Что такое соматические заболевания: Психологические факторы, влияющие на соматические заболевания — Нарушения психики

Соматические заболевания — FG LAB

Профилактика соматических болезней и генетика. Что мы об этом знаем?

Как правило, большинство из нас обращается к врачу за помощью либо с первым появлением симптомов соматической болезни, либо, что еще хуже, когда развивающийся недуг причиняет существенную болезненность, снижение качества жизни, а подчас и необратимые изменения в состоянии здоровья. И тогда вашему врачу ничего не остается, как прописать для вас индивидуальную программу вторичной профилактики заболевания, которая направлена, иногда пожизненно, на предотвращение прогресса заболевания и его осложнений.

Ситуация кардинально меняется, если нацелить себя на знание всех персональных рисков заболеть тем или иным заболеванием еще до первых проявлений болезни, заблаговременно. Несмотря на то, что практически каждому из нас известен постулат, что заболевание легче предупредить еще на досимптомном уровне, нежели его лечить, далеко не каждый реализует это в жизни.

Хорошо «вооружен» против болезней не просто тот, кто владеет информацией обо всех возможных факторах риска заболевания, но главное — может грамотно распорядиться этой информацией для поддержания отличного здоровья и долголетия.

Так появилось целое медицинское направление — персонализированная превентивная (предупредительная) медицина, которая в 21 веке призвана стать основой всей медицинской профилактики. Отличает её от общепринятого понятия «медицинская профилактика среди населения» то, что занимается она каждым конкретным человеком. И по сути это — индивидуальное управление состоянием здоровья и резервами организма.

Основу такой профилактики заложила современная медицинская генетика, открывшая такие индивидуальные особенности геномов людей (полиморфизмы генов/неблагоприятные аллельные варианты генов), которые проявляют себя только в сочетании с воздействием патогенных факторов внешней среды. Иными словами, полиморфизмы генов – это вид такой мутации в генах, когда мутантный ген, ген предрасположенности, совместим с рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях способствуют развитию того или иного заболевания.

Исследование этих полиморфизмов дает знание:

— к каким заболеваниям предрасположен человек, каковы его персональные риски заболеть;

— какова его персональная программа профилактики тех заболеваний, предрасположенность к которым была выявлена;

— каков прогноз течения заболевания в случае его развития, каков прогноз развития его осложнений;

— как грамотно и персонализировано лечить пациента, оказывая ему лекарственное пособие, с учетом его индивидуального лекарственного ответа.  

Соматические болезни

(от греческого — тело) – это практически все заболевания, за исключением психических заболеваний и состояний. Соматические заболевания: онкологические, сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные, болезни опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, органов зрения, слуха, нервной системы, мочеполовой системы и др.). По мере того, как развивалась медицинская генетика, в отношении перечисленных заболеваний была установлена многофакторность рисков их возникновения, одним из которых является генетическая предрасположенность. Вторая компонента — внешние патогенные факторы. Это окружающая нас среда обитания, то, что мы едим, наши вредные привычки, стрессы и многое другое.

 Сами же заболевания получили название мультифакторные (многофакториальные) заболевания (МФЗ). Объединяют их, при всем многообразии клиники, несколько общих характеристик:

• все они манифестируют на протяжении жизни человека тогда, когда имеется сочетанный эффект неблагоприятных внешних факторов и индивидуальных особенностей генома. Это объясняет, почему при равных условиях и образе жизни одни люди страдают заболеванием, а у других оно не проявилось. Говоря об индивидуальных особенностях генома, мы подразумеваем генетическую предрасположенность;
• генетическая предрасположенность к болезням наследуется, и это наследование не подчиняется законам Менделя, как, например, в случае моногенных наследственных заболеваний;
• генетический вклад носит полигенный характер, то есть, задействованы не один, а несколько генов, десятки генов. Причем один и тот же ген может быть задействован в разных МФЗ. Большинство МФЗ связаны между собой разными генами, это доказывает патогенетическую близость таких заболеваний, как например сердечно-сосудистые заболевания;
• заболевание может развиться, может не развиться. Всё зависит от того, насколько устранены и насколько вредоносны факторы внешней среды и каков удельный вес вклада генетического фактора предрасположенности (например, в случае сахарного диабета I типа генетический вклад достигает 60%).

 

Психологический стресс и соматические расстройства | #01/98

Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

В патопсихологии давно известен тот факт, что определенные психологические состояния могут оказывать влияние на физическое самочувствие человека. Однако в последние годы взгляды на взаимосвязь между психологическим стрессом и соматическими заболеваниями были существенно пересмотрены. Прежде всего, в настоящее время такая взаимосвязь представляется гораздо более тесной, чем раньше. Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

Сегодня роль стресса в соматической патологии представляется не только более широкой, но и более сложной. Исследователи считают, что даже если заболевание вызвано чисто физическими факторами, оно, в свою очередь, служит источником эмоционального стресса. Так, у трети пациентов, обращающихся к врачу общей практики, отмечаются симптомы депрессии, и примерно 20% госпитализированных больных можно поставить диагноз депрессивного невроза. Вне всякого сомнения, что эмоциональные факторы могут, в свою очередь, оказывать влияние на течение болезни, ее тяжесть и исход. Таким образом, большинство специалистов пришли к выводу, согласно которому соматическая патология не подлежит изучению в отрыве от психологических факторов.

Холистический взгляд на взаимоотношения физического и психического привел к развитию новой отрасли знания — поведенческой медицины (называемой также психологией здоровья). Возникновению поведенческой медицины послужили три важнейших исторических фактора. Первый из них — вышеупомянутый отход от холистического мышления: признание того, что наш образ жизни и состояние души влияют на физическое бытие. Второй — признание того факта, что психология с накопленным ею багажом знаний, касающихся эмоциональной и интеллектуальной жизни человека, способна внести значительный вклад в дело изучения и лечения соматических заболеваний. И наконец, третий — это открытие того, что некоторые лечебные методы, впервые разработанные в рамках поведенческой психотерапии, такие как метод биологической обратной связи и аутотренинг, призваны сыграть существенную роль в терапии соматических расстройств, в генезе которых участвовал фактор стресса.

• Общие вопросы патогенеза психосоматических расстройств

Модель, описывающая патогенез психосоматических расстройств, была предложена G. Schwartz в 1977 году.

Суть модели G. Schwartz — отрицательная обратная связь (ООС). Обратная связь — процесс, при котором информация, возвращаясь в систему, обеспечивает ее регуляцию. ООС представляет собой разновидность обратной связи, при которой включение одного компонента системы приводит к выключению другого ее компонента для обеспечения регуляции. ООС — ключевое звено в регуляции процессов, происходящих в организме. Например, в ответ на стрессовые факторы окружающей среды импульсация из центральной нервной системы (ЦНС) может вызвать подъем артериального давления.

Если оно поднимается слишком высоко, активируются барорецепторы, посылающие сигнал назад в ЦНС, которая в свою очередь снижает АД.

Согласно модели G. Schwartz заболевание развивается в случае срыва внутренних регуляторных процессов. Свою модель он соответственно назвал моделью дисрегуляции. Она может возникнуть на каждой из следующих стадий.

Стадия 1. Требования окружающей среды. Требования, предъявляемые окружающей средой к личности, могут быть столь велики, что она оказывается вынужденнной игнорировать сигналы ООС, исходящие из органов. Так, например, выполнение большого объема работы в сжатые сроки, когда человек должен преодолевать утомление и сонливость, приводит порой к развитию неврастении.

Стадия 2. Анализ информации в ЦНС. Даже если требования окружающей среды не чрезмерны, ЦНС может реагировать неправильно либо на эти требования, либо на сигналы ООС (вследствие специфической генетической предиспозиции или особенностей обучения). Например, люди, приучившие себя игнорировать импульсы ООС от желудка («я сыт»), склонны к ожирению.

Стадия 3. Периферические органы. Даже если две первые стадии процесса функционируют нормально, прериферические органы могут оказаться неспособными реагировать должным образом на сигналы ЦНС. Так, если у человека, в силу генетического дефекта или заболевания, неправильно функционирует водитель сердечного ритма, импульсация из ЦНС, которая предполагала бы нормальный ответ здорового сердца, в данном случае вызывает ускоренное или замедленное сердцебиение.

Стадия 4. Отрицательная обратная связь. Даже если предшествующие стадии процесса осуществляются должным образом, патология может касаться звена ООС. Так, у некоторых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, имеется дефект барорецепторов, в результате чего мозг не получает информации о необходимости снизить АД.

Нарушение на одной из стадий неизбежно приводит к срыву процесса в целом. Более того, патология никогда не затрагивает один изолированный орган, а касается всей системы органов, функционирующей как единое целое. Нарушение ритма сердечных сокращений приводит к дисрегуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; нарушение выработки желудочного сока — к дисрегуляции работы пищеварительной системы, и т. д.

Преимущество модели дисрегуляции — ее многосторонность. Она учитывает специфичность стимулов, поскольку стрессовые факторы окружающей среды способны ассоциироваться со специфическими регуляторными системами. Она учитывает и специфичность индивидуального ответа, так как анализ информации в ЦНС, функционирование периферических органов и звено ООС порой у тех или иных индивидуумов различны. Более того, данная модель применима к любому соматическому расстройству, включая первично связанные с органическими причинами, поскольку в качестве стрессора окружающей среды может выступать вирус или удар по голове, так же как и экзамен или семейная ссора. Лечебное воздействие методов психотерапии направлено преимущественно на стадии 1, 2 и 4 процесса регуляции, в то время как воздействие на периферические органы находится в основном в сфере ведения соматической медицины.

• Психотерапевтические методики, используемые в лечении соматических заболеваний

1. Методы с использованием биологической обратной связи. Как видно из самого названия данной группы методов, в их основе лежит использование отрицательной обратной связи. Суть его в том, что недоступные в обычных условиях произвольной регуляции функции организма могут стать контролируемыми при использовании специальных инструментов, информирующих пациента о состоянии различных органов и систем. Информация при этом может касаться температуры и электрической проводимости кожи, силы мышечного напряжения, артериального давления, частоты сердечных сокращений, электроактивности мозга. Посредством биологической обратной связи пациент обучается способности регулировать один или несколько таких параметров, влияя тем самым на симптомы заболевания. Например, способность повышать температуру руки может использоваться для снижения частоты приступов мигрени, тахикардии или стенокардии. Предположительный механизм воздействия в данном случае — снижение симпатической активности и произвольная регуляция сосудистого тонуса.

В ходе процедуры к телу пациента присоединяется прибор, измеряющий тот или иной физиологический параметр и трансформирующий импульс в слышимый или видимый сигнал, используемый пациентом с целью модификации своих физиологических реакций. Например, при лечении бруксизма аппарат электромиографии присоединяется к жевательной мышце. Аппарат испускает высокий звук в том случае, если мышца сокращена, и низкий, если она расслаблена. Таким образом пациент обучается расслаблять жевательную мускулатуру. Помимо упомянутых состояний, метод применяется в терапии гипертонической болезни, синдрома Рейно, инсомнии, при спазмах пищевода, в постинсультном периоде (с целью восстановления утраченных функций) и др.

2. Гипнотерапия. Проведение сеансов гипнотерапии требует определенного практического навыка, однако соответствующая техника может быть освоена любым врачом. Сеанс следует проводить только при наличии положительной установки пациента на данный вид лечения. Перед началом сеанса целесообразно проведение проб на внушаемость.

В случае малой внушаемости пациента сеанс можно предварить небольшой дозой реланиума (5 мг) или феназепама (0,5 — 1 мг), а затем следует приступить непосредственно к индукции гипнотического транса. Формула внушения в таком случае должна варьировать в зависимости от степени гипнабельности больного и его личностных характеристик. Как правило, внушение делается мягким, монотонным голосом, в ритме дыхания больного.

После того как пациент погрузится в гипнотический сон, следует проводить внушение, направленное на устранение того или иного симптома. При небольшой глубине гипнотического транса следует по возможности избегать слишком прямолинейных внушений, поскольку они излишне фиксируют внимание больного на симптоме, что может привести к его усилению. Например, пациенту, страдающему сердцебиением, не следует говорить: «Сердцебиение проходит». Лучше сказать: «В груди хорошо и спокойно. Вы не испытываете никаких неприятных ощущений в грудной клетке» или: «Сердце бьется спокойно».

Вывод из гипнотического транса возможно осуществить с помощью фразы: «Сейчас я буду считать до пяти… и при счете пять вы выйдете из состояния внушения, откроете глаза, чувствовать себя будете хорошо и спокойно…» Далее следует счет до пяти.

Гипнотерапия применяется практически при любых видах хронических соматических заболеваний. Следует помнить, что она противопоказана больным шизофренией и эпилепсией, а также некоторым больным истерией, склонным к формированию сильных реакций переноса.

3. Релаксация и аутотренинг. Cуществует множество методов релаксации и аутотренинга. Некоторые из них появились еще в глубокой древности (йога, дзен). С помощью релаксации достигается урежение частоты сердечных сокращений, увеличение периферического кровотока, улучшение нервно-мышечной проводимости, общее успокоение. Большинство методов релаксации базируется на так называемой «прогрессирующей релаксации». Пациент последовательно расслабляет крупные мышечные группы, начиная от стоп по направлению к голове или наоборот. Расслабление следует сочетать с самовнушением тяжести и тепла в мышцах. Формулы самовнушения рекомендуется произносить мысленно в ритме дыхания (например, при каждом выдохе). Для тренировки способности к релаксации В. Леви (1977) рекомендовал делать простейшие движения (сгибание-разгибание) последовательно во всех суставах, фиксируя внимание на разнице в ощущениях сокращения мышц и их расслабления.

Метод применяется при гипертонической болезни, стенокардии, в восстановительном периоде инфаркта миокарда (с осторожностью!), при мигрени, синдроме раздраженного толстого кишечника и др.

4. Систематическая десенсибилизация. Метод систематической десенсибилизации был внедрен в медицинскую практику J. Wolpe. Он основан на принципе контробусловливания, согласно которому человек может преодолеть тревогу, связанную с той или иной ситуацией или объектом, путем постепенного приближения к пугающей ситуации, находясь в психофизиологическом состоянии, способствующем подавлению тревоги.

Перед началом процедуры пациент с помощью врача составляет список из 10-12 ситуаций, вызывающих тревогу, располагая их в порядке возрастания ее интенсивности. В ходе процедуры больной достигает состояния полной релаксации (см. выше), а затем подвергается воздействию стимулов, вызывающих тревогу, начиная от самого нейтрального и заканчивая наиболее угрожающим. Как правило, больной не ставится буквально в вызывающую тревогу ситуацию; врач просто внушает ему соответствующие сцены. Негативная реакция тревоги подавляется состоянием релаксации. Когда пациент привыкает расслабляться в процессе внушения угрожающих сцен, он сохраняет спокойствие и в реальной жизненной ситуации.

Рекомендуется сочетать процедуру с приемами диазепама или быстродействующих барбитуровых снотворных (естественно, при отсутствии противопоказаний).

Метод используется в общемедицинской практике в том случае, если приступы болезни (мигрени, стенокардии, бронхиальной астмы) провоцируются психогенными моментами.

Мы кратко охарактеризовали лишь некоторые часто применяемые и общепризнанные методы психотерапии, используемые в лечении соматических болезней. Тем, кто хотел бы подробнее познакомиться с ними, а также и многими другими психотерапевтическими приемами, следует обратиться к специализированным руководствам по психотерапии и психосоматической медицине. Задача же данной статьи — привлечь внимание врачей к области медицинского знания, еще не нашедшей значительного практического использования в нашей стране.

Контактный телефон: (095) 927-03-06, 163-95-62, Анискин Дмитрий Борисович

Психогенные особенности соматических и соматогенных расстройств в детском и подростковом возрастах

Чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид, зависят оттого состояния, в котором он в это время находится. Возникновение в момент переживания житейских трудностей чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствие активности и предприимчивости приводило к заболеванию, тогда как энергичная позиция в отношении происходящего, способность принимать на себя ответственность, уверенность в возможности управлять событиями отмечались у тех, кто оставался здоровым. Активная позиция в жизни, физическая деятельность повышают устойчивость к стрессовым воздействиям. Развитию заболевания предшествуют состояния «отказа», «ухода», «капитуляции», отражающие чувства безнадежности и беспомощности (Engel G. U., Schmale A. H., 1967).

