История болезни психиатрия депрессия: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Диагностический семинар, 1966››

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Диагностический семинар, 1966››

Об отце подробных сведений нет. Мать больной вынуждена была оставить его в первые дни замужества из-за постоянных скандалов и побоев. Мать — очень неуравновешенная, с неустойчивым настроением. Очень трудолюбивая, добрая. Никому никогда не отказывает ни в каких просьбах. Была нелюбимой дочерью у матери. Безропотно выполняла всю самую тяжелую работу в доме. Никогда не протестовала против своего бесправного положения. Конфликты с бабкой были только из-за воспитания дочери (нашей больной) и сопровождались бранью, а иногда и драками. В молодости, по словам родственников, отмечался период в несколько месяцев, когда она изменила свое отношение к дочери, перестала о ней заботиться, пропадала из дома днями и ночами, была распущена сексуально. Затем все обошлось. В настоящее время живет с семьей дочери. Все заботы о дочери лежат на ней. Не разрешает дочери заниматься никакими хозяйственными делами. В беседе с врачом сведения дает очень схематично и неохотно. К болезни дочери относится без всякой критики. Убеждена, что она напрасно помещена в больницу и не нуждается в лечении. Считает, что ее «избаловали врачи». В период пребывания дочери в больнице мать совершила неожиданную суицидальную попытку без всякой определенней причины. Внешне неряшлива, запущена.

Бабка — жива, портниха, по специальности, жадная, черствая, по натуре — стяжательница. Много в своей жизни работала. Активная и деятельная. В доме всегда командовала. Своих детей, а потом внуков воспитывала в строгих правилах, делила их на любимчиков и не любимых, и отношение к ним резко меняла. Мать больной выселила на кухню и не допускала к общему столу. Тетка Евгения наиболее способная из своих братьев и сестер. Работала бухгалтером, сейчас на пенсии. Примерно в 40-44 лет изменилась по характеру. Перестала справляться с работой. Перессорилась со всеми сотрудниками и была уволена. Длительное время судилась, требуя восстановления ее на работе, но ничего не добилась. Тяжба с соседями по поводу коммунальных неурядиц продолжается до сих пор. Последние годы стала собирать газеты. Они кипами лежат в ее комнате. Без конца их перечитывает. Себя обслуживает очень плохо. Неряшливо и карикатурно одета. Всегда очень много и бессвязно говорит. Фразы неправильно построены и часто непонятны по смыслу.

Дядя Н. — торговый работник. Много пьет. В пьяном виде дебоширит. Неоднократно сидел в тюрьме за растрату и воровство. Другой дядя — В. — тоже много пьет.

Родилась слабым ребенком с маленьким весом. В грудном возрасте была очень беспокойной, крикливой. В 9 месяцев перенесла тяжелую форму диспепсии с дистрофией, «умирала» — по словам матери. В возрасте около года — травма головы. В течение суток девочка сильно плакала, затем несколько минут отмечались тонические судороги и цианоз. Ходит и говорить начала во-время, но сильно картавила до 5 лет.

До школы переболела многими детскими инфекциями (скарлатина, корь, свинка, коклюш) и воспалением легких. Осложнений не наблюдалось. Росла боевой и активной, «атаманкой». Очень любила подвижные игры, часто бывала их инициатором. Увлекала других своей фантазией и энергией. Подруг всегда было много, почти никогда с ними не ссорилась и легко сходилась с новыми знакомыми. Вместе с тем не любила рассказывать посторонним о своих домашних делах, о частых ссорах между родственниками.

В школе до 3 класса отличалась недисциплинированностью. Не могла долго усидеть на месте во время урока — вертелась, разговаривала, на перемене не была спокойной ни одной минуты, буквально «ходила на голове». Успеваемость в школе была средней — всегда хуже давалась арифметика. В 8-9 лет помимо школьных занятий начала посещать балетную школу, хотя занятия шли успешно, они вскоре наскучили, перешла в акробатический кружок, но и акробатика очень быстро надоела. Точно также через некоторое время оставила занятия и по гимнастике и увлеклась самодеятельностью. В 11 лет (1949-1950 гг.) перенесла на ногах вирусный грипп, который осложнился воспалением суставов, на руках и ногах суставы распухли и сильно болели, лежала в кровати в течение месяца. После этого состояла на учете у ревматолога (1950 г.).

С 5 класса понизилась успеваемость, хуже стала усваивать учебный материал, хотя уроки выполняла старательно. Зимой (в начале года) .1952 г. больная перенесла грипп с высокой температурой, с головными болями и слабостью, после которого полностью поправилась. Осенью этого же года, когда была в 7 классе, вновь появились регулярные головные боли, головокружения, повышенная утомляемость. Еще хуже стала учиться. За уроками сидела подолгу и безуспешно. Понизилось настроение, плакала над книгами, хотела оставить учебу. Никакие дела не удавались, все валилось из рук. Стала задумчивой и более замкнутой. Казалось, что подруги относятся к ней хуже, чем раньше. Появились оклики. Замечала, что в трамвае, метро все смотрят на нее, про нее говорят. 1 февраля 1953 г. ушла из дома, оставив матери записку, что больше не вернется. Однако совершить попытку, как задумала, не решалась, после долгих раздумий пришла к своей подруге и в последующие дни была госпитализирована в больницу.

Больная находилась в детском отделении больницы им. П. П. Кащенко с февраля по май 1953 г. В больнице жаловалась на головную боль в области лба и затылка, которая усиливается к вечеру, повышенную раздражительность, плаксивость, утомляемость, плохой сон.

Психическое состояние (по данным истории болезни)-тоскливое настроение, много плачет, высказывает идеи самообвинения — она грубая, хуже всех. Собственное лицо ей кажется очень странным, речь некрасивая. Постоянно слышит оклики. Окружающие плохо к ней относятся, поэтому избегает их общества, ни с кем не разговаривает. В свое выздоровление не верит. Через месяц депрессия сменилась у больной повышенным настроением. Стала шумливая, расторможенная. До конца лечения настроение оставалось неустойчивым, сохранялись легкие идеи отношения.

Невропатолог при исследовании отмечал: гемисиндром слева, свидетельствующий о последствиях ранней тяжелой нейродистрофической инфекции. Астеноневротические реакции.

При обследовании физического состояния определялся систолический шум на верхушке сердца.

В крови повышенное РОЭ, лейкоцитоз.

Лечилась сном и выписана с улучшением. Заболевание врачи связывали с перенесенным в прошлом гриппом и диагностировали энцефало-астенический синдром после гриппозного энцефалита.

После выписки из больницы с мая до августа чувствовала себя хорошо. В этот период окончила 7 класс. В августе отдыхала в пионерском лагере. Как-то раз внезапно закружилась голова и упала, очнулась только в изоляторе. С этого момента опять появились головные боли с тошнотой и общая слабость. Опять ухудшилось настроение. Стала вялой, избегала общества девочек, никуда не выходила из дома, подолгу сидела задумавшись. От матери скрывала свою головную боль. Казалось, что никому уже не нужна. Хотела умереть. Так продолжалось всю осень. В феврале 1954 г., вставая по ночам, смотрелась в зеркало, говорила, что очень странно выглядит, у нее необычные глаза. Замечала как на нее все смотрят и дают понять, что она хуже всех. Плохо спала. В марте опять пыталась совершить суицидальную попытку. Была задержана ночью на улице и стационирована.

