизирующие или агрессивные и приводят к усилению персекуторных мыслей. И наоборот, простое перечисление эмоций, близких к поверхности речи пациента (например, страха и гнева), может ослабить интенсивность преследования. В общем, позвольте пациенту говорить о параноидальных идеях в той мере, в какой это не дезорганизует, и сосредоточьтесь на своем опыте, не выражая мнения о самих идеях. ⁵

Соблюдайте оптимальное расстояние. Страдающие от присутствия другого человека или вторгающиеся в него, пациенты с паранойей, как правило, извлекают пользу из наличия большего физического пространства между собой и интервьюером, чем это обычно кажется уместным. Физические движения не должны быть внезапными или неожиданными, и любые движения, такие как попытка дотянуться до ящика стола, должны быть объяснены заранее. ²⁷

Хотя эмпатия и признание выраженных чувств пациента, как правило, полезны, клиницисты должны соблюдать осторожность, сохраняя эмоциональную дистанцию. Уровни эмпатии, подходящие для других пациентов, могут восприниматься параноиком как навязчивые или унизительные.

Отделяйте мысли и слова от действий. Параноидальные пациенты, которые испытывают побуждение действовать в соответствии с идеями преследования, часто боятся собственных импульсов и успокаиваются, когда врач напоминает им о различии между мыслями, фантазиями и речью, с одной стороны, и действием, с другой. ²⁶ Вербализация чувств и мыслей часто бывает конструктивной, и пациентов следует поощрять выражать свои мысли словами, а не действиями. Вербализация может также позволить человеку идентифицировать стрессоры и триггеры насилия, которых он затем может предпочесть избегать, а также прояснить стратегии управления подавляющей тревогой или импульсами.

Поддерживать этическую честность. Пациенты с параноидальными идеями и предвзятостью атрибуции особенно наблюдательны и чувствительны к реакциям других. Интервьюер должен стремиться быть честным и последовательным, а также прямолинейным. Двусмысленные или нерешительные заявления могут быть истолкованы как преследующие. Проблемы контрпереноса могут создавать значительные препятствия, из-за чего клиницист избегает задавать вопросы на темы, которые могут быть неудобными для пациента, но требуют оценки, например, насилие в анамнезе. ²⁶

Интервьюер может испытывать страх или гнев в присутствии пациента и должен быть внимателен к чрезмерному страху, который может сопровождать эскалацию враждебного или угрожающего отношения пациента. Тщательное соблюдение границ наряду с готовностью клинициста честно признать свои ошибки (когда они случаются) позволяют пациенту с паранойей чувствовать себя в безопасности и в присутствии клинициста, обладающего авторитетом, который не будет злоупотреблять своей властью над пациентом. . Важно поддерживать непредвзятое отношение, относиться к пациенту уважительно и серьезно относиться к его параноидальным идеям, поскольку они являются центральной чертой его субъективной реальности.

Резюме
Особенности оценки риска насилия у пациентов с параноидальным мышлением включают оценку намерения предпринять действия в ближайшем будущем. Особое значение для этой оценки имеет наличие назначенного преследователя или предполагаемой жертвы, или же если конфликт дошел до такой степени, что пациент чувствует, что нет другого решения, кроме как действовать насильственным образом.

Параноидальное мышление, скорее всего, будет стимулироваться или усугубляться триггерами, которые являются весьма своеобразными и встроены в историю жизни и опыт человека. Клиницисты, оказывающие постоянную психиатрическую помощь таким людям, имеют возможность со временем узнать об этих конкретных характеристиках. С точки зрения исследования, подробные тематические исследования насильственных преступников могут помочь прояснить конкретные механизмы, с помощью которых человек действует в соответствии с идеями или чувствами преследования, и могут привести к уточнению нашего понимания того, как предотвратить насилие в будущем.

Литература:

1. Доубиггин И. Бредовый диагноз? История паранойи как концепции болезни в современную эпоху. Его психиатрия. 2000;11(41, часть 1):37-69.
2. Postel J, Quetel C. Nouvelle histoire de la psychiatrie. Париж: Дюно; 2004:218.
3. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание, редакция текста. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2000:692.
4. Лакан Дж. О параноидальном психозе в отношениях между собой и личностью. Париж: Сеуй; 1975.
5. Сованья Ф. О специфике элементарных явлений. Психоаналитические записные книжки Лондонского круга. 2000;4:95-110.
6. Heilbrun K, Ogloff JRP, Picarello K. Законы об опасных преступниках в США и Канаде. Международная юридическая психиатрия. 1999; 22:393-415.