Распространенность психогенных соматических и соматогенных расстройств в детском и подростковом возрастах не только значительна, но и постоянно увеличивается. Из-за снижения частоты инфекционных болезней возрастает удельный вес заболеваний, которые возникают в связи с трудностями приспособления к резко ухудшившимся условиям существования. Их называют болезнями адаптации, а так как они в значительной степени связаны с прогрессом, то приобрели еще и другое название — «болезни цивилизации», по существу являясь психосоматическими расстройствами. Среди обращающихся за помощью в поликлинику 40–68 % детей страдают именно этими расстройствами (И. П. Брязгунов, 1995). Из всех наблюдающихся педиатрами больных ²/₅ детей не имеют никаких органических изменений, хотя и страдают соматическими расстройствами.

В настоящее время хронические заболевания органов пищеварения у детей в силу своей большей распространенности являются одной из актуальных проблем педиатрии. Несмотря на рост частоты этих заболеваний у детей, которые нередко осложняются разнообразными психоневрологическими нарушениями, к сожалению, эти нарушения к настоящему времени изучены мало. По мнению многих авторов к соматогенным расстройствам при заболеваниях пищеварительного тракта у детей относятся астенические состояния (повышенная утомляемость, слабость, головная боль), причем отмечается зависимость этих жалоб от периода болезни. При этом подчеркивается, что в начальной стадии заболевания степень выраженности психоневрологических расстройств находится в прямой зависимости от течения соматической патологии.

Однако по мере развития соматического процесса нервно-психические нарушения развиваются уже самостоятельно, проявляясь даже в период ремиссии заболевания. Д. Н. Исаев отмечает, что при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей также наблюдаются неврозоподобные расстройства, которые формируются через 1–2 года после возникновения соматического заболевания, к ним относятся анорексия, энурез, тики, расстройства сна. При этом обострение соматического процесса неизменно приводит к ухудшению психического состояния, в период ремиссии соматического заболевания редуцируется неврозоподобная симптоматика. По его мнению помимо астенических и неврозоподобных расстройств при патологии органов пищеварения у детей наблюдаются и невротические расстройства, которые проявляются в форме невротических реакций, затяжных невротических состояний, невротического формирования личности. Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80 %. У ребенка, например, настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания.

Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации (Basquen M., 1983). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов (Jaklewicz H., 1988). В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (Ammon G., 1978). Психотравмирующие события (стрессоры), способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения, переживания оценок, рассогласования деятельности, а также при воздействии физических и природных факторов.

Восприимчивость к стрессорам различна и зависит от их психологической значимости для индивида. H. Frayberger, W.Zander, H.Weiner, M.Thaler, I. A. Mirski, W.Shuffel, T.Uexkull, Б. Любан-Плоцца, Г. Амон, А. В. Мазурин, А. М. Запруднов, Ю. Ф. Антропов, Д.  Н. Исаев, Л. И. Тульчина и др. отмечают, что характерной чертой гастроэнтерологической патологии является ее частая психологическая обусловленность. В ряде исследований показана связь психосоматической патологии желудочно-кишечного тракта с эмоциональным напряжением: депрессией, эмоциональными переживаниями, неудовлетворенной потребностью в персональной любви, потерей доверия к миру, отторжением себя от идентификации с близким кругом лиц.

По мнению Е. Г. Филяковой, В. В. Николаевой, В. Н. Касаткина хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризуясь хроническим течением, дают ребенку длительный негативный телесный опыт, отличающий их от здоровых сверстников. Они считают, что тело больного ребенка является не только источником болевых или иных неприятных ощущений, но и становится объектом манипуляций со стороны других людей (родителей, врачей), что может приводить к чувству ущербности, дополнительной психической травмы, следовательно, искажать путь психического развития. Как подчеркивают авторы, тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет, прежде всего, всю социальную ситуацию развития, что ведет к снижению уровня психических возможностей ребенка в осуществлении деятельности, к ограничению контактов с другими людьми, к изменению объективного места, занимаемого в жизни, а тем самым и его внутренней позиции по отношению ко всем обстоятельствам жизни. Особенно в подростковом возрасте это может привести к глубоким перестройкам всей совокупности личностных смыслов, порой драматически проявляющимся в таких феноменах, как «потеря себя» и утрата смысла существования. Также отмечается, что дети, страдающие разными видами хронических соматических заболеваний, проявляют своеобразие в личностном развитии. Наличие соматического заболевания у ребенка создает своеобразную социальную ситуацию развития. Поэтому формирование внутренней картины болезни специфично для конкретного заболевания. При формировании внутренней картины болезни отмечаются определенные сензитивные периоды осознания заболевания, имеющие различную возрастную отнесенность при различных заболеваниях. Эти периоды совпадают с кризисом осознания болезни, а у детей сопровождаются различного рода трудностями в личностном развитии. В процессе формирования внутренней картины здоровья у детей без соматической патологии отмечается общая тенденция: чем старше дети, тем чаще они отмечают значимость психологического состояния человека в сохранении здоровья.

В последнее время все больше специалистов приходят к мнению, что для успешного лечения ребенка необходима оценка его эмоциональной сферы, которая включает в себя изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей и взрослых, оценку реакций ребенка на непосредственное окружение и на стресс. Длительные хронические соматические заболевания обуславливают задержку эмоционального развития, эмоциональную незрелость детей и подростков. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства в значительной степени детерминируют и создание для больного ребенка режима ограничений и запретов. Так, к явлениям, связанным непосредственно с болезнью, относится искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки. Задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности к волевому усилию к труду.

Разработка программ по улучшению социально-психологической адаптации детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями является в настоящее время актуальной задачей, имеющей важное социально-экономическое и медико-социальное значение в решении общей проблемы реабилитации.

 

Литература:

 

1.                  Виноградова М. Д., Первин И. Б. Коллективная деятельность и воспитание школьников. М., 1997. 155 с.

2.                  Волокитина М. Н. Очерки психологии младших школьников. М., 1995. 183 с.

3.                  Выготский Л. С. Избранные психологические исследования. М., 1956. 519 с.

4.                  Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1990. 500

5.                  Диагностика умственного развития дошкольников / Под ред. Л. А. Венгера. М., 1997. 247 с.

6.                  Доналдсон М. Мыслительная деятельность детей. М., 1985. 190 с.

7.                  Рояк А. А. Психологический конфликт и особенности индивидуального развития личности ребенка. М., 1998. 113 с.

8.                  Рубинштейн С. Я. Методики экспериментальной патопсихологии. М., 1990.

Основные термины (генерируются автоматически): ребенок, заболевание, расстройство, соматическое заболевание, личностное развитие, пищеварительный тракт, подростковый возраст, соматическая патология, соматический процесс, эмоциональное развитие.

Соматические симптомы депрессии: взгляд через призму специализированной психиатрической и общемедицинской практики

И.А. Марценковский, Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

У врача-психиатра не вызывает сомнений важность правильной квалификации соматических симптомов при диагностике депрессий. С точки зрения клинической типологии, принятой в МКБ-10 и DSM-IV, соматический синдром является одним из главных критериев ее тяжести.
В то же время в общемедицинской практике о соматических симптомах нередко говорят как об эквиваленте психологических симптомов наиболее легких (амбулаторных) депрессий и тревожных расстройств.
В каком случае и в какой степени телесные нарушения у пациента общемедицинской практики можно рассматривать как атипичную презентацию психологических симптомов депрессии? Не правильнее ли говорить о депрессии как о страдании, которое в равной степени является и соматическим и психическим?
Клиническая квалификация телесных нарушений особенно сложна в тех случаях, когда состояние частично соответствует диагностическим критериям депрессии
или соответствует преимущественно за счет соматических проявлений.
Нет консенсуса специалистов относительно того, в какой степени депрессии, диагностические критерии которых выполняются в основном за счет психологических симптомов, и депрессии с преимущественно телесными симптомами отличаются по своей биологической сущности и клинико-динамическим особенностям. Необъяснимые с медицинской точки зрения телесные симптомы и хроническая боль чувствительны к терапии антидепрессантами, но означает ли это, что такие состояния следует квалифицировать как депрессивные расстройства?
Насколько обоснованным с позиции патогенетической концептуализации является разграничение соматоформного, хронического болевого, ипохондрического и депрессивного расстройств?
Каковы границы компетенции врача общей практики и психиатра при диагностике и терапии психических расстройств с высоким уровнем презентации соматических симптомов?

В клинической психиатрии существует давняя традиция рассматривать в качестве основных проявлений депрессии общие изменения телесного самовосприятия.
C. Wernicke (1906) для описания чувственного компонента нарушений телесного восприятия при аффективных психозах ввел в клиническую практику понятие «витальных чувств» [1]. Витальные (жизненные) ощущения и представления пациента, в понимании автора, телесны, они составляют физический фон его психических процессов в жизнедеятельности. Нарушения витальных чувств не только отражают изменения жизненного тонуса как интегрированного ощущения собственного тела, но и могут находить свое выражение в локализованных в отдельных частях тела патологических телесных сенсациях. При депрессии витальные ощущения могут локализоваться в области головы, груди, живота, плечевого пояса и выражаться жалобами на тяжесть, напряженность, сдавление, другие не менее тягостные, но менее определенные и локализованные, в отличие от болей при органной патологии, ощущения.
По мнению K. Schneider (1920) такие расстройства витальных чувств являются базисными, более или менее эквивалентными симптомам первого ранга при шизофрении, проявлениями депрессии [2]. Сходным образом E. Dupree (1974) для обозначения качественных нарушений нормального физического чувства в отдельных частях тела вводит понятие
«коэнестопатических состояний» [3]. Подобно «витальности» понятие «коэнестопатий» или «сенестопатий» используется и в современной отечественной клинической феноменологии.
Различия между нарушениями витальных чувств, с одной стороны, и вегетативными симптомами депрессии, с другой, впервые описал G. Huber [4]. В его трактовке клинической психопатологии депрессий витальные чувственные нарушения включали потерю общего жизненного тонуса, чувство физической усталости или разбитости, различные формы дизестезии, отличающиеся статичностью и типичной локализацией чувства тяжести в области головы, груди, живота и предсердечной области. Распространенные телесные сенсации с чувством анестезии или отчуждения во всем теле рассматривались G. Huber в рамках представлений об ассоциированной с депрессией сомато-психической деперсонализации и ее крайнем выражении – синдроме Котара. В отечественной психиатрии голотимные, связанные с депрессивным аффектом качественные нарушения мышления, принято называть нигилистическим бредом Котара. В тех случаях, когда витальные нарушения приобретали специфические проявления, которые пациенту было трудно описать без применения метафорических сравнений при помощи обычных для характеристики боли слов,
G. Huber считал возможным говорить о наличии «коэнестетической депрессии». Она, по мнению автора, типологически отличается от причудливых висцеральных ощущений коэнестетической шизофрении.
При депрессиях вегетативные симптомы неразрывно связаны с витальными нарушениями (сенестопатиями). Наиболее часто встречаются нарушения сна, аппетита и пищеварения. Однако у больных могут иметь место и другие проявления вегетативной дисфункции, такие как нарушения сердечного ритма, одышка, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла, потеря или увеличение массы тела, снижение тургора кожи, облысение, снижение или повышение температуры тела, диспепсические нарушения (тошнота, рвота, метеоризм), головокружения. Как нарушения витальных чувств (сенестопатии), так и проявления вегетативной дисфункции амальгамированы с типологически более специфичными для депрессии собственно психопатологическими симптомокомплексами: аффективными, поведенческими и когнитивными.
Психологические симптомы депрессии могут быть замаскированы яркой презентацией больным многочисленных телесных жалоб. Еще M. Bleuler (1943) в своей книге «Депрессии в первичной медицинской помощи» писал: «Это – обычное и частое явление, когда депрессивные пациенты обращаются первично к врачу общей практики, интернисту, иногда даже хирургу, гинекологу, офтальмологу или урологу и спонтанно предъявляют жалобы исключительно на телесные нарушения, скрывая наличие депрессивного настроения. Они сообщают о тяжести в груди, потере аппетита, одышке, нарушениях мочеиспускания, аменорее и многих других телесных нарушениях. Только целенаправленный расспрос, ориентированный на выявление психологических проблем больного, позволяет обнаружить у него ипохондрию, депрессивные идеи малоценности, виновности и греха, а также особый стиль протекания мыслительных процессов» [5].
Несмотря на давность представлений относительно телесной основы депрессивного настроения, по меньшей мере, при среднетяжелых состояниях, официальные психиатрические классификации лишь незначительно учитывают соматические симптомы как диагностические критерии депрессивного эпизода, фокусируясь на признаках психологических и когнитивных нарушений.
DSM-IV учитывает только три критерия соматических симптомов для тяжелого депрессивного расстройства: нарушения сна, аппетита, усталость или потерю энергии. В МКБ-10 при диагностике депрессивного эпизода предполагается учитывать только нарушения сна и аппетита, потерю либидо и аменорею. Вне этого короткого списка преимущественно вегетативных симптомов никакие другие телесные нарушения в диагностическом поле DSM-IV и МКБ-10 не учитываются. Только в DSM-IV-TR (во второй пересмотренной версии 4-го издания) список имеющих диагностическое значение соматических симптомов был существенно расширен. В него были включены: чрезмерное беспокойство о физическом здоровье, жалобы на боли (головные, брюшные, локализованные в области груди или другие). Такой пересмотр диагностических критериев свидетельствует, во-первых, о вновь увеличивающемся внимании клиницистов к соматическим симптомам депрессии, во-вторых, о фокусировке внимания на боли как симптоме, который депрессивные пациенты наиболее часто предъявляют врачу как основную жалобу.
В большом проспективном исследовании HUNT-II, проведенном по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и охватившем 15 регионов планеты, была установлена тесная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами [6].
У пациентов с мигренью, по данным K.D. Juang и S.J. Wang (2000), психическое расстройство может быть диагностировано в 78% случаев (депрессия – 57%, дистимия – 11%, пароксизмальная тревога – 30%, генерализованная тревога – 8%) [7].
При головной боли напряжения психическое расстройство может быть диагностировано у 64% пациентов (депрессия – 51%, дистимия – 8%, пароксизмальная тревога – 22%, генерализованная тревога – 11%) [7].
В крупном многоцентровом итальянском исследовании у пациентов с головными болями напряжения психические расстройства были диагностированы в 84,8% случаев (тревога – 52,5%, депрессия – 36,4%, расстройства адаптации – 29,5%) [8].
В исследовании A. Okasha (1999) среди пациентов с неорганической головной болью в 43% случаев
диагностировали соматоформное расстройство,
в 16% – дистимию, в 9% – рекуррентную депрессию [9].

Что мы понимаем под соматическими симптомами депрессии?

Для обозначения телесных симптомов депрессии в литературе используются различные термины: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения (medically unexplained) симптомы, маскированные, ларвированные, дисморфные нарушения. Многочисленные дефиниции отражают многообразие существующих диагностических подходов и теоретических концепций взаимоотношений соматической и психической составляющих единого патологического процесса в клинической психиатрии и общемедицинской практике.
Для состояний депрессивного настроения предпочтительным считается нейтральный термин «соматический», который обозначает различные телесные сенсации, которые депрессивный человек чувствует как неприятные или беспокоящие. Эти дизестезии очень часто ограничиваются определенными частями тела или органами, но могут распространяться на тело целиком, например, в случае
усталости или снижения энергии (витальной астении). Некоторые основные физические дисфункции типа нарушений сна, аппетита или пищеварения также хорошо корреспондируются с термином «соматический».
В реальной клинической практике иногда приходится дифференцировать телесные симптомы при органном заболевании и соматические симптомы при соматофорных, тревожных расстройствах или депрессии. Именно различные особенности телесных нарушений в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику.
Например, клинически уместной может выглядеть задача проведения дифференциальной диагностики между хроническими органными болями, связанными с переживанием боли, соматоформными расстройствами и болевыми соматическими симптомами депрессий. В то же время в реальной клинической практике нам нередко приходится сталкиваться с проблемой коморбидных состояний, когда один пациент одновременно может соответствовать диагностическим критериям депрессии, соматоформного и тревожного расстройств. В таком случае соматические симптомы являются неспецифичной формой клинической презентации гетерогенной группы психических нарушений, образующей континуум состояний от относительно простых по своей психической структуре соматоформных вегетативных дисфункций до полиморфных психопатологических образований с коморбидной симптоматикой в виде синдромально завершенных депрессивных, тревожно-фобических, поведенческих и конверсионных нарушений [10-12].
Американское эпидемиологическое исследование соматоформных расстройств (ЕСА – Epidemiologic Catchment Area), проведенное в 80-х гг. и цитируемое многими авторами как наиболее корректное, продемонстрировало, что распространенность соматизированного расстройства среди населения не превышает 0,5% (5 человек на 1000 населения) [3, 14]. У 60% пациентов с телесными симптомами в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV-TR был поставлен диагноз несоматоформного психического расстройства (у 44,7% – тревожного, у 45,6% – депрессивного). Собственно соматоформное расстройство наблюдалось лишь у 4,4%, недифференцированное – у 18,9% пациентов с соматическими симптомами [13-14].