При осмотре в больнице. Тосклива и тревожна, испытывает страхи. Имеются слуховые и зрительные обманы устрашающего характера. Высказывает идеи самообвинения, суицидальные мысли. Без конца копирует движения одной больной. Временами совершает раскачивающиеся движения головой и туловищем. Очень утомляема, астенизирована, плачет. Высказывает множество жалоб. Испытывает головную боль пульсирующего характера, сопровождаемую тошнотой. Жалуется на головокружение, двоение в глазах. Отмечаются фотопсии в виде белых мошек и зеленых кругов. Земля кажется неровной. Предметы то увеличиваются, то уменьшаются. Собственный голос то громкий, то тихий, иногда даже не слышит себя. Строчки букв при чтении находят одна на другую, буквы двоятся.

В период стационирования у больной возникали гиперкинезы, отчетливо выраженные в верхней части туловища. Вследствие этого она была консультирована ревматологом, который отметил у больной упорные головные боли, головокружения, оптико-вестибулярные и сенсорные нарушения. Нарастание в течение 2 лет неврологической симптоматики указывает на текущий энцефалит. Появление в последнее время подкорковых гиперкинезов, болезненности суставов, систологического шума указывает на ревматическую этиологию болезни.

На стационарном лечении больная находилась с марта по июль 1954 г. Перед выпиской психотические симптомы, психосенсорные расстройства и гиперкинезы прошли. Больная выписалась в хорошем состоянии. Дома больная пробыла полгода, затем опять состояние ухудшилось. Понизилось настроение, стала много плакать, усилились непроизвольные подергивания.

В феврале 1955 г. она вновь была стационирована в детское отделение.

При поступлении: плаксива, настроение подавленное. В голове суицидальные мысли. По ночам снятся кошмарные сновидения. Перед засыпанием около кровати видит силуэты людей, они подходят, стоят рядом и что-то шепчут. Иногда разбирает слова. Очень тревожна и боязлива. В беседе все эти расстройства оценивает правильно, понимает их болезненный характер.

В начале пребывания в больнице усиливаются гиперкинезы. Больная подчас совершает причудливые движения. Психопатологическая симптоматика тоже становится более выраженной. Постоянно слышит голоса, которые запрещают есть, говорят, что не надо жить. Ей мысленно предсказывают, как себя вести.

По мере лечения психическое состояние становится более лабильным. Очень легко меняется настроение. Чаще оно бывает пониженным. Слуховые галлюцинации стойко держатся. Считает себя «глупой», замечает, что персонал к ней плохо относится, держится в стороне от других детей. При засыпании видит мужчин у постели. Иногда чувствует, как кто-то стаскивает с нее одеяло. Вяла, очень обидчива. В беседе с врачом несколько оживляется и сообщает о себе сведения. Земля кажется неровной, пол мягким, как бы покрытым «мхом». Руки неодинаковые — одна длиннее другой. Буквы при чтении двоятся. Больная жалуется на головную боль и головокружение.

Больная лечилась симптоматически люминалом, медикаментозным сном и электросном.

К концу лечения гиперкинезы у больной прошли, уменьшилась плаксивость и раздражительность. Больная очень неохотно готовилась к выписке. Старалась подольше задержаться в отделении, с этой целью произвольно усиливала гиперкинезы. Старалась подчеркнуть тяжесть своей болезни.

Физически постепенно окрепла, прошли боли в суставах, которые отмечались в первое время. Больная была выписана с диагнозом — энцефало-астенический синдром после ревматического энцефалита.

Последующие 8 лет — с 1955 по 1963 г.-у больной изредка отмечалась тахикардия, что связывали с нарушением функций щитовидной железы, в соматические больницы не стационировалась. Больная была очень активной — регулярно ходила в кино, театр, на танцы. Среди молодых людей имела множество знакомых, часто бывала в компаниях. Там веселилась, пела, плясала. Увлекалась самодеятельностью. В этот период научилась шить и охотно этим занималась. Настроение было непрерывно хорошим. Не возникало никаких сомнений или опасений за будущее. Совсем не думала о перенесенной болезни. В 1962 г. вышла замуж и была счастлива, в этом же году первая беременность, которая протекала с осложнениями. В первой половине отмечался выраженный токсикоз: рвота и отеки и с 4 месяцев угрожающий выкидыш. В связи с этим до родов больная неоднократно лежала для сохранения беременности в родильном ломе. Неблагополучие в соматическом состоянии вызывали у нее тревогу за здоровье будущего ребенка.

Роды 22/III 1963 г. протекали со слабой родовой деятельностью. Была сильная рвота. Последующие за родами 2 дня чувствовала заметное облегчение и радость. Затем на 2-й день внезапно разрыдалась в ответ на незначительное замечание врача. Показалось, что врач хочет ее обидеть. Появились опасения, что ребенок будет ненормальным. Все время суетилась, часто подбегала к дверям палаты и прислушивалась, не плачет ли ее дочь. Спала плохо. Большую часть суток сцеживала молоко, все время чувствовала боль в груди. Растерянная ходила с ребенком по палате, вместо того, чтобы его кормить. Стала думать, что за ней следят. Смутно понимала, что происходит кругом. Постепенно становилась все более взбудораженной, одновременно нарастала тревога за ребенка. Состояние было очень неустойчивым — то много плакала, то непрерывно смеялась и говорила. При выписке из родильного дома, встретившись с родными, внезапно сильно рассмеялась. Своего ребенка не узнала. Он показался больным и весь в красных пятнах. Ухаживать за дочерью не смогла. Отказалась ее кормить, так как ничего не получалось.

Чувствовала себя полностью подчиненной мужу. Выполняла все его указания прямые и мысленные. Повторяла движения, считая его гипнотизером. Не понимала, что находится дома. Была импульсивная попытка выброситься из окна. Соседей считала фашистами, которые убьют ее мать и займут квартиру. Состояние тревоги и страха часто сменялось говорливостью и хохотом. Непрерывно двигалась. Все в доме перевернула, сдвинула мебель, выбросила белье из шкафа, порвала его. Иногда казалось, что мать уже убита фашистами. Свою родную сестру ревновала к мужу. Временами возбуждение было очень сильным, и муж связывал больную. В этот момент думала, что ее пытают. Дома пробыла всего 2 дня. По дороге в Боткинскую больницу санитаров в машине принимала за фашистов. Из выписки Боткинской больницы известно, что больная пробыла в больнице с 3/IV по 14/V 1963 г.

При поступлении находилась в остром психотическом состоянии. Все время кричала и двигалась, обнажалась, рвала белье, проявляла агрессию к персоналу и больным, была неопрятна мочой и калом. Высказывала отрывочные бредовые идеи отношения, воздействия, испытывала страхи и тревогу за свою жизнь. Активно сопротивлялась кормлению. Острое психотическое состояние у больной держалось в течение 2 недель. Повышение температуры у больной наблюдалось только в связи с аминазиновыми инфильтратами. В период выздоровления у больной сохранились колебания в состоянии в течение суток. К вечеру она становилась более суетливой, плохо спала. Днем сознание было ясным, поведение упорядоченным. Выход из психоза с сохранением критики к пережитому. Выписана в хорошем состоянии.

Сама больная утверждает, что свой послеродовой приступ плохо помнит и знает о нем в основном только по рассказам мужа. Будучи стационирована, не понимала, где она находится. Периоды полной амнезии чередовались у больной с кратковременными промежутками некоторого просветления знания, сопровождаемого иллюзорным восприятием окружающего. Врача отделения принимала за Ленина потому, что он был с бородкой. Одну из сестер называла Каплан и все время пыталась ее ударить. Другую сестру считала Крупской, однако сама этого не помнит и узнала от окружающих, когда поправилась. Одну из больных называла своей сестрой и с удивлением замечала, что она то становится маленькой, то вновь увеличивается. Мужа по-прежнему считала гипнотизером и полностью ему подчинялась. Он казался самым прекрасным на земле. Он читал ее мысли и подсказывал, как себя вести. Постепенно поняла, что находится в больнице. Когда пришла домой из больницы, какое-то мгновение почувствовала себя великаном, а все окружающее было очень маленьким.