7. Webster CD, Hucker SJ. Риск насилия: оценка и управление. Западный Сассекс, Великобритания: John Wiley & Sons; 2007.
8. Фримен Д. Подозрительные умы: психология бреда преследования. Clin Psychol Rev. 2007; 27:425-457.
9. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Переосмысление оценки риска: исследование психического расстройства и насилия Макартура. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2001.
10. Аппельбаум П.С., Роббинс П.С., Монахан Дж. Насилие и заблуждения: данные исследования риска насилия Макартура. Am J Психиатрия. 2000;157:566-572.
11. Тисдейл Б., Сильвер Э., Монахан Дж. Гендер, заблуждения угрозы/контроля и насилие. Закон Хам Бихав. 2006;30:649-658.
12. Камфуис Дж.Х., Эммелькамп П.М. Преследование: современная проблема для судебной и клинической психиатрии. Бр Дж. Психиатрия. 2000;176:206-209.
13. Mullen PE, Lester G. Досадные тяжущиеся стороны и необычайно настойчивые истцы и просители: от ворчливой паранойи до ворчливого поведения. Научный закон о поведении. 2006; 24:333-349.
14. Cheung P, Schweitzer I, Crowley K, Tuckwell V. Насилие при шизофрении: роль галлюцинаций и бреда. Шизофр Рез. 1997; 26:181-190.
15. Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, et al. Национальное исследование агрессивного поведения у больных шизофренией. Арх генерал психиатрия. 2006;63:490-499.
16. Вебстер К.Д., Дуглас К.С., Ивз Д., Харт С.Д. HCR-20: Оценка риска насилия, Версия 2. Бернаби, Британская Колумбия: Институт психического здоровья, права и политики, Университет Саймона Фрейзера; 1997.
17. Дуглас К.С., Ским Дж.Л. Оценка риска насилия: конкретизация динамики. Закон о государственной политике Psychol. 2005; 11:347-383.
18. Bentall RP, Corcoran R, Howard R, et al. Бред преследования: обзор и теоретическая интеграция. Clin Psychol Rev. 2001; 21:1143-1192.

19. Фрейд С. Некоторые невротические механизмы при ревности, паранойе и гомосексуализме. В: Strachey J, изд. Стандартное издание Полного собрания сочинений по психологии Зигмунда Фрейда. Лондон: Хогарт Пресс; 1955:226.
20. Бенталл Р.П., Тейлор Дж.Л. Психологические процессы и паранойя: последствия для судебной поведенческой науки. Научный закон о поведении. 2006; 24:277-294.
21. Тейлор Дж.Л. Насилие и бред преследования. В: Фриман Д., Бенталл Р., Гарети П., ред. Бредовые идеи преследования: оценка, теория и лечение. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2008: 91-104.
22. Лэнгдон Р., Уорд П.Б., Колтхарт М. Аномалии мышления, связанные с бредом при шизофрении. Шизофр Булл. 2008 г., 11 июля. [Epub перед печатью].
23. Aakre JM, Seghers JP, St-Hilaire A, Docherty N. Атрибуционный стиль у пациентов с бредом: сравнение пациентов с ремиттирующим параноидом, ремиттированным непараноиком и текущих параноидальных пациентов с непсихиатрическим контролем. Шизофр Булл. 2008 г., 20 мая. [Epub перед печатью].
24. McNiel DE, Eisner JP, Binder RL. Взаимосвязь между агрессивным атрибутивным стилем и насилием со стороны психиатрических больных. J Consult Clin Psychol. 2003 г.; 71:399-403.
25. Нестор П.Г. Психическое расстройство и насилие: параметры личности и клинические особенности. Am J Психиатрия. 2002; 159: 1973-1978 гг.
26. Маквильямс Н. Психоаналитический диагноз: понимание структуры личности в клиническом процессе. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 1994.
27. Габбард Г.О. Психодинамическая психиатрия в клинической практике. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское психиатрическое издательство; 2005.
28. Миллер Дж.А., изд. Психозы 1955-1956 (Семинар Жака Лакана). Нью-Йорк: В. В. Нортон; 1997.

Ссылки, основанные на доказательствах
Атрибуционный стиль у пациентов с бредом: сравнение пациентов с ремиттированным параноидом, ремиттированным непараноиком и текущих параноидальных пациентов с непсихиатрическим контролем.