Соматические симптомы психических нарушений в общемедицинской практике

Результаты эпидемиологических исследований
Согласно данным M. Hamilton (1989), соматические симптомы преобладают у подавляющего большинства больных со среднетяжелыми депрессиями [15]. В процессе проведенного под его руководством исследования были рандомизированы 260 женщин и 239 мужчин. Соматические симптомы были зарегистрированы у 80% пациентов. Наиболее часто диагностировались соматизированные симптомы тревоги и витальная астения.
Исследование M. Hamilton подтвердило выводы более ранних работ H.S. Akiskal и D. Jones, S.B. Hall [16, 17]
о том, что депрессивные расстройства с презентацией преимущественно телесных нарушений являются самой распространенной формой депрессий как в стационарной, так и в амбулаторной практике.
Интересны также данные O. Hagnell и B. Rorsman (1978) о том, что наличие соматических симптомов в большей степени чем психологических коррелирует с суицидальным риском у депрессивных больных [18].
В странах Европы и США врачи общей практики и интернисты являются основным звеном медицинской помощи, занимающимся диагностикой и лечением депрессий [19].
Эпидемиологические исследования демонстрируют стабильно высокие показатели распространенности депрессивных расстройств в течение последних лет у пациентов врачей общей практики [20, 21]. Среди больных, обращающихся за медицинской помощью к этим специалистам, особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить иной, кроме функциональных нарушений, органной патологии [23, 27]. Такие симптомы часто называют необъясненными, соматизированными или функциональными.
Наиболее важным признаком психического расстройства, по мнению некоторых исследователей, является феномен «множественных соматических симптомов». K. Kroenke (1993-1994) было показано, что при наличии у пациентов одного, трех, пяти, восьми, девяти или более таких симптомов вероятность диагностики депрессивного эпизода составляет соответственно 2, 12, 23, 44 и 60%, а тревожного расстройства – 1, 7, 13, 30 и 48% [23, 24].
Врачи-интернисты описывают эти симптомы чаще всего в рамках так называемых функциональных расстройств. С позиций клинической психиатрии можно говорить о наличии у таких пациентов нарушений психической деятельности: депрессии, тревожного или соматоформного расстройства.
Пациенты с соматическими симптомами при депрессивном или тревожном расстройстве чаще посещают врача, чем больные с органными заболеваниями [26]. Органическая природа соматических симптомов после 3-летнего наблюдения находит подтверждение не чаще, чем в 16% случаев [23], но около 80% таких пациентов при первичном посещении предъявляют исключительно соматические жалобы [27].
Список международных исследований, подтверждающих тот факт, что пациенты с депрессией в сфере первичной медицинской помощи обычно предъявляют преимущественно соматические жалобы, можно продолжить [27, 28].
Европейское исследование Общества по изучению депрессий (DEPRES II) продемонстрировало, что два из трех наиболее часто диагностируемых признаков депрессии в первичной медицинской практике были соматическими: снижение энергии, витальная усталость, вялость наблюдались у 73% пациентов, нарушения сна – 63% [29]. При первичном обращении у 65% этих больных были сложности с дифференциальной диагностикой аффективного расстройства и соматического заболевания.
В другом, проведенном ВОЗ, международном многоцентровом исследовании были обследованы 1 146 больных с депрессией, получавших медицинскую помощь у врачей общей практики [30]. Две трети пациентов продемонстрировали наличие исключительно соматических симптомов. Более половины больных предъявляли множественные необъяснимые соматические жалобы.
В третьем европейском исследовании пациентов сектора первичной медицинской помощи, проведенном под руководством L.J. Kirmayer (1993), были получены аналогичные результаты [31]. У 73% больных соматические симптомы были главной причиной их обращения к врачам общей практики. Больные обычно обращались
с жалобами на вегетативные нарушения, которые можно было трактовать как соматические симптомы тревожного или депрессивного расстройства.
В американском исследовании 69% пациентов (из 573 больных, лечившихся у врачей общей практики с диагнозом тяжелой депрессии) предъявляли жалобы на общее физическое недомогание и боли в различных частях тела [32]. Исследователями сделан вывод о связи боли и депрессивного расстройства.

Необъясненные соматические симптомы как проявления неполной депрессии и функциональных органных нарушений
Диагностика в секторе первичной медицинской помощи нередко представляет определенные сложности. Многие амбулаторные пациенты демонстрируют только немногочисленные или даже изолированные соматические симптомы. Такие болезненные проявления часто остаются необъясненными с медицинской точки зрения. С одной стороны, они не позволяют подтвердить предположение о наличии у пациентов органной патологии; с другой стороны, – не соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. Изолированные патологические телесные сенсации являются причиной обращения к интернисту более чем 50% амбулаторных пациентов. При дальнейшем обследовании приблизительно в 20-25% случаев эти соматические симптомы удается объяснить наличием рецидивирующей или хронической органной патологии. Телесные сенсации, которые после общемедицинского обследования остаются необъясненными, имеют высокую вероятность последующей концептуализации в качестве одного из психических расстройств [33-35]. В средне-
срочной перспективе у двух третей этих пациентов развивается депрессивный эпизод, а в 40-50% случаев выполняются диагностические критерии тревожно-фобического расстройства [23, 36-38].
При изучении клинической феноменологии необъяснимых с медицинской точки зрения расстройств
у 1 042 пациентов врачей общей практики P.D. Gerber et al. (1992) проанализировали наличие корреляционных взаимосвязей между предъявляемыми ими соматическими жалобами и диагностически значимыми признаками депрессии. Некоторые соматические симптомы имели высокую прогностическую значимость. Вероятность диагностики депрессивного эпизода при наличии нарушений сна составляла 61%, витального чувства усталости – 56%, неспецифичных (сенестопатических) костно-мышечных жалоб – 43%, болей в области поясницы – 39%, ипохондрических жалоб – 39%, неопределенных жалоб – 37% [39].
Некоторые соматические симптомы одинаково характерны для целого ряда медицинских состояний с различной этиопатогенетической концептуализацией. Многие врачи общей практики рассматривают эти симптомокомплексы (моноквалитативные синдромы) как функциональные органные синдромы и классифицируют их согласно диагностическим стандартам различных медицинских дисциплин, например, как фибромиалгию, функциональную диспепсию, синдром хронической усталости, раздраженного кишечника, вегето-сосудистой дистонии, сердечную аритмию, мигрень и т. д.
Изъяны такого диагностического подхода очевидны. Например, в 34-57% случаев обращений к кардиологу с жалобами на аритмии сердцебиения не были связаны с нарушениями сердечного ритма [40].
С другой стороны, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекали бессимптомно и диагностировались без предъявления больным характерных жалоб [41, 42]. Известно, что органная патология со стороны сердца подтверждается только в 43% случаев.
У трети больных сердцебиения являются соматическими симптомами в рамках депрессивного и/или тревожно-фобического расстройств [43, 44].
Интернисты, имеющие базовую подготовку в области психиатрии, уверенно классифицируют функциональные соматические синдромы, описанные выше, как соматоформное расстройство. При этом продолжается дискуссия относительно того, обоснованно ли рассматривать все эти функциональные нарушения в рамках единой общей категории соматизированного расстройства [45, 46] или следует различать отдельные (соматоформную вегетативную дисфункцию, соматизированную депрессию или тревогу, ипохондрическое, хроническое болевое расстройство) клинические образования [47].
С точки зрения реальной клинической практики, более важным является тот факт, что для описанных синдромов характерно существенное наложение на уровне симптомов и очевидная ассоциация у большей части больных с депрессивными и тревожными расстройствами [48-51].
Ассоциация депрессивных, тревожно-фобических и соматических клинических проявлений, по мнению некоторых украинских специалистов, например,
Г.Я. Пилягиной [52], является достаточным основанием для направления данного больного на этап специализированной психиатрической помощи. С таким подходом сложно согласиться, учитывая распространенность депрессивных и тревожно-фобических симптомокомплексов в структуре функциональных органных нарушений. Например, хорошо известно, что органная патология подтверждается только у 40-50% больных с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы.
В 30-60% случаев сердцебиения не связаны с нарушениями сердечного ритма. У трети больных сердцебиения и боли в области сердца являются патологическими телесными сенсациями при депрессивном или тревожно-фобическом расстройстве. Реальна ли такая система организации здравоохранения в Украине, при которой эти пациенты будут перенаправлены на этап специализированной психиатрической помощи? Сколько психиатров для этого необходимо? Захочет ли население отказаться от общемедицинской помощи в пользу психиатрической?

Хроническая боль как соматический симптом депрессии
Тесная связь между депрессивным настроением и симптомами боли, прежде всего хронической, была убедительно доказана во многих клинических исследованиях [32, 54-56].
У одних и тех же больных часто наблюдаются как психологические признаки депрессии, так и болевые симптомы. Поскольку и депрессивное расстройство, и хроническая боль распространены в популяции, их высокая коморбидность предположительно может быть связана с высокой вероятностью случайного сочетания этих симптомокомплексов. Однако такая гипотеза не находит клинического подтверждения. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень коморбидности депрессивного настроения и симптомов боли значительно выше ожидаемого в результате наложения распределений независимо варьирующих признаков (57, 58). Так, в метааналитическом обзоре M.J. Bair, R.L. Robinson и W. Katon продемонстрировали, что приблизительно две трети всех депрессивных пациентов, лечившихся в медицинских учреждениях общемедицинской (первичной), специализированной психиатрической (вторичной) и узкоспециализированной психиатрической (третичной) помощи, предъявляли жалобы на боли [32]. Не менее 50% пациентов с хроническим болевым расстройством соответствовали критериям тяжелой депрессии. Разлитые, диффузные боли были более типичны для депрессивного расстройства, чем ее более локализованные варианты [32].
Риск развития тяжелой депрессии, как полагают многие исследователи, зависит от интенсивности, частоты возникновения и количества предъявляемых пациентом болевых симптомов [59-60]. Эпидемиологические исследования установили, что удельный вес лиц, предъявляющих жалобы на боль, составляет около 17,1% популяции. Из них 16,5% больных соответствовали диагностическим критериям депрессии и 27,6% – хронического болевого расстройства. В общей популяции тяжелая депрессия встречается в 4% случаев. 43,4% человек с тяжелой депрессией соответствовали диагностическим критериям хронического болевого расстройства; в выборке лиц без депрессии расстройство встречалось в 4 раза реже [61].
Описанная взаимосвязь хронического болевого расстройства и депрессии подтвердила раннее предположение W. Katon (1984) о том, что если бы пациенты с хроническими болями на этапе первичной медицинской помощи обследовались на предмет наличия коморбидной депрессии, то 60% всех депрессивных расстройств в популяции могли бы быть диагностированы врачами общей практики [62].

Диагностические сложности, связанные с квалификацией соматических симптомов депрессии в сфере первичной медицинской помощи

Рассмотрение депрессии через призму соматизации и функциональных нарушений внутренних органов типично для первичной медицинской практики. Соматическая форма презентации психического расстройства, как считают многие специалисты, может быть одной из причин низкого уровня диагностики депрессий врачами общей практики [20, 63].
В Украине врачами первичной медицинской помощи депрессии диагностируются редко. Действующий Закон Украины «О психиатрической помощи», по существу, запрещает врачам общей практики проводить диагностику и терапию психических расстройств, в том числе депрессий. В странах Европейского Союза уровень диагностики депрессий в сфере первичной медицинской помощи до конца 80-х гг. также был крайне низким. Концептуализация представлений о соматических симптомах депрессии привела в начале 90-х гг. к увеличению уровня их диагностики у больных, обращающихся к врачам общей практики, с 25-33% до 60% [17, 64]. Для врачей сложность представляют две группы пациентов.
Больные, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто имеют коморбидные депрессии. Множественные органные заболевания повышают вероятность такой коморбидности [29, 64].
В общемедицинской практике депрессии, ассоциированные с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями, часто остаются нераспознанными, поскольку внимание врачей-интернистов обычно концентрируется исключительно на патологии внутренних органов, и ее подтверждение рассматривается ими как достаточное основание для исключения психического расстройства [65].
Многие соматические симптомы, такие как нарушения сна, боли и дискомфортные ощущения в различных частях тела, чувство усталости и разбитости, нарушения аппетита могут быть как клиническими проявлениями патофизиологических нарушений при ряде медицинских состояний, так и соматическими симптомами депрессивного расстройства. Дифференциальная диагностика может быть сложной. Соматические симптомы имеют большое значение для
концептуализации тяжелой депрессии. Их диагностическая ценность в психиатрической практике не вызывает сомнений. Сложности, связанные с оценкой значимости соматических симптомов при диагностике коморбидной депрессии у пациентов с органными заболеваниями, испытывают, прежде всего, врачи общей практики. В научной литературе не прекращается дискуссия о целесообразности разработки для ассоциированных с хроническими заболеваниями внутренних органов депрессий отличных диагностических критериев. Клинически приемлемый консенсус достигнут и заключается в том, что диагностические критерии DSM-IV и МКБ-10 для тяжелой депрессии не содержат особых указаний на случай сопутствующего органного заболевания [66-68]. Тем не менее, соматические симптомы у таких пациентов рекомендуется оценивать с учетом клинической динамики: при наличии континуальной связи с другими (аффективными, поведенческими, когнитивными) симптомами их наличие не только способствует диагностике депрессии, но и свидетельствует о ее тяжести [12].
Врачу общемедицинской практики важно знать, что, по крайней мере, 20-30% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями страдают и от коморбидной депрессии [69]. Важно учитывать, что даже у пациентов с первично диагностированными острыми заболеваниями внутренних органов в значительном проценте случаев может быть
диагностировано депрессивное расстройство [70]. Депрессия у пациентов общей практики может быть альтернативным или коморбидным общемедицинскому заболеванию расстройством. В целом, пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, всегда следует
рассматривать как группу риска для несвоевременной диагностики депрессии [71]. Особенно часто
депрессии своевременно не диагностируются у пациентов пожилого возраста [72].
Вторую проблемную группу, вызывающую диагностические сложности у врачей в сфере первичной медицинской помощи, составляют пациенты с соматическими симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения.
Если врач принимает семантику предъявления болезненных симптомов, выбранную самим больным, он рискует не распознать у него психологические симптомы депрессии. Приблизительно 50% пациентов при первичном визите сообщают доктору исключительно о телесных проблемах. О собственно психических (эмоциональных, поведенческих, когнитивных) нарушениях рассказывают не более 20% обратившихся за медицинской помощью больных [27, 29, 73, 74]. Это не значит, что существует дихотомия между телесным способом предъявления жалоб у одних больных и психологическим способом у других. При целенаправленном расспросе эмоциональные, поведенческие и/или когнитивные симптомы депрессии удается выявить в большинстве случаев расстройства, но склонность больных к большей или меньшей соматизации или психологизации своих жалоб влияет на вероятность точной диагностики [31].
У пациентов, предъявляющих многочисленные, необъясненные с медицинской точки зрения соматические симптомы, но отрицающих психологические проблемы, интернисты при первичном обращении, как правило, не думают о депрессии. Но когда пациент возвращается снова и снова, чтобы получить очередную консультацию, вероятность правильной
диагностики возрастает [75]. Ипохондричность всегда повышает вероятность диагностики депрессии врачом общей практики [76, 77].
Пациенты с соматическими жалобами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, не являются однородной группой согласно диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV. Помимо депрессии врач общей практики должен рассмотреть возможность диагностики тревожного и соматоформного расстройств [79-82]. Такая дифференциальная диагностика представляет значительные сложности в реальной клинической практике как из-за значительного перекрытия диагностических критериев, так и вследствие высокого уровня коморбидности приведенных расстройств.