После выписки некоторое время настроение было подавленным. Чувствовала слабость, с трудом справлялась с домашними делами. По сведениям диспансера в течение месяца была тревожна и тосклива. Лечилась амбулаторно. Работать начала только осенью. Выраженных и длительных колебаний настроения не было, но отмечалась его неустойчивость. По словам родственников и самой больной, после приступа изменилась по характеру. Стала замкнутой. Любила бывать в одиночестве. Появилась ревность к мужу. Проверяла карманы, в надежде найти подозрительные записки, вещи, звонила на работу и узнавала, там ли он, особенно в ночные дежурства.

В декабре 1963 г. и январе 1964 г. ухудшился сон, появилась раздражительность, подавленное настроение, головные боли. Понизилась работоспособность. Испытывала страхи. Слышала какие-то скрипы, шорохи. Казалось, что ее преследуют, чтобы задушить. Где бы ни находилась (дома или на работе, или в транспорте) окружающие все время смотрели на нее, говорили о ней плохо.

В тишине стала слышать мужской голос, который нецензурно бранился и приказывал больной. Она во всем ему подчинялась. От этого становилось страшно. Одновременно в голове слышала несколько женских голосов, которые переговаривались между собой по поводу больной и обращались к ней, называя по имени. В это же время перед засыпанием больная стала видеть (с закрытыми глазами и открытыми) большие черные глаза на фоне неясных очертаний лица и фигуры. Глаза каждый раз укоризненно на нее смотрели. Одновременно ощущала прикосновение чужих рук на своей шее, как будто кто-то душил ее. Работать совсем не могла, много плакала. Никому ничего не рассказывала, в том числе и матери. В таком состоянии в феврале 1964 г. поступила в больницу им. П. П. Кащенко. Выписана в июне (лежала в спокойном отделении).

По данным истории болезни при поступлении сознание у больной ясное, правильно ориентирована. В беседе при воспоминании о прошлом то смеется, то вдруг начинает рыдать. Легко раздражается, плохо спит, часто слышит оклики. В отделении первые дни ничем не занята, подавлена, старается уйти от окружающих, ни с кем не разговаривает. Обстановка кажется странной, никому не доверяет.

Больная лечилась аминазином до 150 мг в сутки, ипразидом до 75 мг в сутки. В процессе лечения у нее возникали тяжелые осложнения в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности, от которой она долго не могла оправиться. Кроме того у нее дважды повторялась фолликулярная ангина. Больная неоднократно обследовалась терапевтом и невропатологом, которые считали, что она в прошлом перенесла ревматический процесс (поражение сердца и центральной нервной системы) и в настоящее время имеются остаточные органические явления.

Больная лечилась сердечными средствами и психическое состояние ее длительное время оставалось без изменений. Все время слышит оклики, казалось, что окружающие подозрительно смотрят, плохо говорят про нее. Испытывала страхи при виде страшного мужчины с черными глазами, который ее трясет за плечо. Жаловалась на слабость, головные боли и боли в сердце. Легко плачет. В связи с соматическими осложнениями много лежит в постели.

К концу мая под влиянием малых доз аминазина настроение стало более устойчивым, прошли страхи и галлюцинации. Появился интерес и стремление к работе. Сама больная о периоде заболевания рассказала следующее: в отделении обстановка казалась очень странной, окружающих не принимала за больных и поэтому им не доверяла. Выписалась совсем здоровая — не испытывала ни прежней слабости, ни раздражительности.

После выписки из больницы в течение месяца отмечалось несколько повышенное настроение. По словам больной, она была говорливой, в голове было много мыслей, воспоминаний. В этот период она хорошо и продуктивно работала. В дальнейшем отмечались резкие колебания настроения, причем чаще бывала депрессия. Периоды ухудшения состояния были разными по длительности. Иногда в течение месяца больная пользовалась больничным листом. Значительное обострение состояния наблюдалось зимой. Началось оно, как всегда, с расстройства сна, затем стало понижаться настроение. Появилась тоска, растерянность. Больная с трудом доезжала до работы. Сидя на фабрике, не могла понять, где она находится. Казалось, что окружающие плохо о ней говорили, осуждали ее. Когда ехала в транспорте, на нее подозрительно смотрели. Неоднократно замечала, что на улице ее преследует какой-то очень знакомый человек с работы. В это же время в голове появился голос, который осуждал ее действия и приказывал ей. Снаружи в тишине тоже слышала мужской голос, который ее обычно звал по фамилии, или отдавал короткие приказания. После инъекций аминазина, которые больная получала амбулаторно, состояние быстро улучшилось.

В течение года у больной бывали еще 2 — 3 раза обострения состояния и почти каждый раз возникали голоса. За год больная много раз лечилась амбулаторно аминазином, мелипрамином и стелазином.

Последний приступ болезни начался в сентябре этого года. Перед этим грипп в течение недели, без температуры. Появилась головная боль во лбу и темени. Голова стала тяжелая. Плохо спала. Испортился аппетит. Настроение понизилось, люди раздражали. Стала угрюмой; и дома, и на работе была вспыльчивой, грубила матери. С работой вначале справлялась, затем в течение месяца находилась на больничном листе. Постепенно состояние ухудшилось. Появились страхи, казалось, что кто-то скребется в дверь. Перед засыпанием с открытыми и закрытыми глазами видела крупные глаза, которые отчетливо выделялись в темноте. Внутри головы стала слышать голос, который читал стихотворения. Голос говорил в течение нескольких минут. Страх был при этом неописуемый. В течение дня слышала оклики. Несколько дней спустя со стороны стали доноситься поющие женские голоса. Одновременно появилось ощущение, что на нее плохо смотрят и считают ее нехорошей женщиной. Слышала, как окружающие говорили про нее. Примерно месяц больная находилась в таком состоянии дома. Путалась, когда выходила из дома, не могла найти нужный магазин, покупала не те продукты. Себя упрекала в том, что нехорошая. Не думала о болезни. За 3 дня до поступления совсем перестала спать. 6 октября 1965 г. была направлена в больницу им. П. П. Кащенко.

В больнице при поступлении сидит в постели, ни с кем не разговаривает. Идти в кабинет к врачу отказывается, так как на нее все смотрят и плохо о ней говорят. Ее бранят нецензурными словами, упрекают в лени. При беседе закрывает лицо руками, сразу же начинает плакать. отказывается отвечать на вопросы. Знает, что находится в какой-то больнице. Числа и месяца назвать не может, В голове то наплывы разных мыслей, то провалы, пустота. Слышит мужской голос в голове, который ее осуждает и приказывает как себя вести. Постоянно перед собой видит темные глаза. В последующие дни ориентировку в месте теряет совсем. Не может понять, где находится. Тревожится. Старается уйти из палаты, так как видеть кого-либо из окружающих ей очень неприятно, они разговаривают между собой жестами. Себя больной не считает. Очень жалеет, что приехала в «такие условия». По-прежнему слышит мужской голос и видит черные глаза. Очень плохо переносит шум в палате. От него сразу же усиливается головная боль. Голову туго завязывает полотенцем. Однажды пожаловалась на то, что перед глазами появляются разноцветные круги, а когда смотрит на пол или потолок, видит цветные квадраты небольшого размера — зеленый, красный, синий. Проводилось лечение аминазином в дозе 50 мг в день внутримышечно и меллерилом 175 мг внутрь.