Факторы, влияющие на представленность соматических симптомов при депрессии

Гендерные различия в соматической презентации депрессий
На презентацию больным соматических симптомов при депрессии влияют многие факторы. Один из наиболее изученных – гендерный. В исследовании H.P. Kapfhammer (2005) установлено, что женщины характеризуются рядом особенностей клинической типологии депрессий, в том числе более высоким уровнем соматизации [12].
В результате анализа эпидемиологических данных Национального обзора коморбидности (National Comorbity Survey) за 2002-2005 гг. B. Silverstein описал гендерные различия в распределении больных с тяжелой депрессией в зависимости от удельного веса соматических симптомов при выполнении диагностических критериев этого расстройства [83-84]. «Телесные депрессии» (депрессии с высоким удельным весом соматических симптомов) достоверно чаще встречались у женщин. Наряду с соматизацией, у женщин депрессии отличались и большей частотой диагностики коморбидных тревожных и болевых расстройств. В преморбиде у пациенток с «телесными депрессиями», нередко еще с подросткового возраста, отмечались упорные жалобы на физический дискомфорт и органные боли, которые обычно не квалифицировались врачами общей практики как симптомы депрессии. В выборке больных с «чистыми депрессиями» (которые соответствовали полным диагностическим критериям без учета соматических симптомов) гендерные различия отсутствовали. A. Wenzel, R.A. Steer и A.T. Beck в качестве еще одного, типичного для женщин, проявления «телесных депрессий» рассматривают нарушения аппетита [85]. При депрессиях с коморбидной тревогой чаще наблюдается повышение аппетита (вплоть до булимии), при депрессиях с хронической болью – снижение.
Гендерные особенности депрессий должны учитываться, прежде всего, в сфере первичной медицинской помощи.
Депрессивные и тревожные расстройства в той или иной степени всегда представлены соматическими симптомами. Врачи общей практики склонны к переоценке самостоятельной значимости телесных жалоб и пытаются интерпретировать их как проявления органных заболеваний. Наряду с этим, в сфере первичной медицинской практики следует учитывать дополнительный гендерный эффект, проявляющийся в том, что соматические симптомы депрессии и тревоги регистрируются врачами общей практики у женщин на 50% чаще, чем у мужчин [23].
В более позднем исследовании J.L. Jackson,
J. Chamberlin и K. Kroenke (2003) установили, что женщины с депрессией, обратившиеся за медицинской помощью к врачам общей практики, были моложе, чем мужчины; испытывали большее беспокойство по поводу своего заболевания; проявляли большую настойчивость в его диагностике и лечении; чаще связывали свои медицинские проблемы со стрессом; имели коморбидные психические и психосоматические расстройства; были неудовлетворены полученной медицинской помощью [50, 86-88].

Культуральные факторы и субъективная интерпретация психологических и соматических симптомов депрессии
Культуральные факторы могут влиять на способ презентации и субъективную интерпретацию больным психологических и соматических симптомов депрессии [89-91]. На первый взгляд кажется очевидным, что культура, религия, социальная организация и традиции являются важными макросоциальными факторами, которые должны существенно видоизменять особенности преимущественно соматоформного или психологического способа презентации депрессивного настроения в клинической картине депрессивных пациентов [31]. Логично предположить, что с западной культурой связана склонность депрессивных больных переоценивать соматические сенсации и испытывать сложности при идентификации собственно эмоциональных нарушений. С влиянием православной культуры может быть связана акцентированная презентация психологических симптомов депрессии, склонность больных трактовать телесные нарушения как часть душевных страданий. Приведем пример возможной семантической дифференциации при интерпретации болезненных расстройств на приеме у врача: у представителя западной культуры «душевная боль находит клиническое выражение в виде сенестопатических ощущений в области сердца»; у пациента с православной ментальностью, наоборот, «беспокойство, тревога в области сердца привычным образом сопровождаются душевной болью». В первом случае психологические переживания соматизируются, во втором – соматические симптомы психологизируются. Тем не менее, следует признать, что убедительные доказательства связи двух описанных выше способов презентации больными психологических и соматических симптомов депрессии с культуральными или религиозными различиями на сегодняшний день отсутствуют.
Международные мультицентровые эпидемиологические исследования депрессий в первичной медицинской практике, организованные ВОЗ и проведенные в 12 странах, также не подтвердили это предположение. Исследователи не смогли доказать наличие значимых культуральных влияний социума на особенности телесной презентации депрессии. Тем не менее, было показано, что удельный вес соматических симптомов депрессии был значительно выше в центрах, где пациенты испытывали недостаток в продолжительных доверительных отношениях с врачом, чем в центрах, где большинство пациентов имело личного врача [6]. Этот фактор продемонстрировал сильное дифференцирующее, не зависящее от культурального и религиозного разнообразия в отдельных странах, влияние на уровень представленности соматических симптомов депрессии.
На способ соматической презентации депрессии влияют микросоциальные представления референтной группы больного об основных психических
и соматических заболеваниях, уровень стигматизированности психиатрической помощи, субъективные представления больного о природе депрессии и ее клинических проявлениях, наличие продолжительных доверительных отношений с лечащим врачом. Существует множество моделей, объясняющих зависимость особенностей презентации соматических, депрессивных и тревожных симптомов в общемедицинской практике от особенностей социальной перцепции и когнитивного стиля как самого пациента, так и врача, к которому он обратился за помощью.
Например, можно предположить, что у части больных депрессивное настроение является непосредственной причиной обращения за медицинской помощью, но поскольку обращению к психиатру препятствует стигма, пациент предпочитает первоначально пойти на прием к врачу общей практики. Сам факт обращения за помощью к интернисту поощряет больного к детализации соматических жалоб. Врач в процессе обследования по совершенно понятным причинам также делает акцент на первоочередном анализе соматических симптомов. В дальнейшем такой пациент может видоизменить способ соматической презентации и предъявить жалобы в рамках навязанной ему доктором патогенетической концептуализации. Возможен вариант, что больной будет жаловаться не на тяжесть в груди, а на сжимающие боли в предсердечной области; не на тяжесть в спине и ногах, а на дискомфорт в позвоночнике и тупые боли икроножных мышц; не на замедления речи и мыслительных процессов, а на нарушения речевой артикуляции.
Высокая частота соматических симптомов у пациентов с депрессией может быть объяснена и наличием у многих из них коморбидной тревоги. Тревога может возникать, например, как реакция на неопределенность, связанную с наличием необъясненных соматических симптомов. Она может быть и психическим выражением диэнцефальных пароксизмов.
В первом случае ее можно интерпретировать как непосредственную причину вегетативных нарушений, во втором – как их следствие. В обоих случаях тревога может вызывать телесный дистресс и приводить к идеаторной фиксации на соматических ощущениях – ипохондрии и соматизации жалоб больного [15]. Если взять изложенные выше представления за основу, то можно предположить, что пациент с ипохондрией, обращаясь к врачу общей практики за помощью, по существу, жалуется на тревогу и неопределенность со своим здоровьем. Неудивительно, что больные с тревожным расстройством чаще, чем пациенты с депрессией обращаются за помощью к врачам общей практики. Они должны учитывать возможные эффекты различного влияния депрессивных, тревожных и соматических симптомов на презентацию больным врачу общемедицинской практики своих болезненных проявлений [92].

Предиспонирующая роль детского стресса
Основной вывод, который можно сделать из ряда эпидемиологических исследований, заключается в том, что чем больше человек был подвержен психической травматизации в детстве, особенно в раннем, тем выше риск того, что он будет страдать от хронического аффективного расстройства или рекуррентной депрессии. В результате эпидемиологических исследований установлено, что неблагоприятные микросоциальные условия, приводя к психической травме и/или нарушениям формирования детско-материнской привязанности, являются специфическими факторами риска для ряда психических и
соматических расстройств у взрослых. Этиологическая роль детского стресса установлена для соматических симптомов депрессии, соматической конверсии (соматоформной вегетативной дисфункции) [93-99], хронического болевого [100-102], ипохондрического расстройства [103], зависимости от психоактивных веществ [104-106]. Перенесенный в детстве психосоциальный стресс повышает при развитии депрессии в зрелом возрасте вероятность суицидов. Депрессии у больных, анамнез которых отягощен детским стрессом, с большей вероятностью будут характеризоваться множественными, необъясненными с медицинской точки зрения симптомами, прежде всего хроническими телесными болями. Наличие травматического опыта в дошкольном возрасте повышает риск ранней (в подростковом или юношеском возрасте) манифестации депрессии [79, 107].
Помимо пола и формы взаимоотношений врача с пациентом существует ряд других факторов (возраст, более низкий доход, пребывание в местах лишения свободы, переселение в регион с тяжелыми климато-географическими условиями, леворукость), влияющих на уровень соматической презентации депрессивных расстройств [29, 108].

Клиническая значимость и социальное бремя соматических симптомов депрессии
Большинство пациентов с депрессиями, получающих терапию антидепрессантами, не достигают состояния полной ремиссии [109-110]. По самым оптимистическим оценкам удельный вес респондеров к лечению – пациентов с редукцией симптомов депрессии не менее чем на 50% – не превышает 60% больных, получающих антидепрессанты. Эти данные означают, что многие пациенты, у которых тимоаналептическая терапия считается успешной, продолжают страдать от резидуальных симптомов депрессии и тревоги. Эти симптомы часто являются соматическими по своей природе. Их наличие в виде не отреагировавших на лечение антидепрессантами соматических симптомов и признаков психомоторной ретардации интерпретируется в качестве предикторов раннего рецидива и хронического течения рекуррентной депрессии [111-112].
Прогностическую ценность соматических симптомов депрессии для клинической практики можно продемонстрировать на примере взаимосвязи между депрессией и состояниями хронической боли.
Например, считается доказанным, что выраженность соматических симптомов, связанных с переживанием хронической боли, положительно кор-
релирует с тяжестью и продолжительностью
депрессивного эпизода, склонностью его к затяжному течению. В исследовании M.M. Ohayon и
A.F. Schatzberg (1984) было установлено, что у пациентов с болевыми симптомами средняя продолжительность депрессивного эпизода (19 месяцев) была выше, чем у больных с депрессией без боли (13,3 месяца) [113]. Состояния хронической боли у лиц, имеющих, по крайней мере, один ключевой симптом депрессии, часто ассоциированы с суицидальными мыслями [113].
D.A. Fishbain (1994) рассматривал хроническую боль как главный фактор суицидального риска при депрессии [114]. M. von Korff и G. Simon продемонстрировали существенную корреляцию между интенсивностью болевых симптомов и худшим прогнозом депрессивных расстройств [115]. Под плохим прогнозом авторы подразумевали: ухудшение функционального состояния систем органов, ассоциированных с болью, худшее общее состояние здоровья, более высокий уровень безработицы, больший риск наркотизации и полипрагмазии, более частое обращение за медицинской помощью и меньший уровень удовлетворенности ее качеством [115].
Несмотря на то, что как связанные с болью, так и не связанные с ней соматические симптомы редуцируются под влиянием терапии антидепрессантами, хронические болевые синдромы являются предикторами менее благоприятного терапевтического ответа, большей продолжительности лечения, необходимой для достижения ремиссии [116-117]. Диагностика депрессии с хронической болью является основанием для выбора антидепрессанта с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), а не селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначение которых уместно при более легких депрессиях и депрессиях с коморбидной тревогой.
Хроническая боль и другие, не связанные с болью соматические симптомы депрессии, коррелируют с более частым обращением больных за медицинской помощью, неудовлетворенностью ней [118-120], отсутствием у пациентов приверженности лечению, высокой вероятностью развития рецидива и хронического течения [121]. Депрессии с симптомами хронической боли характеризуются более высоким суицидальным риском [122] и вероятностью смерти вследствие несчастного случая [123-125].
В целом, можно сделать вывод, что соматические симптомы депрессии, подобно признакам психомоторной ретардации и поведенческим нарушениям, являются предикторами тяжелых последствий депрессии: прямых и не прямых финансовых затрат для пациента и членов его семьи [126, 127], нарушений социального функционирования [128], снижения качества жизни [129].