Спустя неделю после поступления впервые отметила улучшение психического состояния и одновременное ослабление головной боли. Рассказала, что за неделю до поступления в больницу стало казаться, что родные хотят от нее избавиться. Появилось раздражение к матери и даже к ребенку. В приемном покое еще понимала, что находится в больнице, а, придя в отделение, подумала, что это концлагерь, где заключенные постоянно бранятся и дерутся. Думала, что кругом находятся распущенные женщины, которые отбывают наказание. Себя тоже считала женщиной нехорошего поведения. Сестры были надзирательницами, издевались

над заключенными. Опасалась, что никогда отсюда не выйдет. Лечение воспринимала не как настоящее, а как «разыгранное», чтобы отвлечь внимание. Все разговоры окружающих относила к себе. В голове было много мыслей, воспоминаний, все оценивала по-особому. Время очень тянулось. Числа не знала. День и ночь путались. Ночью испытывала страхи, думала, что ее могут убить. Иногда было ощущение, что окружающие своим поведением отдают ей приказания. Она иногда подчинялась им. Постоянно слышала мужские и женские голоса внутри головы. Они переговаривались между собой, дразнили ее нецензурными песнями и стихами, подчеркивая, что она нехорошая. Когда голоса что-либо приказывали больной, она не отвечала, им, но выполняла все распоряжения. Постоянна болела голова. Было ощущение, что иголка ходит в мозгу и все время колется.

Улучшение состояния больной наступило не сразу, а с заметными колебаниями. По вечерам у больной сохранялось чувство, что вокруг происходит какая-то инсценировка, а по утрам эти явления исчезали почти полностью. Голоса прошли значительно раньше, чем «инсценировка». У больной долго держалась неуверенность в отношении окружающих, совсем к ним не обращалась, так как чувствовала их недоброжелательность. Через 40 дней состояние резко улучшилось. Ровное состояние держалось почти неделю, а затем в течение 7-10 дней отмечалось повышенное настроение с говорливостью, но без выраженной двигательной расторможенности. Перед выпиской состояние вновь ровное.

В отделении общается с избранными больными, но никаких подробностей о своей жизни и болезни никому не рассказывает. В беседе с врачом сведения о себе дает только при расспросе, самостоятельно ничего не сообщает. Читает книги, не опасаясь головной боли. Любит ходить в кино. Себя считает здоровой, и просит поскорее выписать. О будущем не задумывается, не опасается повторения болезни.

Совершенно спокойно отнеслась к известию об уходе из семьи мужа. Сказала, что пусть он поступает, как считает нужным, а она проживет и без него. При этом попросила выписать ее поскорее, так как из-за этого держать ее в больнице нецелесообразно. Без всякой реакции больная выслушала врача о том, что ее мать совершила на днях суицидальную попытку. Ни о чем дополнительно не спросила, только заметила, что мать всегда мешала ей жить своими истериками и упреками. На просьбу врача обратить на состояние матери внимание и сообщить районному психиатру сказала, что постарается сделать это как только выпишется.

Страница не найдена

Размер:

AAA

Цвет: C C C

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

RUENBY

Гомельский государственный
медицинский университет

• Университет
  • Университет
  • История
  • Руководство
  • Устав и Символика
  • Воспитательная деятельность
  • Организация образовательного процесса
  • Международное сотрудничество
  • Система менеджмента качества
  • Советы
  • Факультеты
  • Кафедры
  • Подразделения
  • Первичная профсоюзная организация работников
  • Издания университета
  • Гордость университета
  • Первичная организация «Белорусский союз женщин»
  • Одно окно
  • ГомГМУ в международных рейтингах
  • Структура университета
  • Банк данных одаренной молодежи
• Абитуриентам
  • Приёмная комиссия
  • Университетская олимпиада по биологии
  • Целевая подготовка
  • Заключение, расторжение «целевого» договора
  • Льготы для молодых специалистов
  • Архив проходных баллов
  • Карта и маршрут проезда
  • Порядок приёма на 2023 год
  • Специальности
  • Контрольные цифры приёма в 2023 году
  • Стоимость обучения
  • Информация о ходе приёма документов
  • Приём документов и время работы приёмной комиссии
  • Порядок приёма граждан РФ, Кыргызстана, Таджикистана, Казахстана
  • Горячая линия по вопросам вступительной кампании
• Студентам
  • Первокурснику
  • Расписание занятий
  • Расписание экзаменов
  • Информация для студентов
  • Студенческий клуб
  • Спортивный клуб
  • Общежитие
  • Нормативные документы
  • Практика
  • Стоимость обучения
  • Безопасность жизнедеятельности
  • БРСМ
  • Профком студентов
  • Учебный центр практической подготовки и симуляционного обучения
  • Многофункциональная карточка студента
  • Анкетирование студентов
  • Волонтерский центр ГомГМУ
• Выпускникам
  • Интернатура и клиническая ординатура
  • Докторантура
  • Аспирантура
  • Магистратура
  • Распределение
• Врачам и специалистам
  • Профессорский консультативный центр
  • Факультет повышения квалификации и переподготовки
• Иностранным гражданам
  • Факультет иностранных студентов
  • Стоимость обучения
  • Регистрация и визы
  • Полезная информация
  • Правила приёма
  • Информация о возможностях и условиях приема в 2022 году
  • Официальные представители ГомГМУ по набору студентов
  • Страхование иностранных граждан
  • Приём на Подготовительное отделение иностранных граждан
  • Прием иностранных граждан для обучения на английском языке / Training of foreign students in English
  • Повышение квалификации и переподготовка для иностранных граждан
• Научная деятельность
  • Направления научной деятельности
  • Научно-исследовательская лаборатория
  • Научно-исследовательская часть
  • Инновационные технологии в ГомГМУ
  • Научно-педагогические школы
  • Конкурсы, гранты, стипендии
  • Научные мероприятия
  • Работа комитета по этике
  • В помощь исследователю
  • Совет молодых ученых
  • Студенчеcкое научное общество
  • Диссертационный совет
  • Патенты
  • Инструкции на метод
  • «Горизонт Европа»
  • Госпрограмма (ЧАЭС)

• Главная

Медикаментозное заболевание, депрессия в прошлом и депрессия в настоящем: прогностическая триада внутрибольничной смертности

. 2001 Январь; 158 (1): 43-8.

doi: 10.1176/appi.ajp.158.1.43.

С фон Аммон Кавано ¹ , Л. М. Фурланетто, С. Д. Крич, Л. Х. Пауэлл

принадлежность

• ¹ Отделение психиатрии и профилактической медицины, Медицинский центр Раш-Пресвитериан-Св. Луки, Чикаго, Иллинойс 60612, США.

• PMID: 11136632
• DOI: 10.1176/приложение.ajp.158.1.43

С. фон Аммон Кавано и соавт. Am J Психиатрия. 2001 9 января0003

. 2001 Январь; 158 (1): 43-8.

doi: 10.1176/appi.ajp.158.1.43.

Авторы

С фон Аммон Кавано ¹ , Л. М. Фурланетто, С. Д. Крич, Л. Х. Пауэлл

принадлежность

• ¹ Отделение психиатрии и профилактической медицины, Медицинский центр Раш-Пресвитериан-Св. Луки, Чикаго, Иллинойс 60612, США.