Биологические механизмы соматических симптомов депрессии
Депрессия может развиваться под влиянием как психосоциальных, так и биологических стрессоров. В большинстве случаев уместно говорить об их взаимодействии.
В основе соматических симптомов депрессии лежат различные нейробиологические процессы.
Не вызывает сомнений роль генетических факторов [130-133]. Особое значение имеет экспрессия
генов, связанных с чувствительностью постсинаптических D-рецепторов к дофамину (DRD), регулирующих высвобождение и обратный захват пресинаптической мембраной серотонина и норадреналина (5-НТ_1В, SNAP-25) [131-133]. При помощи методов нейровизуализации было показано, что плотность в мозге 5-НТ_1А-ауторецепторов, которые, как известно, принимают участие в ингибировании по механизму обратной связи 5-НТ трансмиссии, увеличивается у больных с полиморфимом гена 5-НТ_1А-рецепторов (G-1019), вызывающим его избыточную экспрессию [130]. Такие опосредованные генами изменения могут рассматриваться как фактор предиспозиции депрессии к хроническому течению и резистентности к тимоаналептической терапии. Некоторые генные мутации имеют плейотропное влияние. С различиями в экспрессии одних и тех же генов связывают клинический полиморфизм депрессий, различную представленность в клинической структуре депрессивного расстройства соматических, психологических и поведенческих симптомов [134].
Не менее значимым считается нарушение под влиянием эмоциональной депривации и перенесенных в раннем детском возрасте психосоциальных стрессов развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Аффективные и поведенческие расстройства связывают непосредственно с гиперкортизолемией. Кортизол связывается с рецепторами ядер нейронов, активирует транскрипционный механизм, модифицирует протекание большинства поведенческих, когнитивных, гомеостатических процессов: сна, аппетита, либидо, вигинитета, мотивационной сферы, концентрационной функции внимания, памяти [135].
Нейрохимической основой всего многообразия депрессий, по-видимому, являются нарушения нейротрансмиссии трех моноаминов: серотонина, норадреналина и дофамина. При этом большинство симптомов депрессии связано с дефицитом нейротрансмиссии серотонина и норадреналина.
Серотонинергические тракты берут начало в среднем мозге в области клеток шва и проходят в направлении к лобным отделам мозга, аналитико-синтетическим зонам лобной коры, базальным ганглиям, лимбической системе и гипоталамусу. Норадренергические тракты начинаются в области голубого пятна ствола мозга и частично проецируются в те же области лобной коры, лимбической системы и гипоталамуса, частично образуют специфические связи с премоторными и моторными зонами лобной коры и мозжечком.
S.M. Stahl (2002) предположил, что дефициты в деятельности специфических серотонинергических
и норадренергических проводящих путей позволяют объяснить клинический полиморфизм депрессий [136]. Например, с учетом описанных нейроанатомических особенностей моноаминовых систем мозга становится понятной большая связь недостаточности нейротрансмиссии норадреналина с симптомами психомоторной ретардации, серотонина – c тревожной симптоматикой.
Соматические симптомы, ассоциированные с вегетативными нарушениями: расстройства сна, аппетита, изменения массы тела, ангедония, снижение полового влечения, по мнению S.M. Stahl, связаны с дисфункцией гипоталамических структур и трансмиссии моноаминов [136]. Чувство физической усталости,
потери психической энергии, ухудшение концентрационной функции внимания, с одной стороны, и признаки внутреннего напряжения, снижения либидо, аппетита и пароксизмы страха, с другой, связаны с различными нарушениями нейротрансмиссии моноаминов. В первом случае определяющей является недостаточность трансмиссии норадреналина, во втором – серотонина [137].
Наиболее вероятными структурами мозга, с дисфункцией которых связана физическая усталость, являются полосатое тело и мозжечок. Значение имеют нейрохимические нарушения, приводящие к изменению нейротрансмиссии в моноаминовых трактах, передающих ощущения от тела в проекционные зоны мозга и таким образом модулирующие восприятие физической усталости. Наряду с серотонином и норадреналином, в этот процесс может быть вовлечен и дофамин. Психическая усталость может быть также связана с дефицитом трансмиссии ацетилхолина (клинически в таких случаях мы говорим о континууме состояний между псевдодепрессией на начальных этапах деменции и псевдодеменцией при церебрастенических депрессиях у людей пожилого возраста), гистамина (например, в случае депрессий при заболеваниях соединительной ткани), норадреналина (при адинамических и витальноастенических депрессиях), дофамина (при депрессиях с психомоторной ретардацией) [136, 137].
Симптомы хронической боли, по всей видимости, могут быть связаны с дисфункцией серотонинергических и норадреналинергических трактов, спускающихся от ядер ствола мозга к спинному мозгу [137]. Нарушения трансмиссии норадреналина и серотонина при болях любого генеза усиливают субъективное чувство их непереносимости [32, 136].
Само собой разумеется, что ни психологические,
ни соматические симптомы депрессии не могут быть объяснены исключительно дисфункцией нейротрансмиссии моноаминов в мозге человека. В патофизиологию депрессии вовлечены и другие нейробиологические процессы. Установлена роль нарушений ГГНС, значение дисфункции механизмов обратной связи между кортикотропным релизинг-фактором – адренокортикотропным гормоном и кортизолом. Уровень кортизола в сыворотке крови повышается при меланхолической депрессии. Важным нейробиологическим маркером депрессии считается снижение секреции нейропептида гипокретина, что приводит к нарушению обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина, и к истощению его запасов в синапсах серотонинергических трактов. С нарушением экскреции гипокретина связывают такой соматический симптом депрессии, как нарушения в системе сна – бодрствование. С супрессией при депрессии нейротрофического фактора связывают нарушения нейропластичности гиппокампальных структур мозга. Атрофия гиппокампа (медиобазальный склероз) является неспецифичным патологическим процессом, описанным при наиболее злокачественном, прогредиентном течении шизофрении, височной эпилепсии, рекуррентного депрессивного расстройства. Нарушения нейропластичности,
по-видимому, позволяют понять механизмы хронификации и формирования при депрессиях когнитивных нарушений [135, 138-143].
Сложность и разнонаправленность патофизиологических взаимодействий между нарушениями нейроэндокринной регуляции и нейротрансмиссии моноаминов можно проиллюстрировать на примере клинико-динамических соотношений между депрессией и хроническим болевым расстройством [144-146]. Раздражение ноцецептивных рецепторов внутренних органов активирует нейроны спинного мозга, от которых берут начало афферентные тракты, передающие сигнал к продолговатому мозгу, зрительному бугру и далее – к проекционным зонам соматосенсорной коры, ответственным за целостное восприятие боли. От моноаминергических нейронов ствола мозга берут начало эфферентные волокна, спускающиеся к спинному мозгу и оказывающие тормозное влияние на ноцецептивную передачу. Хроническое напряжение (психоэмоциональный стресс), вызванное хронической болью, приводит к потере отрицательной глюкокортикоидной обратной связи в ГГНС и десенсибилизации глюкокортикоидных рецепторов. Это объясняет тот факт, что хроническая боль может стать причиной депрессии. Снижение трансмиссии серотонина и норадреналина при этом расстройстве, в свою очередь, может привести к дисрегуляции тормозных влияний продолговатого мозга на ноцецептивную афферентацию и усилению болевых ощущений. Потеря ингибирующего влияния глюкокортикоидов на экскрецию гипокретина и нарушение обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина при депрессии, также может привести к повышению болевой чувствительности. Острый стресс может блокировать восприятие боли. Этот факт доказывает возможность ингибирующих влияний лимбической системы на соматосенсорную кору мозга. С другой стороны, хроническое психоэмоциональное напряжение, вызванное хронической болью, может приводить к усилению болевых сенсаций. С потенцирующим действием психоэмоционального стресса на восприятие боли в клинической практике мы сталкиваемся значительно чаще.

Возможности психофармакологического лечения соматических симптомов депрессии

Распространенной является точка зрения, что для лечения депрессий в общемедицинской практике предпочтение следует отдавать СИОЗС. Их применение действительно выглядит обоснованным, но при лечении не столько амбулаторных депрессий, сколько относительно простых по своей клинической типологии тревожно-фобических расстройств. Таких тревожных больных врачи общей практики нередко ошибочно оценивают как депрессивных. При лечении соматических симптомов и особенно хронической боли в структуре депрессии выбор СИОЗС в качестве препаратов первой линии выглядит менее обоснованным.
Многочисленные исследования эффективности применения СИОЗС при депрессиях продемонстрировали, что полная редукция психологических и особенно соматических симптомов депрессии может быть достигнута у относительно небольшой части больных лишь к 6-8 неделям лечения [147-149].
У большинства больных удается добиться только частичной редукции симптомов. Даже при полном купировании психологических симптомов депрессии резидуальные соматические проявления позволяют оценивать состояние больного лишь как симптоматическое улучшение, которое редко бывает стабильным и даже в случае амбулаторных депрессий нередко сменяется усилением депрессивной симптоматики. Невозможность достижения полной ремиссии ухудшает прогноз заболевания и тяжесть его психосоциальных последствий.
Как было показано выше, депрессии у больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики, отличаются высоким удельным весом, клиническим полиморфизмом соматических симптомов, разнообразием нейробиологических нарушений, лежащих в их основе. СИОЗСН продемонстрировали большую по сравнению с СИОЗС эффективность при лечении депрессий с соматическими симптомами: большие степень редукции соматических симптомов и удельный вес больных, достигших состояния ремиссии. СИОЗСН имели преимущество не только при депрессиях с соматическими симптомами, но и у больных с хроническими болевыми состояниями, такими как при фибромиалгии, когда психологические симптомы депрессии выявить не удается [150, 151].
В настоящее время существуют доказательства обоснованности применения при депрессиях с соматическими симптомами, депрессиях с коморбидными болевыми симптомами и хроническом болевом расстройстве венлафаксина [152-156], дулоксетина [157, 158] и милнаципрана [159]. Они существенно отличаются по силе влияния на трансмиссию норадреналина и серотонина [160].
Различия между отдельными СИОЗСН и трициклическими антидепрессантами, которые также влияют на нейротрансмиссию обоих моноаминов, нередко менее существенны, чем внутри каждой из групп [161]. По соотношению уровней блокады обратного захвата серотонина и норадреналина милнаципран больше напоминает имипрамин, венлафаксин – кломипрамин, а дулоксетин – дезипрамин.
Норадренергические эффекты кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина развиваются позже, при применении более высоких доз, чем в случае назначения милнаципрана.
Низкие и средние дозы кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина по особенностям клинического действия подобны. Для них характерны (» 20% случаев) побочные эффекты, ассоциированные с серотониновым синдромом: диспепсические жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул, гиперрефлексия, нарушения координации, лихорадка, диафорез (гипер-
гидроз), тремор, гипомания, ажитация [162, 163].
Дулоксетин и дезипрамин демонстрируют сопоставимо высокую эффективность при адинамических и тяжелых меланхолических депрессиях, но отличаются высоким риском побочных эффектов, связанных с усилением трансмиссии норадреналина (развитие тремора, гипертензивного эффекта и тахикардии) [161, 164].
Описанные побочные эффекты ограничивают применение кломипрамина, амитриптилина, венлафаксина и дулоксетина при лечении депрессий с соматическими симптомами в сфере первичной медицинской помощи. Как известно, эти больные особенно чувствительны к побочным эффектам, ассоциированным с телесными сенсациями. Соматические симптомы, связанные с чрезмерной норадренергической стимуляцией или обусловленные серотониновым синдромом, амальгамируются с телесными проявлениями депрессии и оцениваются пациентами как непереносимость препаратов или утяжеление расстройства. В любом случае, вопреки рекомендациям врачей, вероятно прекращение больным приема антидепрессанта.
Клинические преимущества сбалансированных антидепрессантов (милнаципрана и имипрамина) при депрессиях с преимущественно соматическими симптомами в сфере первичной медицинской практики определяются гармоничной редукцией основных симптомов депрессии и низким уровнем как серотонинергических, так и нордаренергических побочных эффектов в любом диапазоне доз [165-168]. Еще одним преимуществом этих препаратов является снижение риска значительного реципрокного усиления трансмиссии дофамина, а при длительном применении – снижение плотности мускариновых рецепторов. Милнаципран в отличие от имипрамина не влияет на рецепторы постсинаптической мембраны, холинергические системы мозга и, вследствие этого, значительно лучше переносится пациентами пожилого возраста, чем имипрамин [169].
Миртазапин также более эффективен, чем СИОЗС при лечении соматических симптомов депрессии и/или тревоги. Препарат можно рекомендовать, например, для лечения соматических симптомов при депрессиях с коморбидным тревожным расстройством [169].
При депрессиях с чувством усталости и признаками психомоторной ретардации возможно применение ингибиторов обратного захвата дофамина,
например бупропиона, а также селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина, например ребоксетина или атомоксетина [170].
При лечении депрессий с соматическими симптомами антидепрессанты приходится назначать на более продолжительные сроки, чем в случае депрессий с преимущественно психологическими симптомами. В ряде случаев дополнительно приходится назначать тимоизолептики (ламотриджин, соли вальпроевой кислоты, соли лития, тиреоидные препараты) [171].
В завершение следует подчеркнуть целесообразность использования разумной комбинации фармакологических и психотерапевтических подходов в случае депрессий с соматическими симптомами [168-169].

Список литературы находится в редакции.

Журнал «Метаболизм и соматические заболевания» / Журналы / Фонд содействия развитию кардиологии «Кардиопрогресс»

«Метаболизм и соматические заболевания» научно-практический медицинский журнал для специалистов самого широкого профиля в области охраны здоровья – от семейных терапевтов до специалистов интервенционной кардиологии, от биологов и биохимиков до инженеров и производителей медицинских устройств и техники. Журнал издается 4 раза в год на двух языках (английский и русские языки) в бумажном и электронном носителях. Бумажная версия журнала распространяется бесплатно. Электронная версия журнала находиться в открытом доступе на официальном сайте фонда Кардиопрогресс. 

Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 30.07.2013 г. (ПИ № 77-54593)

Формат издания публикаций

Оригинальные научные статьи, обзоры, клинические руководства и рекомендации, дискуссии, мнения экспертов, письмо редактору

Основные тематические направления и вопросы, предлагаемые для рассмотрения в журнале

• Метаболические нарушения и сахарный диабет
• Патология бронхолегочной системы
• Заболевания желудочко-кишечного тракта 
• Заболевания почек 
• Коморбидность в клинической практике 
• Гормональные нарушения и соматические заболевания
• Семейная медицина 
• Системные заболевания соединительной ткани 
• Психосоматические и неврологические расстройства в практике терапевта 
• Принципы доказательной медицины при лечении соматических заболеваний
• Метаболизм клетки: от биохимии до лекарства
• Трансляционная медицина
• Вопросы болезней эволюции и старения населения
• Генетика, биомедицина и биотехнологии

Публикация научных материалов и статей для авторов бесплатны.

Тираж бумажной версии 3000 экз. Издается в России.

 

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: РОЛЬ В ВОЗНИКНОВЕНИИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ | Мазанкова

1. Лобзин Ю.В. Проблема детских инфекций на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2009. — № 2: 7—12.

2. Черкасский Б.Л. Путешествие эпидемиолога во времени и пространстве. — М.: Практическая медицина, 2007. — 512 с.

3. Булатова Е.М. Кишечная микрофлора — один из факторов формирования здоровья человека / Е.М. Булатова, Н.М. Богданова // Медицинский совет. — 2013. — № 1: 30 — 33.

4. Мазанкова Л.Н. Инфекционные аспекты соматической патологии у детей / Л Н. Мазанкова, И.Н. Захарова // Рос. вест. перинатол. и педиатр. — 2010. — № 5: 8—11.

5. Спичак Т.В. Можно ли прогнозировать астму после вирусного бронхиолита? // Сб. докладов V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2012: 81—85.

6. Definition, Assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children / P. Brand, E. Baraldi, H. Bisgaard et al. // Eur. Respir. J. — 2008. — 32 (4): 1096—110.

7. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 2003. — 160 с.

8. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с микоплазменной инфекцией / Н.А. Селиверстова, И.В. Раковская, Л.Г. Горина и др. // Вопр. практической педиатрии. — 2008. — № 3 (1): 26—29.

9. Булгакова В.А. Клиника-иммунологические взаимосвязи персистирующей вирусной инфекции и атопической бронхиальной астмы у детей // Детские инфекции. — 2012. — № 4: 9—13.

10. Сальникова С.И. Лямблиоз и крапивница / С.И. Сальникова, А.А. Чебуркин // Сб. докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2011: 104—107.

11. Лыскина Г.А. Клиническая картина, лечение и прогноз слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома (Кавасаки) // Рос. вест. перинатол. и педиатр. — 2007. — № 2: 31—5.

12. Корсунский А.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей / Корсунский А. А., Щербаков П. Л., Исаков В. А. — М.: МЕДПРАКТИКА — М., 2002. — 168 с.

13. Учайкин В.Ф. Эволюция патогенеза инфекционных болезней // Детские инфекции. — 2012. — № 4: 4—8.

14. Григорьев К.И. НР-ассоциированные заболевания и принципы семейной профилактики // Медицинская сестра. — 2005. — № 4: 24—28.

15. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: есть ли место в терапии пробиотикам? / В.И. Симаненков, А.Н. Суворов, С.М. Захаренко и др. // Инфекционные болезни. — 2009. — №7: 13—17.

16. Особенности течения острых кишечных инфекций у детей с хронической гастроэнтерологической патологией, методы коррекции / А.Ю. Ушакова, Е.Р. Мескина, Л.В. Феклисова и др. // Сб. докладов II Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2009: 115.

17. Литяева Л.А. Микроэкологические нарушения кишечника-основополагающий фактор развития патологии желудочно-кишечного тракта у детей / Л.А. Литяева, О.В. Ковалева, Т.Ф. Губачева // Сб. докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2008: 40.

18. Добронравов В.А. Поражение почек и хронический вирусный

19. гепатит С // Нефрология. — 2008. — № 12 (4): 9—12.

20. Brennan D.C. Cytomegalovirus in renal transplantation. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2001. — V. 7 (12): 848—855.

21. Денисюк Н.Б. Вирусные инфекции у детей: некоторые клинико-эпидемиологические особенности // Журнал инфектологии. — 2011. — № 3 (3): 43—44.

22. Длин В.В. Вирусассоциированный гломерулонефрит у детей // Лечащий врач. — 2004. — № 1: 38—40.

23. Чугунова О.Л. Роль вирусов в развитии инфекции мочевой системы у детей / О.Л. Чугунова, А.В. Филиппов, Е.В. Мелехина // Сб. докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2008: 82.

24. Игнатова М.С. Вирусная инфекция Эпштейна—Барра у больной с гормонорезистентным нефротическим синдромом: этиологический фактор или фактор прогрессирования гломерулонефрита / М.С. Игнатова, В.В. Длин, Т.А. Никишина // Нефрология и диализ. — 2005. — № 7 (1): 70—73.

25. Прогнозирование развития заболеваний почек, ассоциированных в дебюте с инфекцией / Г.А. Маковецкая, О.В. Борисова, Л.И. Мазур, Е.С. Гасилина // Педиатрия. — 2012. — № 6: 12—17.

26. Роль инфекций в детской онкологии / Н.А. Сусолева, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков и др. // Сб. докладов V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2012: 85—86.

27. Гемофагоцитарный синдром в педиатрической практике / Е.Н. Охотникова, Ю. И. Гладуш, С.Б. Донская, В.Д. Дроздова и др. // Педиатрия. — 2011. — № 4: 61—70.

28. Лейконейтропении и оппортонистические инфекции у детей //

29. Е.А. Мамедова, Т.В. Половцева, Н.А. Финогенова, Н.В. Каражас и др. // Сб. докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2011: 79—83.