• PMID: 11136632
• DOI: 10.1176/приложение.ajp.158.1.43

Абстрактный

Цель: Задачи авторов состояли в том, чтобы определить: 1) является ли большое депрессивное расстройство, диагностированное в соответствии с критериями DSM-IV, модифицированными для больных соматическим заболеванием, предсказателем госпитальной летальности лучше, чем большое депрессивное расстройство, диагностированное в соответствии с инклюзивными критериями DSM-IV, и 2) имеет ли история депрессия и текущая депрессия предсказывали смертность независимо от тяжести соматического заболевания.

Метод: Из 392 последовательных стационарных пациентов 241 был опрошен в течение первых 3 дней после поступления, а 151 был исключен из исследования. Обзор диаграмм и клиническое интервью, которое включало График аффективных расстройств и шизофрении, использовались для определения демографических переменных, прошлого психиатрического анамнеза, психиатрических диагнозов и показателей болезни. Диагнозы включали большое депрессивное расстройство и малую депрессию, диагностированные в соответствии с критериями DSM-IV, которые включали все симптомы независимо от этиологии и в соответствии с критериями, модифицированными для соматических больных (в качестве квалифицирующих аффективных симптомов использовались безнадежность, депрессия или ангедония; депрессивные симптомы исключались). если это легко объясняется заболеванием, лечением или госпитализацией). Комбинированный индекс коморбидности возраста Charlson использовался для измерения тяжести заболевания.

Полученные результаты: Диагноз большого депрессивного расстройства, основанный на критериях, модифицированных для пациентов с соматическими заболеваниями, лучше предсказал смертность, чем диагноз, основанный на инклюзивных критериях. Депрессия в анамнезе и комбинированный индекс возрастных сопутствующих заболеваний Чарльсона предсказывали внутрибольничную смертность, но демографические переменные, боль, дискомфорт, продолжительность пребывания в стационаре, медицинские диагнозы и легкая депрессия — нет. В окончательной модели многофакторной логистической регрессии комбинированный индекс коморбидности возраста Чарлсона, модифицированный диагноз большого депрессивного расстройства и депрессия в анамнезе были независимыми предикторами внутрибольничной смерти.

Выводы: Тяжесть соматического заболевания, диагноз большого депрессивного расстройства, основанный на модифицированных критериях, и предшествующая история депрессии независимо предсказывали внутрибольничную смертность у стационарных пациентов.

Похожие статьи

• Депрессия, измеренная с помощью PHQ-9 по сравнению с клиническим диагнозом, как независимый предиктор долгосрочной смертности в предполагаемой когорте стационарных пациентов.

  Мартин-Суберо М., Кронке К., Диес-Кеведо С., Ранхил Т., де Антонио М., Морильяс Р.М., Лоран М.Е., Матеу С., Лупон Дж., Планас Р., Наварро Р. Мартин-Суберо М. и соавт. Психозом Мед. 2017 Апрель; 79 (3): 273-282. doi: 10.1097/PSY.0000000000000390. Психозом Мед. 2017. PMID: 27606795

• Депрессивные симптомы, соматические заболевания и функциональное состояние у депрессивных психиатрических стационаров.

  Лайнесс Дж.М., Кейн Э.Д., Конвелл И., Кинг Д.А., Кокс С. Лайнесс Дж. М. и соавт. Am J Психиатрия. 1993 г., июнь; 150 (6): 910-5. doi: 10.1176/ajp.150.6.910. Am J Психиатрия. 1993. PMID: 8494068

• Текущая коморбидность психических расстройств среди пациентов с большим депрессивным расстройством DSM-IV, находящихся в психиатрической помощи в исследовании депрессии Вантаа.

  Мелартин Т.К., Рютсаля Х.Ю., Лескеля Ю.С., Лестела-Миелонен П.С., Сокеро Т.П., Исомется Э.Т. Мелартин Т.К. и соавт. Дж. Клин Психиатрия. 2002 г., февраль; 63 (2): 126–34. Дж. Клин Психиатрия. 2002. PMID: 11874213

• Малая депрессия: обзор литературы.

  Бек Д.А., Кениг Х.Г. Бек Д.А. и соавт. Int J Psychiatry Med. 1996;26(2):177-209. дои: 10.2190/AC30-P715-Y4TD-J7D2. Int J Psychiatry Med. 1996. PMID: 8877487 Обзор.

• Депрессия в пожилом возрасте. Есть ли реальное снижение заболеваемости? Обзор.

  Эрнст С., Ангст Дж. Эрнст С. и др. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1995;245(6):272-87. дои: 10.1007/BF02191869. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1995. PMID: 8527464 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• На пути к трансверсальному определению психологической устойчивости: обзор литературы.

  Систо А., Вичинанца Ф., Кампаноцци Л.Л., Риччи Г., Тартальини Д., Тамбоне В. Систо А. и др. Медицина (Каунас). 2019 16 ноября; 55 (11): 745. doi: 10.3390/medicina55110745. Медицина (Каунас). 2019. PMID: 31744109 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Предтрансплантационная депрессия как предиктор приверженности и заболеваемости после ортотопической трансплантации сердца.

  Делибасич М., Мохамедали Б., Добрилович Н., Раман Дж. Делибасик М. и соавт. J Cardiothorac Surg. 2017 25 июля; 12(1):62. дои: 10.1186/s13019-017-0626-0. J Cardiothorac Surg. 2017. PMID: 28743270 Бесплатная статья ЧВК.

• Детская травма и факторы, связанные с депрессией у стационарных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

  Barreto FJN, Garcia FD, Prado PHT, Rocha PMB, Las Casas NS, Vallt FB, Correa H, Neves MCL. Баррето ФДН и др. Всемирная психиатрия. 2017 22 июня; 7(2):106-113. дои: 10.5498/wjp.v7.i2.106. Электронная коллекция 2017 22 июня. Всемирная психиатрия. 2017. PMID: 28713688 Бесплатная статья ЧВК.

• Связь между депрессией и исходами в больнице среди пожилых мужчин.

  Прина А.М., Хьюсман М., Йеп Б.Б., Хэнки Г.Дж., Фликер Л., Брейн С., Алмейда ОП. Прина А.М. и соавт. CMAJ. 2013 5 февраля; 185(2):117-23. doi: 10.1503/cmaj.121171. Epub 2012 10 декабря. CMAJ. 2013. PMID: 23228999 Бесплатная статья ЧВК.

• Социальное неравенство в отношении депрессии и суицидальных мыслей среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи.

  Gilman SE, Bruce ML, Ten Have T, Alexopoulos GS, Mulsant BH, Reynolds CF 3rd, Cohen A. Гилман С.Е. и др. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013 Январь; 48 (1): 59-69. doi: 10.1007/s00127-012-0575-9. Epub 2012 5 сентября. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013. PMID: 22948560 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

• Психиатрический обзор симптомов: инструмент скрининга для семейных врачей

  ДЭНИЭЛЬ Дж. КАРЛАТ, доктор медицины

  Семейный врач. 1998;58(7):1617-1624

  Психиатрический обзор симптомов является полезным инструментом скрининга для выявления пациентов с психическими расстройствами. Подход начинается с мнемоники, охватывающей основные психические расстройства: депрессию, расстройства личности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, тревожные расстройства, расстройства соматизации, расстройства пищевого поведения, когнитивные расстройства и психотические расстройства. Для каждой категории используется начальный контрольный вопрос, положительный ответ на который ведет к более подробным диагностическим вопросам. Полезные методы интервьюирования включают переход от одного субъекта к другому, а не резкую смену предметов, нормализацию (формулировка вопроса, чтобы сообщить пациенту, что такое поведение является нормальным или понятным) и предположение о симптоме (формулировка вопроса, подразумевающая, что пациент склонны к такому поведению). Психиатрический обзор симптомов является быстрым и тщательным и может быть легко включен в стандартный анамнез и физикальное обследование.