30. Роль инфекции и вакцинации в развитии иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей / Е.К. Донюш, В.Ю. Петров, Э В. Агеенкова, Л.Е. Ларина, Г.И. Сосков, Т.Г. Плахута // Сб. докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2011: 26—30.

31. Инфекция и гемостаз / П.В. Свирин, В.В. Вдовин, Е.Э. Шиллер и др. // Сб. докладов V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». — М., 2012: 79.

32. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада — Х, 2001. — 640 с.

33. Bessieres M.H. Diagnosis of congenital toxoplasmosis: prenatal and neonatal evaluation of methods used in Toulouse University Hospital and incidence of congenital toxoplasmosis // Mem. Inst. Oswaldo Crus. — 2009. — Mar. — V. 104 (2): 389—392.

34. Douvoyiannis M. Neurologic manifestations associated with parvovirus B l 9 infection / M. Douvoyiannis, N. Litman, D. L. Goldman // Clin. Infect. Dis. — 2009. — V. 48 (1 2): 1713—1723.

35. Чучин М.Ю. Острая некротическая энцефалопатия при вирусных инфекциях у детей // Педиатрия. — 2013. — № 1: С. 57—62.

36. Никольский М.А. Клинические варианты первичной инфекции, вызванной вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типов, у детей раннего возраста // Педиатрия. — 2008. — № 4: 52—55.

37. Роль ВГЧ-6 инфекции в развитии демиелинизирующих заболеваний у детей / Ф.С. Харламова, А.В. Горбунов, Л.Н. Каменных, Н.Ю. Егорова и др. // Детские инфекции. — 2012. — № 2: 67—70.

38. Human herpesviruses-6 and — 7 each cause significant neurological morbidity in Britain and Ireland / Ward K. N. et al. // Arch Dis Child. — 2005. — V. 90: 619—623.

39. Чубарова А.И. Врожденные и перинатальные инфекции / А.И. Чубарова, М.В. Дегтярева. — Детские болезни. — Т. 1. Неонатология / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной. — М.: Династия, 2011: 214—228.

40. Windham G. Environmental contaminants and pregnancy outcomes / G. Windham, L. Fenster // Fert. Ster. — 2008. — V. 89 (2): 111—116.

41. Juanjuan C. Murine model for congenital CVM infection and hearing impairment / C. Juanjuan, F. Yab, C. Li et al. // Virology. — 2011. — V. 8: 70—72.

42. Вирусная инфекция среди причин мертворождения по материалам аутопсии и вирусологических исследований / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск, А.А. Адиева и др. // Детские инфекции. — 2011. — № 2: 8—13.

Некоторые особенности психологической помощи пациентам с соматическими заболеваниями

Значительное влияние на поведение пациентов, имеющих соматические заболевания, оказывают их преморбидные особенности (Николаева В.В., 1987). Тип личности, акцентуации характера сказываются на особенностях реагирования и способах совладания в ситуации развития заболевания (Кабанов, Личко и Смирнов, 1983; Бройтигам, Кристиан и Рад, 1999). Часто возникновение соматических симптомов является реакцией на стрессогенную ситуацию. Характер реагирования, вид телесных проявлений зависит от личностных особенностей и жизненного опыта пациента, в связи с чем необходим индивидуальный подход в психологическом консультировании соматических больных.

Пример 1.

Женщина 30 лет поступила в больницу с множественными соматическими жалобами: слабость, тошнота, головокружение, отсутствие аппетита, расстройство пищеварения. Однако медицинское обследование показало отсутствие какой-либо органической патологии.

В ходе беседы с психологом больницы выяснилось, что полгода назад у нее произошел разрыв отношений с молодым человеком. Они хотели пожениться. Но у него развилось острое психотическое состояние, и свадьба расстроилась. Пациентка знала, что ранее он лечился от алкоголизма, но не пил, по его словам более 10 лет.

Через некоторое время молодой человек позвонил ей, извинился и предложил возобновить отношения, если она этого хочет. Пациентка тяжело переживала разрыв. Она отмечала, что отношения с ним «были самыми лучшими» и самыми длительными (несколько лет) в ее жизни. Она часто знакомилась с молодыми людьми, но долго поддерживать отношения не удавалось: «Они все какие-то одинаково постные». В ходе бесед с психологом на первое место вышел страх одиночества, которому сопутствовало опасение сделать неверный выбор партнера: «И тогда меня ждет развод, как многих других. И это опять одиночество…»

Данбар описала тип психосоматической личности, одной из основных черт которой Она считает инфантилизм (Александер, 2000). Действительно, большинством авторов отмечается, что лица, имеющие соматические заболевания (телесное реагирование), выглядят и ведут себя, как будто они младше своего биологического возраста. Согласно психоаналитической концепции (Бройтигам, Кристиан и Рад, 1999) известно, что заболевание является периодом регресса личности в период детства, когда телесный контакт с миром являлся основным. С одной стороны, именно через тело ребенок получает информацию об окружающем мире и об отношении этого мира к нему (любовь, комфорт, опасность, угроза, неудовольствие и др.). С другой стороны, телесные сигналы используются им для сообщения окружающим о собственном состоянии и об отношении к ближайшему окружению (призыв о помощи, демонстрация отвержения или любви и т.д.).

Выяснение того, на какой возраст пациент себя оценивает в данный момент может многое прояснить в его поведении и отношении к актуальной жизненной ситуации. Особенно это относится к случаям, когда проблема пациента кроется в его взаимоотношениях с окружающими. Люди реагируют на реальное поведение друг друга, а не на их биологический возраст. Поэтому если, например, взрослый человек ведет себя как подросток, то и окружающие общаются с ним как с подростком. Кроме того, сам пациент, ощущая себя подростком, может бессознательно организовывать свое поведение соответствующим образом.

Пример 2.

Мужчина 36 лет обратился за консультацией в связи с трудностями в отношениях с окружающими. Он менял место работы каждые 2-3 года, когда у него появлялось ощущение, что его не ценят как работника, и что он так и не стал членом коллектива. Два месяца назад он сменил работу, и вот «опять ощутил свою никчемность». Психологическое состояние пациента усугублялось неприятными ощущениями в теле, частой головной болью, сниженным настроением по утрам, а также вялостью и слабостью в конце дня.

В процессе консультирования была проанализирована истории его жизни, в результате чего выяснилось, что примерно в 11 лет он стал замкнутым. Перестал проявлять инициативу в общении со сверстниками и родными: «Я садился в угол комнаты и смотрел на них. Если меня звали, то сразу не шел. Знакомился и дальше поддерживал отношения только с тем, кто настойчиво и неоднократно обращался ко мне. Остальные становились для меня толпой».

Проанализировав свое поведение в новом коллективе пациент осознал, что он ведет себя как тогда, в 11 лет. Соответствующим образом воспринимали его и окружающие: его позиция безынициативного, критически наблюдающего за всеми подростка, вызывала недоверие к нему, настороженность. Профессиональные качества не могли быть по достоинству оценены коллегами, так как он их не демонстрировал, а «ждал, когда попросят». Постепенно он понял, что его соматические симптомы соответствовали состоянию слабого, настороженного ребенка.

Осознание своей позиции в отношениях с окружающими, соответствующей поведению 11-летнего мальчика, позволило пациенту поменять ее на более взрослую установку, проявлять больше активности и уважения к партнерам в ходе общении. Это помогло ему стать более ответственным и за свое физическое состояние. Пациент стал контролировать изменение соматических ощущений в течение дня и в разных ситуациях взаимодействия с окружающими, реорганизовал режим своей жизни, в том числе уделив больше внимания уходу за своим здоровьем.

Возникновение болезни изменяет структуру системы отношений человека, в которой появляется новый уровень — «отношение к болезни». Отношение к болезни оказывает влияние на другие уровни: личностный, отношение к другим людям и к окружающему миру. При этом отношение к болезни также испытывает воздействие микросоциума (близких, знакомых, семьи) и макросоциума (культуры и социальной ситуации).

По мере развития заболевания и перехода его в хроническую форму на личности пациента и всей его системе отношений все больше сказывается патогенное действие самой болезни, что приводит к психической и социальной дезадаптации больного (Александровский, 1976). Оценка пациентом социальной ситуации развития его заболевания отражается в отношении к болезни в каждый конкретный период времени (Квасенко и Зубарев, 1980). Поэтому имея дело с пациентом с хроническим соматическим заболеванием важно выяснить, каково его отношение в настоящий момент к своему заболеванию и к будущим жизненным перспективам. Это поможет определить, насколько пациент адекватно оценивает свое состояние и сложившуюся ситуацию, каковы его эмоциональные и личностные особенности реагирования, а также выбрать адекватный метод психологической коррекции отношения к болезни. Кочюнас (Кочюнас, 2002) отмечает благоприятное влияние на формирование и изменение отношения к болезни групповых методов работы с больными, что свидетельствует о силе влияния мнения окружающих на отношение к болезни у конкретного пациента.

Пример 3.

Женщина 34 лет работала крановщиком, одна воспитывала сына (ему было на тот момент 15 лет). Последний год стала плохо себя чувствовать: жажда, сухость во рту, при повышенном аппетите снижение веса тела, слабость. В состоянии обморока была госпитализирована. Поставлен диагноз: инсулинозависмый сахарный диабет.

Перед пациенткой встал вопрос о смене профессии, так как работу на высотном кране ей запретили врачи. Она вышла из больницы, будучи настроенной игнорировать запреты врачей. Через полгода пациентка поступила в ту же больницу повторно. За это время она предпринимала неоднократные попытки как вернуться к своей профессии, так и прекратить инъекции инсулина. Несколько раз оказывалась в состоянии диабетической комы, в том числе и на работе. В результате ее приказом перевели на должность кладовщицы, что сильно отразилось на заработке пациентки. Кроме того, испортились отношения с сыном: мальчик стал дерзить, прогуливать школу, отказывался помогать по дому. Все это озлобило пациентку. Она во всем винила врачей, которые не вылечили, а работы лишили.

В ходе психологических консультаций, на которые пациентка шла с нежеланием и недоверием, акцент был сделан на ресурсах ее личности: самостоятельности, стремлении контролировать социальную ситуацию и свое состояние, ответственность за жизнь сына. Положительное переформулирование поступков пациентки помогло установить с ней контакт, позволивший провести коррекцию ее отношения к болезни, обсудить вопросы ее социальной адаптации после выписки из стационара. В результате она согласилась пройти «Школу диабета» в эндокринологическом отделении этой же больницы, чтобы больше узнать о своей болезни и грамотно поддерживать свое здоровье. Кроме того, в ходе бесед ею были обсуждены варианты приобретения новых профессиональных навыков: она решила согласиться на предлагавшиеся ей ранее от места работы курсы.

Надо отметить, что значимое влияние на изменение отношения пациентки оказало то, что некоторые беседы проходили в палате и при участии других больных. Групповые беседы в палате, в ходе которых обсуждались как социальные проблемы больных, так и их отношение к своей болезни и процессу лечения. При этом особый акцент делался на том, как сами больные могут способствовать стабилизации своего физического состояния.

Мнение окружающих и отношение к ситуации самого пациента определяют его поведение в конкретный момент времени. Однако в большом числе жизненных ситуаций, в том числе появления и развития заболевания, человек ведет себя в соответствии с функционально-ролевой позицией, сложившейся в структуре его микросоциальных, в первую очередь, семейных отношений (Bowen, 1978; Маданес, 1999).

Болезнь, как значимое жизненное событие, в той или иной мере будет включена во взаимоотношения пациента с окружающими, влияя на его отношение к себе и своему заболеванию. Чем больше включенность болезни в систему отношений, тем больше ее социальная значимость для пациента и тем меньше его ответственность за свое состояние (Варга, 2001; Черников, 2002).

В этом случае психологическая коррекция должна быть направлена на отношения пациента с окружающими. Ввиду того, что паттерны поведения человека в той или иной жизненной ситуации формируются в процессе его онтогенеза, их основа закладывается в системе его семейных отношений. Поэтому именно эти отношения пациента должны быть выявлены и подвергнуты коррекции, если требуется изменение его позиции в отношениях к себе, своей болезни и к настоящей социальной ситуации в целом. Этой задаче наиболее адекватно отвечают методы системной семейной психотерапии, причем работа может проводиться как с одним пациентом, так и совместно с членами его семьи (Манухина, 2000, 2003).

Пример 4.

За консультацией обратился мужчина 50 лет, у которого был обнаружен сахарный диабет, с жалобами на депрессивное состояние. Он связывал его с тем, что, несмотря на проводимое лечение, физическое состояние не улучшалось. Кроме того, он испытывал дискомфорт из-за необходимости делать уколы несколько раз в день и «кушать по часам» (в соответствии с режимом инъекций инсулина). После выписки из больницы он никому не говорил о своих затруднениях, боясь осуждения и потери работы. В ходе психологического консультирования он постепенно пришел к решению поставить в известность тех, кто работал с ним об особенностях своего заболевания, требующих определенного поведения с его стороны (режим инъекций, еды, отдыха и др.). Особенно это касалось его начальника, человека властного, жесткого, часто поднимающего голос на подчиненных, так как у пациента при сдерживании отрицательных эмоций сильно повышался уровень сахара в крови, что ухудшало его самочувствие. К удивлению пациента на работе все, включая начальника, с пониманием отнеслись к его состоянию. Спрашивали, чем могут помочь, советовали выполнять все рекомендации по режиму и лечению, не стесняясь. Такое отношение сослуживцев благоприятно сказалось на физическом состоянии пациента. «Непонимание» имело место и в семье, где он также ничего подробно о себе не рассказывал: «Захотят, сами узнают». На беседы была приглашена его супруга. Пи первом ее появлении пациент долго молчал в течение приема, не желая сам говорить о своих трудностях и предлагая это сделать психологу, которому он «все уже рассказал». Жена сказала, что он часто так себя ведет: обидевшись, замолкает и ждет, когда его будут расспрашивать. При этом на вопросы подчас не отвечает или говорит: «Сами знаете в чем дело». Раньше она на него сердилась, кричала, а теперь просто уходит в другую комнату. Они стали одинокими, живя вместе. Консультирование этой супружеской пары позволило открыто обсудить существующие проблемы, что оказало положительное влияние не только на климат в семье, но и на соматическое состояние пациента.

Соматоформные расстройства: симптомы, типы и лечение

Расстройство соматических симптомов (SSD, ранее известное как «соматизирующее расстройство» или «соматоформное расстройство») — это форма психического заболевания, которое вызывает один или несколько телесных симптомов, включая боль. Симптомы могут быть связаны или не быть связаны с физической причиной, включая общие медицинские состояния, другие психические заболевания или злоупотребление психоактивными веществами. Но, тем не менее, они вызывают чрезмерные и непропорциональные страдания. Симптомы могут включать один или несколько различных органов и систем организма, например:

• Боль
• Неврологические проблемы
• Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта
• Сексуальные симптомы

Многие люди с ССД также страдают тревожным расстройством.

Люди с SSD не симулируют свои симптомы. Бедствие, которое они испытывают от боли и других проблем, которые они испытывают, реальны, независимо от того, можно ли найти физическое объяснение. А дистресс от симптомов значительно влияет на повседневную жизнь.

Перед диагностикой SSD врачи должны выполнить множество тестов, чтобы исключить другие возможные причины.

Диагностика SSD может вызвать у пациентов сильный стресс и разочарование. Они могут чувствовать себя неудовлетворенными, если нет лучшего физического объяснения их симптомов или если им говорят, что их уровень дистресса из-за физического заболевания чрезмерен.Стресс часто заставляет пациентов больше беспокоиться о своем здоровье, и это создает порочный круг, который может сохраняться годами.

Расстройства, связанные с соматическими симптомами Расстройство

Некоторые состояния, связанные с SSD, теперь описаны в психиатрии. К ним относятся:

• Болезнь тревожное расстройство (ранее называвшееся ипохондрием). Люди этого типа озабочены тем, что у них серьезное заболевание. Они могут полагать, что незначительные жалобы являются признаком очень серьезных проблем со здоровьем.Например, они могут полагать, что обычная головная боль — признак опухоли головного мозга.

• Конверсионное расстройство (также называемое функциональным неврологическим симптомом). Это состояние диагностируется, когда у людей наблюдаются неврологические симптомы, которые нельзя связать с медицинской причиной. Например, у пациентов могут быть такие симптомы, как:
  • Слабость или паралич
  • Аномальные движения (например, тремор, неустойчивая походка или судороги)
  • Слепота
  • Потеря слуха
  • Потеря чувствительности или онемение
  • Судороги (называемые неэпилептическими припадками
  32 9000 9000) обычно усугубляет симптомы конверсионного расстройства.
  • Другие специфические соматические симптомы и связанные с ними расстройства. Эта категория описывает ситуации, в которых соматические симптомы проявляются в течение менее шести месяцев или могут включать определенное состояние, называемое псевдоциезом, которое является ложным убеждением женщин в том, что они беременны, наряду с другими внешними признаками беременности, включая расширенный живот; ощущение схваток, тошноты, шевеления плода; изменения груди; и прекращение менструального цикла.

  Лечение расстройств соматических симптомов

  Пациенты, у которых наблюдается SSD, могут цепляться за убеждение, что их симптомы имеют физическую причину, несмотря на отсутствие доказательств физического объяснения.Или, если есть какое-либо заболевание, вызывающее их симптомы, они могут не осознавать, что количество страданий, которые они испытывают или демонстрируют, чрезмерно. Пациенты могут также отклонить любые предположения о том, что психические факторы играют роль в их симптомах.

  Крепкие отношения между врачом и пациентом — ключ к получению помощи с SSD. Посещение единственного поставщика медицинских услуг с опытом работы с SSD может помочь сократить ненужные тесты и лечение.

  Лечение направлено на улучшение повседневного функционирования, а не на устранение симптомов.Снижение стресса часто является важной частью выздоровления. Также могут быть полезны консультации для семьи и друзей.

  Когнитивно-поведенческая терапия может помочь облегчить симптомы, связанные с ССД. Терапия направлена ​​на исправление:

  • Искаженных мыслей
  • Нереалистичных убеждений
  • Поведений, питающих тревогу

  Расстройство соматических симптомов — Психиатрические расстройства

  Повторяющиеся жалобы на физическое состояние обычно возникают в возрасте до 30 лет; у большинства пациентов наблюдаются множественные соматические симптомы, но у некоторых есть только один серьезный симптом, как правило, боль.Тяжесть может колебаться, но симптомы сохраняются и редко проходят в течение длительного периода. Сами симптомы или чрезмерное беспокойство по поводу них беспокоят или нарушают повседневную жизнь. Некоторые пациенты впадают в явную депрессию.

  Когда расстройство соматических симптомов сопровождает другое соматическое расстройство, пациенты слишком сильно реагируют на последствия соматического расстройства; например, пациенты, полностью восстановившиеся после неосложненного инфаркта миокарда (ИМ), могут продолжать вести себя как инвалиды или постоянно беспокоиться о повторном ИМ.

  Независимо от того, связаны ли симптомы с другим заболеванием, пациенты чрезмерно беспокоятся о симптомах и их возможных катастрофических последствиях, и их очень трудно успокоить. Попытки успокоить их часто интерпретируются как несерьезное отношение врача к их симптомам.

  Проблемы со здоровьем часто играют центральную, а иногда и всепоглощающую роль в жизни пациента. Пациенты очень беспокоятся о своем здоровье и часто кажутся необычно чувствительными к побочным эффектам лекарств.

  Может быть поражена любая часть тела, а конкретные симптомы и их частота варьируются в зависимости от культуры.

  Какими бы ни были проявления, суть соматического симптоматического расстройства заключается в чрезмерных или дезадаптивных мыслях, чувствах или поведении пациента в ответ на симптомы.

  Пациенты могут стать зависимыми от других, требовать помощи и эмоциональной поддержки и сердиться, когда чувствуют, что их потребности не удовлетворяются. Они также могут угрожать самоубийством или пытаться совершить самоубийство.Часто неудовлетворенные своим медицинским обслуживанием, они обычно переходят от одного врача к другому или обращаются за лечением к нескольким врачам одновременно.

  Интенсивность и постоянство симптомов может отражать сильное желание, чтобы о нем заботились. Симптомы могут помочь пациентам избежать ответственности, но также могут препятствовать получению удовольствия и действовать как наказание, предполагая скрытые чувства недостойности и вины.

  Соматические симптомы и связанные с ними расстройства

  Существует несколько типов соматических симптомов и связанных с ними расстройств.

  Соматическое расстройство обычно включает боль и тяжелые неврологические симптомы (например, головную боль, усталость ). Другие симптомы включают:

  • Пищеварительные симптомы (например, тошнота , рвота , боль в животе, запор и диарея ).
  • Сексуальные симптомы (такие как боль во время полового акта, потеря полового влечения и чрезвычайно болезненные менструации у женщин).

  Ипохондрия возникает, когда человек считает, что нормальные функции организма (например, урчание в животе) или незначительные симптомы (например, обычная головная боль) являются симптомами очень серьезного заболевания.Для человека с ипохондрием ворчание в животе может означать рак желудка. Головная боль может означать опухоль головного мозга .

  Дисморфическое расстройство тела возникает, когда человек становится одержимым недостатком своей физической внешности. Недостаток — это либо незначительный недостаток, либо недостаток, которого нет. Он или она постоянно беспокоится о предполагаемом недостатке, которым может быть любая часть тела. Общие проблемы для людей с дисморфическим расстройством тела включают:

  • морщин
  • Выпадение волос
  • прибавка в весе
  • размер и форма таких деталей, как глаза, нос и грудь

  Конверсионное расстройство — это когда физические симптомы, похожие на неврологическое расстройство, развиваются, даже если на самом деле неврологического расстройства нет.Общие симптомы включают:

  • паралич руки или ноги
  • потеря зрения
  • потеря слуха
  • изъятие

  Стресс может усугубить симптомы.

  Соматическое симптоматическое расстройство: обзор и многое другое

  Расстройство соматических симптомов (SDD) — это психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися, множественными и текущими клинически значимыми жалобами на соматические симптомы. Ранее известное как соматизирующее расстройство или психосоматические заболевания, ССД вызывает такое беспокойство и озабоченность, что мешает повседневной жизни.

  Люди с SSD могут воспринимать обычные медицинские процедуры или состояния как опасные для жизни. Чувства и поведение, связанные с беспокойством по поводу болезни, не уменьшаются при получении нормальных результатов анализов. Лечение ССД включает когнитивно-поведенческую терапию и определенные антидепрессанты.

  Tetra Images / Getty Images

  Симптомы соматического симптома

  Расстройство с соматическими симптомами — это психиатрический диагноз, характеризующийся соматическими (физическими) симптомами, которые либо вызывают сильное беспокойство, либо вызывают значительное нарушение способности нормально функционировать.Взаимодействие с другими людьми

  Симптомы обычно включают боль, усталость, слабость и одышку. Степень симптомов не имеет отношения к диагнозу SSD. У некоторых людей симптомы могут быть связаны с другим заболеванием, хотя часто физическая причина не обнаруживается.

  Ключевой особенностью SSD является чрезмерное и непропорциональное количество мыслей, чувств и поведения, связанных с симптомами или общим состоянием здоровья. Чтобы получить диагноз SSD, у вас должны быть стойкие симптомы, длящиеся не менее шести месяцев.

  Причины

  Как и в случае с большинством психических заболеваний, нет четкой причины расстройства соматических симптомов. Однако было обнаружено, что ряд факторов предрасполагают человека к развитию SSD:

  • Возраст: Люди, у которых развиваются SSD, обычно моложе 30 лет, когда это состояние проявляется.
  • Пол: Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  • Генетика: Семейный анамнез ССД или тревожных расстройств был связан с развитием этого состояния.
  • Личность: Расстройство чаще встречается у людей, которые очень чувствительны к физической или эмоциональной боли или у людей с негативным мировоззрением.
  • Личный анамнез: Люди, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию, могут подвергаться повышенному риску развития ССД.

  Диагностика

  Диагноз соматического симптоматического расстройства обычно не ставится до тех пор, пока человек не испытает поток необъяснимых физических симптомов, медицинских тестов и лечения.Тем не менее, физические симптомы не обязательно должны быть необъяснимыми с медицинской точки зрения , чтобы диагностировать SSD.

  Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас SSD, он может направить вас к психиатру, который задаст вопросы и проведет дополнительное тестирование, чтобы определить, соответствуете ли вы критериям, установленным в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, выпуск 5 . (ДСМ-5).

  Многие соматические заболевания являются идиопатическими (то есть неизвестного происхождения).Хотя симптомы вполне реальны и проявляются в общих чертах в определенных группах, фактические механизмы этих заболеваний еще предстоит установить. Одним из примеров является синдром хронической усталости, который в прошлом многие считали психосоматическим, особенно у женщин.

  Характеристики, которые отличают SSD от идиопатических заболеваний, включают:

  • Симптомы ССД чаще всего связаны с болью в различных частях тела (включая спину, сустав, голову или грудь), нарушениями функции органов (желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и т. Д.).), усталость и истощение.
  • Люди с ССЗ обычно страдают множеством физических симптомов, а также сопутствующими психическими и психосоциальными проблемами, которые усиливают или ускоряют симптомы. Например, связанный с работой стресс может привести к появлению респираторных симптомов без каких-либо органических или химических причин.
  • Люди с SSD обычно имеют проблемы с регулированием эмоций — способностью реагировать на ситуацию социально приемлемым и соразмерным образом. Люди с SSD нередко проявляют чрезмерную активность или неспособны избавиться от эмоционального расстройства.
  • Люди с ССД часто «подскакивают», посещая одного практикующего врача за другим в поисках диагноза или лечения, не сообщая каждому, что они прошли такое же тестирование или лечение с другим практикующим.

  Многие эмоциональные особенности ССД — озабоченность симптомами или ухудшение симптомов из-за эмоциональных триггеров — могут возникать у любого, кто страдает хроническим или хроническим заболеванием.

  Отличие SSD в том, что чрезмерные мысли, чувства или поведение проявляются по крайней мере одним из трех характерных способов:

  • Мысли стойкие и несоразмерны серьезности симптомов.
  • Постоянно высокий уровень беспокойства по поводу своего здоровья или симптомов.
  • На эти симптомы или проблемы со здоровьем тратится слишком много времени и энергии.

  Если одна или все эти эмоциональные особенности нарушают способность нормально функционировать, возможной причиной является SSD.

  Изменения диагностических критериев в DSM-5

  Расстройство соматических симптомов было включено в DSM-5 в 2013 году, и следующие диагнозы из DSM-IV были удалены:

  Люди, которым ранее был поставлен диагноз этих состояний, скорее всего, соответствуют текущим критериям SSD.

  Другие изменения в DSM-5 включают:

  • Было устранено требование о наличии симптомов из четырех конкретных групп симптомов — боли, желудочно-кишечного, сексуального и псевдоневрологического характера.
  • Врачам больше не нужно тратить время на определение того, являются ли симптомы преднамеренно надуманными или вызванными.

  Дифференциальная диагностика

  Психиатрические состояния, связанные с расстройством соматических симптомов, включают:

  • Болезнь тревожное расстройство (IAS) , ранее известное как ипохондрия, — это озабоченность по поводу наличия или развития серьезного заболевания.Люди с IAS могут иметь или не иметь диагностированных заболеваний, но в большинстве случаев серьезного заболевания не будет. Человек с IAS может полагать, например, что кашель является признаком рака легких или что синяк — это признак СПИДа.
  • Конверсионное расстройство (CD) , также известное как расстройство с функциональными неврологическими симптомами, характеризуется появлением неврологических симптомов (таких как паралич, судороги, слепота или глухота) без каких-либо органических или биохимических причин. В прошлые эпохи , такие события часто назывались «истерической слепотой» или «истерическим параличом».»
  • Психологические факторы, влияющие на другие медицинские состояния (PFAOMC) — это классификация в DSM-5, согласно которой на общее состояние здоровья отрицательно влияет психологическая или поведенческая проблема. Это может включать неспособность соблюдать режим лечения или поведение, которое продлевает болезнь, усугубляет симптомы или сознательно ставит под угрозу свое здоровье.
  • Фальшивое расстройство (FD) диагностируется, когда человек действует, если у него болезнь, симулируя, преувеличивая или вызывая симптомы, часто для с целью склонить кого-то к своей заботе.Люди с ФД часто стремятся пройти медицинское обследование, описывают сложные, но убедительные медицинские условия и часто госпитализируются.
  • Другой специфический соматический симптом и родственное расстройство (OSSSRD) — категория, симптомы которой не соответствуют диагностике критериями SDD, но тем не менее вызывают значительные страдания. При OSSSRD симптомы проявляются в течение менее шести месяцев. Примером может служить псевдоциез, при котором женщина ошибочно полагает, что она беременна, из-за видимых изменений размера груди или движения «плода» в ее брюшной полости.

  Лечение

  Лечение SDD варьируется от одного человека к другому. Если человек осознает, что его озабоченность симптомами влияет на качество его жизни, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может помочь выявить и исправить искаженные мысли, необоснованные убеждения и модели поведения, которые вызывают беспокойство о здоровье.

  КПТ часто используется в тандеме с терапией, основанной на осознанности, включая медитацию, с целью отстранения от самокритики, размышлений и негативных настроений или мыслей.Взаимодействие с другими людьми

  Еще большая проблема возникает, когда человек с SSD цепляется за убеждение, что его симптомы имеют физическую причину, несмотря на отсутствие доказательств или обширное медицинское обследование. Часто таких людей приводит супруг или член семьи, на которых также негативно повлияли ненормальные мысли и поведение их близких.

  При необходимости могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические антидепрессанты, оба из которых доказали свою эффективность в облегчении симптомов ССД.

  Другие антидепрессанты, такие как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и Веллбутрин (бупропион), неэффективны для лечения ССД, и их следует избегать. То же самое относится к противосудорожным средствам и антипсихотическим средствам, обычно используемым при лечении расстройств настроения и тревожных расстройств.

  Слово Verywell

  Диагноз ССД может нервировать, но при надлежащей терапии и консультировании вы можете начать процесс восстановления качества жизни и способности нормально функционировать без присутствия страха, нависшего над вами.Не ждите, что что-то изменится за одну ночь; настойчивость — ключ к успеху. Если вы по-прежнему не уверены в диагнозе, не бойтесь спросить второе мнение у сертифицированного психиатра.

  Обзор соматических симптомов и связанных с ними расстройств — расстройства психического здоровья

  Соматический симптом и связанные с ним расстройства — это расстройства психического здоровья, характеризующиеся интенсивным акцентом на физических (соматических) симптомах, которые вызывают значительный стресс и / или мешают повседневному функционированию.

  Большинство психических расстройств характеризуются психическими симптомами. То есть у людей есть необычные или беспокоящие мысли, настроение и / или поведение. Однако при соматических симптоматических расстройствах психические факторы выражаются в виде физических симптомов — процесс, называемый соматизацией, — и человека больше всего беспокоят физические (соматические — от сома , греческое слово для тела) симптомы, такие как боль, слабость, усталость, тошнота или другие телесные ощущения. У человека может быть или не быть заболевание, которое вызывает симптомы или способствует их возникновению.Однако, когда присутствует заболевание, человек с соматическим симптомом или связанным с ним расстройством чрезмерно реагирует на него.

  Каждый реагирует на эмоциональном уровне, когда у него появляются физические симптомы. Однако люди с расстройством соматических симптомов имеют исключительно интенсивные мысли, чувства и поведение в ответ на их симптомы. Чтобы отличить расстройство от нормальной реакции на плохое самочувствие, реакции должны быть достаточно интенсивными, чтобы вызывать у человека (а иногда и у других) серьезные страдания и / или затруднять его повседневную жизнь.

  Различные ответы людей определяют конкретное расстройство, которое у них есть, как показано ниже:

  • При конверсионном расстройстве (функциональном неврологическом симптоматическом расстройстве) развиваются физические симптомы, напоминающие симптомы расстройства нервной системы.

  • При искусственном расстройстве люди притворяются, что у них есть симптомы без видимых внешних причин (например, чтобы не работать).

  • При болезненном тревожном расстройстве люди чрезмерно озабочены возможностью иметь или заболеть серьезным заболеванием.

  • При соматическом симптоматическом расстройстве симптомы людей беспокоят и беспокоят, постоянно беспокоят и / или очень часто заставляют обращаться к врачам.