  Семейные врачи часто диагностируют и лечат психические расстройства, особенно у пациентов, включенных в планы управляемого медицинского обслуживания. Одно исследование показало, что от 25 до 30 процентов пациентов, обращающихся к врачам первичной медико-санитарной помощи, имеют психические расстройства. ¹ Хотя оценки пропущенных психиатрических диагнозов, вероятно, преувеличены и преувеличены, исследования ² показывают, что от 30 до 80 процентов этих случаев остаются незамеченными врачами первичного звена. ¹

  Чтобы не пропустить психиатрический диагноз, семейные врачи должны использовать систематический подход при обследовании пациента на наличие психиатрических симптомов, очень похожий на подход, используемый при медицинском обзоре систем. Одним из таких подходов является психиатрическая экспертиза симптомов (PROS). Адаптированный из клинической психиатрической практики, PROS представляет собой серию вопросов, предназначенных для быстрого скрининга основных психических расстройств. Было показано, что аналогичный инструмент скрининга, называемый PRIME-MD, полезен и имеет диагностическую точность 88 процентов. ³ Однако у PRIME-MD есть несколько недостатков: он занимает много времени, требует специальной подготовки и не обеспечивает механизма скрининга деменции, психозов и расстройств личности. По этим и другим причинам PRIME-MD не получил широкого распространения среди врачей первичного звена. ⁴

  В контексте сбора анамнеза и медицинского осмотра PROS обычно должен следовать истории болезни, поскольку установление первоначального контакта помогает подготовить почву для более личных психиатрических вопросов. В то время как медицинский обзор систем легко запомнить, имея в виду основные системы органов с головы до ног, PROS, конечно же, извлекает информацию о более абстрактных симптомах и может быть более трудным для запоминания. Мнемоника « D EPRED P Atients S EEM A NXIORS, S O C LAIM P SYCHIATRISTIONS ”. расстройства (большая депрессия, биполярное расстройство, дистимия).

• P расстройства личности (преимущественно пограничное расстройство личности).

• S расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

• A тревожные расстройства (паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство).

• S расстройство оматизации, расстройства пищевого поведения (эти два расстройства объединены, поскольку оба связаны с нарушением телесного восприятия).

• C когнитивные расстройства (слабоумие, делирий).

• P сихотические расстройства (шизофрения, бредовое расстройство и психоз, сопровождающий депрессию, токсикоманию или слабоумие).

Общие подходы к опросу о психиатрических симптомах

Психиатрические симптомы часто трудно обсуждать с пациентами. Такие темы, как суицид, злоупотребление психоактивными веществами и обсессивно-компульсивные ритуалы, могут вызывать чувство стыда, смущения или отчаяния. Можно использовать несколько методов интервью, чтобы подойти к деликатным темам не угрожающим образом.

Техника нормализации интервью включает в себя введение темы поведения, сначала делая заявление, чтобы сообщить пациенту, что вы считаете рассматриваемое поведение нормальным или, по крайней мере, понятной реакцией на настроение или ситуацию. Например, к теме злоупотребления алкоголем можно подойти с вопросом типа «Учитывая весь стресс, в котором вы находились, интересно, стали ли вы пить больше в последнее время?»

Предположение о симптоме ⁵ — это аналогичная техника, в которой вопрос формулируется таким образом, что вы уже предполагаете, что пациент ведет себя определенным образом. Эта техника сообщает пациенту, что вы не будете удивлены или оскорблены положительным ответом. Например, пациента, у которого есть суицидальные мысли, можно спросить: «Какие способы причинения себе вреда вы представляли?» Пациента, злоупотребляющего алкоголем и подозреваемого в полинаркомании, также можно спросить: «Какие наркотики вы обычно употребляете, когда пьете?»

Методы перехода часто используются в психиатрическом опросе, чтобы облегчить быструю серию вопросов на деликатные темы. Вместо резкого переключения с темы на тему (что уместно в медицинском обзоре систем) предыдущая тема или предыдущий ответ используются в качестве отправной точки для следующего вопроса. Таким образом, к теме суицидальных наклонностей можно подойти с утверждением: «Ранее вы упомянули, что не знаете, сколько еще вы можете выдержать. Были ли у вас мысли о том, что вы хотите избежать этого, умерев?»

Как и при медицинском обзоре систем, лучший подход для PROS — начать с общих проверочных вопросов и перейти к конкретным симптомам, если ответ пациента на проверочный вопрос положительный. В то время как отрицательный ответ на данный скрининговый вопрос снижает вероятность расстройства, чувствительность такого скрининга никогда не бывает идеальной, и ответы следует интерпретировать в контексте всей истории болезни пациента и физического осмотра.

Расстройства настроения

При депрессии простой вопрос «У вас депрессия?» эффективен. Исследование неизлечимо больных пациентов показало, что этот простой подход имеет 100-процентную чувствительность и специфичность в диагностике большой депрессии, превосходя сложные инструменты скрининга, такие как опросник депрессии Бека. ⁶ При положительном результате скрининга депрессии следующим шагом является определение наличия нейровегетативных симптомов депрессии. Эта информация полезна не только для подтверждения диагноза, но и для определения конкретных симптомов-мишеней, которые следует отслеживать после начала терапии антидепрессантами.

Восемь нейровегетативных симптомов депрессии можно легко запомнить с помощью мнемоники «SIGECAPS» (Таблица 1) . Используемая психиатрами Массачусетской больницы общего профиля (где она была разработана доктором Кэри Гросс), мнемоника относится к рецепту, который можно выписать для депрессивного, анергического пациента — SIG: E nergy CAPS ules . Каждая буква относится к одному из основных диагностических критериев большого депрессивного расстройства, как указано в 9.0176 Таблица 1 .

SIGECAPS = SIG + E nergy + CAPS ules

S leep disorder (either increased or снижение сна)*

I дефицит интереса (ангедония)

G никчемность,* безысходность,* сожаление

E nergy deficit*

C oncentration deficit*

A ppetite disorder (either decreased or increased)*

P психомоторная заторможенность или возбуждение

S самоубийство

Вместо того, чтобы спрашивать о каждом нейровегетативном симптоме отдельно, более эффективным подходом является вопрос: «Как ваша депрессия повлияла на вашу жизнь за последние пару недель? Например, как это повлияло на ваш сон? Ваш аппетит? и так далее. Для пациентов, которые неохотно признаются в подавленном настроении (или у которых плохое понимание), начиная с вопроса «Есть ли у вас проблемы со сном?» представляет собой не угрожающее введение в обсуждение депрессивных симптомов.

Суицидальные мысли

Самый эффективный подход к оценке суицидальных мыслей — сначала спросить о пассивных суицидальных мыслях. Эту чувствительную область можно представить с помощью вопроса: «Поскольку у вас была депрессия, вы когда-нибудь думали, что вам лучше умереть?» Самый частый ответ — успокаивающий: «О, конечно, эта мысль приходила мне в голову, но я бы никогда не сделал ничего, что могло бы причинить мне вред». Однако при наличии активных суицидальных мыслей следует определить, есть ли у пациента план самоубийства, и оценить, насколько он реалистичен и неизбежен. Пациент с определенным суицидальным планом должен пройти срочную психиатрическую экспертизу.

Дистимия

Дистимия — это хроническая депрессия, длящаяся не менее двух лет, не отвечающая симптоматическим критериям большой депрессии. Диагноз обычно легко ставится с помощью вопроса: «Когда вы в последний раз не чувствовали себя подавленным?» Обычно больной дистимией отвечает «много лет»; действительно, средняя продолжительность расстройства составляет 16 лет. ⁷

Биполярное расстройство

Распространенной ошибкой при психиатрическом скрининге является игнорирование вопросов, направленных конкретно на диагностику биполярного расстройства. Неспособность распознать наличие биполярного расстройства может привести к серьезным проблемам, поскольку терапия антидепрессантами может спровоцировать маниакальные эпизоды у таких пациентов. ⁸ Быстрый скрининг мании в анамнезе затруднен из-за высокой вероятности ложноположительных результатов. Многие пациенты сообщают о периодах эйфории и высокой энергии, которые представляют собой нормальные колебания настроения, а не манию.

Полезен следующий проверочный вопрос: «Бывали ли у вас периоды такого счастья или энергии, что ваши друзья говорили, что вы говорите слишком быстро или что вы слишком «гиперактивны»?» Если экран положителен, можно использовать мнемонику «DIG-FAST», чтобы вспомнить основные симптомы мании (Таблица 2) .

D istractibility

I ndiscretion (DSM-IV’s “excessive involvement in pleasurable activities . . . “)

G randiosity

F свет идей

A повышение активности

S 0197 дефицит сна (снижение потребности во сне)

T алкативность (напряженная речь)

Пограничное расстройство личности

Важным расстройством личности, которое должен распознать семейный врач, является пограничное расстройство личности. Пациенты с этим расстройством имеют высокую коморбидность с другими психическими расстройствами и высокий уровень суицидальных мыслей, и они вызывают особые трудности при лечении, включая враждебность по отношению к лицам, осуществляющим уход, и низкие показатели приверженности лечению. ⁹

Основной чертой пациентов с пограничным расстройством личности является патологический страх быть покинутым с последующей патологической реакцией на воспринимаемое отвержение. ⁹ Такие пациенты могут требовать неадекватного времени или поддержки от лечащего врача, и они могут стать враждебными и требовательными или склонными к суициду, если эти потребности не будут удовлетворены. В то время как скрининг на пограничное расстройство личности не всегда практичен во время первого визита, мнемоническое «Я ОТЧАЯНИЕ» (Таблица 3) полезен для напоминания критериев расстройства, и некоторые из этих вопросов могут быть заданы во время контрольных посещений, если позволяют время и обстоятельства.

I проблемы с зубами

«Тебе трудно узнать, кто такой ___________?» (назовите имя пациента)

D упорядоченный аффект

«Вы капризный человек?»

E ощущение пустоты

«Часто ли вы чувствуете внутреннюю пустоту?»

S суицидальное поведение

«Когда в вашей жизни что-то идет не так, например, когда вас отвергают, вы когда-нибудь причиняете себе вред, например, порезаетесь или принимаете передозировку?»

P аранойя или диссоциативные симптомы

«Когда вы находитесь в состоянии стресса, чувствуете ли вы, что теряете связь с окружающей средой или с самим собой? В такие моменты вы чувствуете, что люди объединяются против вас?»

A Террор бандонизмов

«Когда кто-то бросает или отвергает вас, как вы реагируете?» (Пациенты с пограничным расстройством личности часто реагируют суицидальными мыслями или гневом. )

I импульсивность

секса, вождения как маньяка и так далее?»

R age

«Что вы делаете, когда злитесь — держите его внутри или даете волю, чтобы все знали, что вы чувствуете?» (Пациенты с пограничным расстройством личности склонны резко выражать гнев.)

R нестабильность отношений

«Ваши отношения обычно бывают спокойными и стабильными или бурными, с множеством взлетов и падений?»

Спрашивать о каждой черте по очереди не рекомендуется, поскольку такой подход прерывает ход интервью и требует много времени. Вместо этого эти черты лучше всего раскрываются в контексте краткого обзора истории взаимоотношений пациента. Пациенты с пограничным расстройством личности часто на протяжении всей жизни имеют разорванные и бурные отношения в нескольких сферах, включая семью, школу, работу, романтические отношения и брак. В то время как длинный социальный анамнез, как правило, невозможен во время первого визита к врачу, семейный врач должен быть готов к следующим «красным флажкам»:

1. История посещения врача.

2. История судебных исков против врачей и других специалистов.

3. История попыток самоубийства.

4. История нескольких коротких браков или интимных отношений.

5. Немедленная идеализация вас как «замечательного доктора», особенно если пациент сравнивает вас с разочаровывающими опекунами прошлого.

6. Чрезмерный интерес к вашей личной жизни, что в конечном итоге приводит к приглашению пообщаться с вами. Поведение этого типа подразумевает нарушение границ, и его цель — укрепить отношения с врачом, ослабив постоянный страх пациента быть покинутым.

Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

Лучшим и самым быстрым методом скрининга на алкоголизм остается проверенный временем опросник CAGE ¹⁰ (Таблица 4) , в котором положительный ответ на два или более пунктов подразумевает 95 процент вероятности злоупотребления алкоголем или зависимости. Однако недавнее исследование ¹¹ предполагает, что способ, которым врачи создают переход к вопросам CAGE, сильно влияет на чувствительность анкеты. В этом исследовании 43 подтвержденных алкоголика были разделены на две группы. В одной группе CAGE вводили с открытым вопросом, например: «Выпиваете ли вы время от времени?» Во второй группе пациентов сначала просили количественно оценить потребление алкоголя с помощью вопроса: «Сколько вы пьете?» Чувствительность вопросов CAGE была значительно выше в первой группе (95 процентов), чем во второй группе (32 процента), демонстрируя важность непредвзятого начала вопросов CAGE.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Многих врачей учили, что тест на употребление алкоголя, состоящий из двух вопросов («Были ли у вас когда-нибудь проблемы с алкоголем?» и «Когда вы в последний раз выпивали?»), является эффективным экспресс-тестом на алкоголизм. Скрининг считается положительным, если пациент отвечает «да» на первый вопрос и «в течение последних 24 часов» на второй вопрос. ¹² Однако исследование не подтвердило результаты первоначального исследования, и чувствительность этого инструмента скрининга, вероятно, не выше 50 процентов. ¹³

Злоупотребление другими веществами распространено среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, и после положительного результата теста CAGE следует задать вопрос об употреблении наркотиков. В этом случае полезна техника предположения о симптомах. Возможность употребления наркотиков можно представить с помощью вопроса: «Помимо алкоголя, какие рекреационные наркотики вы регулярно употребляете? Кокаин? Марихуана? Скорость? Героин? Заданный по существу, этот вопрос сообщает о непредвзятом отношении и имеет тенденцию уменьшать чувство стыда пациента за признание в употреблении наркотиков.

Тревожные расстройства

Хорошим общим скринингом всех тревожных расстройств является вопрос: «Вы склонны быть тревожным или нервным человеком?» Положительный ответ должен побудить врача провести скрининг панического расстройства, агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства. Нехватка времени при сборе анамнеза и физикальном обследовании не позволяет проводить скрининг на все тревожные расстройства; Паническое расстройство с агорафобией выбрано потому, что оно распространено, а обсессивно-компульсивное расстройство потому, что пациенты редко разглашают эту информацию, если их специально не спросят.

Паническое расстройство с агорафобией

При паническом расстройстве на прямой вопрос «Бывают ли у вас тревога или панические атаки?» Полезно. Если пациент не понимает, что подразумевается под термином «приступы паники», обычно достаточно следующего объяснения: «Приступ паники — это внезапный прилив страха и нервозности, который заставляет ваше сердце колотиться и заставляет вас бояться, что вы собираетесь умри или сойдешь с ума».

После подтверждения диагноза панического расстройства следует задать вопросы о симптомах агорафобии, поскольку в большинстве случаев агорафобия сопутствует панике. ¹⁴ Вопрос: «Приходилось ли вам ограничивать свои возможности из-за беспокойства?» схватывает суть расстройства. Пациенты с паническим расстройством часто постепенно ограничивают свою деятельность, особенно ту, которая требует вождения автомобиля, не осознавая, что тревога является основной причиной наложенных ими на себя ограничений.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Хороший проверочный вопрос для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства: «Есть ли у вас симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, например, вы постоянно что-то проверяете или снова и снова моете руки?» ложноположительный ответ здоровых пациентов с адаптивно-компульсивным или перфекционистским состоянием, но не отвечающих критериям обсессивно-компульсивного расстройства. Такой вопрос, как «Ваши компульсии значительно мешают вашей способности жить своей жизнью?» помогает выявить клинически значимое заболевание.

Соматизационное расстройство

Поскольку критерии соматизационного расстройства несколько произвольны, следующая мнемоника может помочь их запомнить: «Рецепт 4 Боли: Преобразовать 2 желудка в 1 пол». Перевод этой мнемоники следующий: наличие четырех болевых симптомов («Рецепт 4 Боли»), одного конверсионного симптома («Конвертация»), двух гастроинтестинальных симптомов («2 Желудка») и одного полового симптома («1 Секс» ).

Расстройства пищевого поведения

Чтобы получить информацию о поведении, связанном с расстройством пищевого поведения, первым вопросом может быть: «Вы когда-нибудь чувствовали, что у вас избыточный вес?» Однозначный отрицательный ответ, вероятно, исключает диагноз расстройства пищевого поведения. За положительным ответом должны следовать более целенаправленные вопросы о методах, используемых для похудения, задавая вопросы по существу, чтобы помочь снять смущение пациента. Например, пациента могут спросить: «Вы сидели на диете? Использовали слабительные? Вызвали у себя рвоту?» История переедания может быть выявлена ​​с помощью следующего вопроса: «Вы продолжаете переедать, когда съедаете необычно большое количество пищи в течение двух часов и чувствуете, что не можете контролировать свое принимать пищу?»

Распространенной ошибкой является выявление расстройств пищевого поведения только у женщин. Исследования указывают на значительную распространенность этих расстройств у мужчин, которые составляют от 10 до 15 процентов всех больных анорексией и булимией. ¹⁵ Кроме того, 40 процентов мужчин с булимией являются геями или бисексуалами, а это означает, что скрининг на расстройства пищевого поведения особенно важен для этой группы населения. ¹⁶

Деменция

Раннее выявление деменции становится все более важным, поскольку доступные в настоящее время методы лечения, такие как такрин (Когнекс) и донепезил (Арисепт), наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания. К сожалению, полезность самого популярного инструмента скрининга, мини-теста психического состояния Фольштейна (MMSE), ¹⁷ затрудняет высокий уровень ложноположительных диагнозов, особенно среди малообразованных пациентов. ¹⁸ В крупномасштабном исследовании (3513 пожилых пациентов) MMSE в клинике Майо неприемлемо низкие положительные прогностические значения привели исследователей к выводу, что MMSE неэффективен, когда он используется для скрининга неотобранных пациентов в общей медицинской практике. . ¹⁹

По этим причинам более надежным методом скрининга для семейного врача является проведение формального когнитивного тестирования только у пациентов с анамнезом, указывающим на вероятность когнитивных нарушений. Вопросы должны непосредственно касаться возможности ухудшения кратковременной и долговременной памяти. Для кратковременной памяти исследования продемонстрировали клиническую пользу как припоминания трех объектов, так и ориентации во времени и месте (ориентация на человека является мерой долговременной памяти). ²⁰ Клинические исследования показали, что для долговременной памяти наиболее полезны общие информационные вопросы и вопросы, касающиеся удаленной личной информации. ²¹

Таким образом, быстрый скрининг нарушений памяти проходит следующим образом:

1. Спросите пациента о дате и месте.

2. Попросите пациента повторить три слова — «мяч, стул, фиолетовый» — и затем запомнить их для последующего воспроизведения.

3. Запросите общую информацию. Это должна быть информация, которая единообразно преподается в американском обществе. Примеры включают личности известных людей, такие как «Кем был Джордж Вашингтон? Абрахам Линкольн? Джон Ф. Кеннеди? Мартин Лютер Кинг младший.?» Пациента также можно попросить приблизительно оценить даты известных войн («Когда была Гражданская война? Вторая мировая война?») и назвать четыре крупных американских города. Отзыв личной информации может быть проверен, если возможно независимое подтверждение. Примеры включают даты рождения пациента и супруга, название средней школы и колледжа пациента, а также имена и возраст детей.

4. Попросите пациента повторить три выученных слова.

Плохая успеваемость в этих скрининговых тестах, определяемая как значительная дезориентация в отношении места и даты, более чем 50-процентная частота ошибок при ответах на вопросы общего и личного характера, а также неспособность вспомнить хотя бы два из трех слов, предполагает, что больше в — необходима глубокая когнитивная оценка, часто включающая формальное нейропсихологическое тестирование.

Психотические расстройства

Психотические симптомы, такие как расплывчатость ассоциаций, причудливые бредовые идеи и галлюцинации, как правило, легко распознать, и пациентов, у которых проявляются эти симптомы, следует немедленно направить на психиатрическое лечение. Однако у многих пациентов проявляются более тонкие симптомы, которые невозможно обнаружить без диагностического «копания». Из-за нехватки времени во время первого визита скрининг на психоз должен быть избирательным, сосредоточив внимание на тех пациентах, у которых относительно высокая вероятность наличия психотического мыслительного процесса или содержания. К пациентам с высоким риском психоза относятся (1) пациенты с диагнозом большой депрессии, злоупотребления психоактивными веществами или деменцией и (2) пациенты, которые во время интервью кажутся настороженными, подозрительными или иным образом странными.

Вопросы для скрининга психоза часто «дополняют» переходные вопросы, относящиеся к другим симптомам, ранее описанным пациентом. Например, пациента с депрессией можно спросить: «Депрессия иногда заставляет людей испытывать странные переживания, например, слышать голоса или чувствовать, что другие пытаются причинить им вред. Случалось ли это с вами?» Пациента с деменцией можно спросить: «Когда вы теряете вещи, вы иногда думаете, что их украли?» или «Вы когда-нибудь слышали или видели, как люди входят в ваш дом?» Для пациента, злоупотребляющего психоактивными веществами, подход может заключаться в том, чтобы спросить: «Вынуждали ли когда-нибудь наркотики ваш разум играть с вами злые шутки, например, видеть вещи или иметь параноидальные идеи?» Среди лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, психотические мысли могут быть результатом острой интоксикации (например, злоупотребление амфетамином или кокаином), хронического употребления (например, алкогольный галлюциноз) или абстиненции (например, белая горячка).

Наилучший подход к выявлению бредовых идей у ​​человека с подозрением на активную паранойю состоит в том, чтобы принять точку зрения пациента: «Были ли люди беспокоящими вас или пытающимися причинить вам вред?» Это сообщает сочувствие к восприятию пациента и имеет тенденцию ослаблять настороженное отношение.