  Поскольку люди с одним из этих расстройств думают, что у них есть физические симптомы, они, как правило, обращаются к врачу, а не к практикующему психиатру.

  Лечение зависит от того, какое расстройство у человека, но обычно включает психотерапию.

  Соматический симптом и родственные расстройства

  Последнее обновление: 14 декабря 2020 г.

  Резюме

  Соматический симптом и родственные расстройства характеризуются выраженными соматическими симптомами, которые связаны со значительным дистрессом и психосоциальными нарушениями. Эти симптомы обычно характеризуются выраженными соматическими симптомами, которые не объясняются заболеванием и усугубляются личным стрессом, депрессией и межличностными конфликтами.В зависимости от конкретного расстройства, симптомы могут быть сознательными или бессознательными и могут быть вызваны желанием взять на себя роль больного пациента. Соматические симптомы и связанные с ними расстройства можно отличить от симуляции (т. Е. Преднамеренного имитации симптомов для получения внешней выгоды, например уклонения от работы). Лечение соматических симптомов и связанных с ними расстройств включает психотерапию и фармакотерапию (чаще всего антидепрессантами). Очень важно планировать регулярные посещения одного и того же врача, чтобы избежать ненужных анализов и процедур.

  Расстройство соматических симптомов

  • Резюме
    • Люди с расстройством соматических симптомов часто имеют несколько физических симптомов, которые вызывают значительный стресс, а также имеют в анамнезе обширные (и бесплодные) диагностические исследования и медицинские процедуры.
    • Пострадавшие люди в течение длительного периода времени озабочены своими симптомами и проблемами со здоровьем.
    • Симптомы и мотивация не осознаются, симптомы не возникают намеренно (в отличие от искусственных расстройств).
    • Симптомы могут быть связаны с другим заболеванием.
  • Эпидемиология
  • Этиология ^[2]
  • Диагностические критерии (согласно DSM-5) ^[3]
    • ≥ 1 соматический симптом (например, изжога, утомляемость, головная боль, боль в животе), вызывающий значительный стресс или ухудшение состояния
    • Пациент демонстрирует чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с соматическими симптомами или здоровьем, что проявляется ≥ 1 из следующего:
      • Непропорционально и постоянно думает о тяжести симптомов
      • Постоянное беспокойство по поводу симптомов или общего состояния здоровья
      • Чрезмерное количество время и силы для устранения симптомов или проблем со здоровьем
    • Продолжительность: ≥ 6 месяцев
  • Управление
    • Организуйте регулярные посещения одного терапевта, чтобы свести к минимуму ненужные анализы и процедуры.
    • Постепенно приступайте к решению психологических проблем с помощью психотерапии.

  Пациенты с расстройством соматических симптомов часто приносят множество отчетов от разных врачей.

  Конверсионное расстройство

  • Резюме
  • Эпидемиология
    • ♀> ♂
    • Возраст начала: ∼ 10–35 лет ^[5]
    • Сильно связано с коморбидными психическими или неврологическими расстройствами
    • Может быть связано с прошлыми травматическими / стрессовыми событиями
  • Диагностические критерии (согласно DSM-5) ^[3]
    • ≥ 1 неврологический симптом (нарушение двигательной или сенсорной функции): e.g., паралич, мышечные спазмы, слепота, мутизм, ком в горле, слабость, нарушение походки
    • Сообщаемые симптомы должны быть несовместимы с признанными неврологическими или медицинскими состояниями.
    • Сообщаемые симптомы не лучше объясняются другим заболеванием.
    • Симптомы вызывают серьезный стресс или психосоциальные нарушения.
  • Менеджмент

  Ссылки: ^{[3] [5]}

  Болезнь тревожное расстройство

  • Резюме
    • Ранее известное как ипохондрия
    • Пострадавшие люди постоянно озабочены наличием или развитием серьезного заболевания, несмотря на периодические медицинские осмотры, которые показывают обратное.
    • Соматические симптомы обычно отсутствуют или слабо выражены, но пациенты тратят много времени и энергии, одержимые своим здоровьем и возможностью развития болезни.
    • Мотивация бессознательная; симптомы не создаются намеренно (в отличие от фиктивных расстройств)
  • Эпидемиология
  • Диагностические критерии (согласно DSM-5) ^[3]
    • Озабоченность заболеванием или приобретением заболевания
    • Соматические симптомы отсутствуют или легкие
    • Значительное беспокойство за здоровье
    • Чрезмерное поведение, связанное со здоровьем (например,g., постоянно проверяя наличие незначительных признаков болезни) или неадаптивное избегающее поведение (например, избегание визитов к врачу и больниц)
    • Продолжительность: ≥ 6 месяцев
    • Не лучше объясняется другим психическим расстройством
  • Менеджмент
    • Когнитивно-поведенческая терапия
    • Запланируйте регулярные посещения одного терапевта.
    • Лечить сопутствующие расстройства (например, депрессию), если таковые имеются.

  Каталожные номера: ^{[3] [5] [6]}

  Психологические факторы, влияющие на другие заболевания

  • Резюме: Психологические факторы, влияющие на другие медицинские состояния, относятся к психологическим или поведенческим факторам (например, неадаптивным стилям совладания или стрессу), которые отрицательно влияют на состояние здоровья, увеличивая риск серьезных симптомов, инвалидности или смерти.
  • Диагностические критерии (согласно DSM-5) ^[3]
    • Должен присутствовать медицинский симптом или состояние (не являющееся психическим расстройством).
    • У пациента проявляются психологические или поведенческие факторы, которые отрицательно влияют на следующие аспекты его состояния здоровья:
      1. Течение болезни
      2. Адекватное лечение состояния (например, плохое соблюдение предписанных лекарств)
      3. Добавьте дополнительные факторы риска для человека (например,г., астматик, который начинает курить)
      4. Влияние на лежащую в основе патофизиологию или клинические особенности (например, хронический рабочий стресс, увеличивающий тяжесть гипертонии)
    • Психологические или поведенческие факторы нельзя лучше объяснять другим психическим расстройством.
  • Управление
    • Обучение пациентов
    • Запланируйте регулярные посещения одного терапевта.
    • Вылечите основное заболевание.

  Мнимые расстройства

  955n
  Люди намеренно фальсифицируют физические признаки и симптомы, даже посредством членовредительства (например, путем инъекции инсулина), чтобы взять на себя роль пациента.
  A

  Обзор фиктивных расстройств
  	Мнимое расстройство, навязанное самому себе	Фальшивое расстройство, наложенное на другого
  Цель состоит в том, чтобы получить медицинскую помощь и сочувствие (первичная или внутренняя выгода), даже если мотивация бессознательна.
  Эпидемиология	♀> ♂ Связано с историей значительного воздействия на здоровье (например, профессия в области здравоохранения, серьезное детское заболевание, важные отношения с медицинским работником) и расстройствами личности (например,g., нарциссическое, пограничное или антисоциальное расстройство личности) Связано с готовностью пройти инвазивное или рискованное лечение
  Диагностические критерии (согласно DSM-5) [3]
  Преднамеренно вводящая в заблуждение фальсификация признаков или симптомов заболевания, вызывающая травму или способствующая заболеванию у себя	Умышленная обманчивая фальсификация признаков или симптомов болезни или умышленное индуцирование травмы или заболевания у другого человека
  B	Представляет себя, считает себя больным, инвалидом или раненым	Представляет другого человека (потерпевший e.g., домашнее животное, ребенок или другой взрослый) другим лицам как больным, инвалидам или раненым
  C	Даже происходит при отсутствии внешнего вознаграждения
  D	Поведение нельзя лучше объяснить другим психическим расстройством.

  • Управление
    • Обращайтесь к пациенту без угрозы.
    • Избегайте ненужных направлений, чтобы избежать ненужных процедур.
    • Лечите обидчика (если он навязывается самому себе или другому).
      • Психотерапия и / или занятия для родителей
      • Обследование на наличие коморбидных состояний.
      • Контролировать прием фармакотерапии.
    • Лечите потерпевшего (если навязано другому)

  В случае искусственных расстройств есть свидетельства того, что человек намеренно фальсифицирует травму или болезнь в отсутствие внешних вознаграждений. Их можно сравнить с расстройством соматических симптомов, при котором нет доказательств того, что человек ведет себя обманчиво, а симуляция и внешнее вознаграждение являются стимулом!

  При искусственном расстройстве, наложенном на другого, преступник получает диагноз.Пострадавшему следует поставить диагноз «жестокое обращение и пренебрежение»!

  Каталожные номера: ^{[3] [6]}

  Псевдоцинез

  • Резюме: ложное представление о беременности связано с физическими признаками и симптомами ранней беременности
  • Эпидемиология
    • Возраст начала: обычно 20–39 лет.
    • Чаще встречается у женщин, которые хотят зачать ребенка и в анамнезе уже несколько неудачных попыток
  • Клинические признаки: болезненность груди, увеличение веса, аменорея, утреннее недомогание, небольшое увеличение живота.
  • Диагностика: неопределяемый β-ХГЧ, пустая матка на УЗИ
  • Ведение: осторожно проинформируйте пациентку, что она не беременна; предоставить консультации и психотерапию при необходимости

  Дифференциальные диагнозы

  Дифференциальные диагнозы соматических симптомов и связанных с ними расстройств
  Расстройства	Описание
  905 955 945 945 950 942 945 950 945 Доказательства преднамеренного создания или преувеличения соматических жалоб на самого себя Нет вторичной выгоды; цель — взять на себя роль пациента, чтобы получить сочувствие и медицинскую помощь Медицинские жалобы продолжаются даже после оказания медицинской помощи.
  Мнимое расстройство, наложенное на другого	Преднамеренное создание или создание симптомов у кого-то другого (обычно у детей / пожилых людей) Нет вторичной выгоды; Цель состоит в том, чтобы заботиться о пациенте и получать от этого пользу. Жалобы продолжаются даже после оказания медицинской помощи.
  Синдром уязвимого ребенка	Родители воспринимают ребенка как склонного к заболеванию или травмам Обычно это начинается после того, как ребенок перенес серьезное заболевание или опасный для жизни несчастный случай Многократные пропуски занятий в школе и / или чрезмерное использование медицинских услуг является обычным явлением
  Расстройство соматических симптомов	Чрезмерные соматические жалобы и беспокойство Отсутствие серьезного медицинского состояния Отсутствие свидетельств создания или преувеличения соматических жалоб Без вторичной выгоды Облегчается регулярными назначениями и обследованиями
  Конверсионное расстройство	Спокойный, безразличный пациент Неврологические симптомы, несовместимые с признанными неврологическими или медицинскими состояниями
  расплывчатые, непоследовательные соматические жалобы Вторичная выгода (e.g., чтобы не работать) Жалобы на лечение прекращаются после достижения цели вторичной выгоды (например, оплачиваемого отпуска по болезни)

  Malingering

  ^[3]
  • Резюме: люди с симулятивным поведением подают расплывчатые жалобы, ложные или сильно преувеличенные, которые не соответствуют известному заболеванию. Это умышленное поведение, мотивированное внешним вознаграждением (вторичная выгода; например, избегание полиции, получение наркотиков, страхование, сочувствие других, свободное от работы время).Люди, страдающие болезнью, обычно отказываются сотрудничать и настаивают на тщательном медицинском обследовании.
  • Эпидемиология: ♂> ♀
  • Диагностика: о состоянии свидетельствует любая комбинация перечисленного ниже.
    • Лицо явилось в суд при судебно-медицинских обстоятельствах (например, при обращении к врачу самостоятельно, пока не возбуждено уголовное дело).
    • Клинические данные не соответствуют жалобам пациента.
    • Отсутствие сотрудничества с пациентом во время диагностической оценки, последующего наблюдения и / или лечения
    • Особенности антисоциального расстройства личности
  • Управление
    • Обращайтесь к пациенту без опасений (дайте пациенту возможность быть честным).
    • Избегайте ненужных обращений (которые увековечивают симуляцию).

  Уродство не классифицируется как соматический симптом и связанное с ним расстройство или другое психическое заболевание в DSM-5!

  Каталожные номера: ^[6]

  Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

  Список литературы

  1. Курлансик С.Л., Маффей МС. Расстройство соматических симптомов . Врач Фам . 2016; 93 (1): стр.49-54A.
  2. Курлансик С.Л., Маффей МС. Расстройство соматических симптомов. Am Fam Physician . 2016; 93 (1): с.49-54.
  3. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM – 5). не определено . 2013 . DOI: 10.1176 / appi.books.97808
  4. 596. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Соматоформные расстройства.. Врач Фам . 2007; 76 (9): с.1333-8.
  6. Садок Б.Дж., Садок В.А., Руис П. Краткий обзор психиатрии . Wolters Kluwer Health ; 2014 г.
  7. Стоун Дж., Смит Р., Карсон А., Уорлоу К. La belle indifférencein конверсионные симптомы и истерия. Британский журнал психиатрии . 2006; 188 (3): с.204-209. DOI: 10.1192 / bjp.188.3.204. | Открыть в режиме чтения QxMD

  Функциональные соматические расстройства: дискуссионный документ для новой общей классификации для исследований и клинического использования | BMC Medicine

  Мы основываем аргумент в пользу новой классификации на пяти факторах.В некоторой степени они частично совпадают, а некоторые уже репетировали ранее [9,10,11,12]. Тем не менее, продолжающаяся критика существующих и предлагаемых классификаций свидетельствует о том, что проблемы, связанные с классификацией ДФП, еще не решены должным образом. Пятью факторами являются:

  Развитие понимания этиологических механизмов, лежащих в основе функциональных симптомов и FSD.

  Проблема разделения ФСД по лечащему специалисту (например, синдром раздраженного кишечника, СРК в гастроэнтерологии или расстройство соматических симптомов в психиатрии).

  Неспособность существующих классификаций охватить целый ряд расстройств и диапазон тяжести внутри расстройств.

  Необходимость найти приемлемые категории болезней и ярлыки для пациентов (и с ними), которые способствуют терапевтическому партнерству.

  Необходимость развития клинических услуг и дальнейших исследований для людей с тяжелой формой FSD.

  Текущие классификации

  В настоящее время две основные клинические системы классификации включают FSD: Международная классификация болезней (ICD) Всемирной организации здравоохранения [13] и Диагностическое и статистическое руководство (DSM) Американской психиатрической ассоциации [14].Мы также рассматриваем классификацию недавних исследований: синдром телесного дистресса (BDS) [15] и предложения по следующей версии МКБ для первичной медико-санитарной помощи (ICD-PHC) [16].

  МКБ включает все соматические и психические состояния, включая — в версиях для первичной медико-санитарной помощи — индивидуальные или неспецифические симптомы. DSM ограничивается областью психиатрии и не имеет разделов для органов или физиологических систем (например, желудочно-кишечной системы), как в МКБ.

  МКБ-10 включает отдельные функциональные соматические синдромы, такие как СРК или фибромиалгия, помещенные в разделы, посвященные конкретным органам.Однако в то же время так называемые «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» — либо множественные и в разных системах органов, либо единичные и связанные с одной системой органов — в главе о психических расстройствах кодируются как «соматоформные» или «диссоциативные неврологические расстройства». Их главная особенность — «многократное проявление физических симптомов… несмотря на неоднократные отрицательные результаты и заверения врачей в том, что симптомы не имеют физической основы». Этот акцент на «отсутствии физической основы» для симптомов снят в предложении МКБ-11, который вместо этого вводит телесное дистресс-расстройство (BDD) [17].BDD «характеризуется наличием телесных симптомов, которые беспокоят человека, и чрезмерным вниманием, направленным на симптомы…». BDD в МКБ-11, а также расстройство соматических симптомов в DSM-5 [14], сосредоточены на психологических и эмоциональных характеристиках, связанных с физическими симптомами, такими как «чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с соматическими симптомами или связанными с ними проблемами со здоровьем». . Ни одна из этих недавних классификаций не оговаривает наличие или отсутствие соматических заболеваний.

  Напротив, BDS [15, 18] включает кластеры симптомов в соответствии с органом или физиологической системой и не включает никаких требований о том, чтобы симптомы сопровождались психоповеденческими особенностями. Он не включает и не исключает соматические заболевания, но утверждает, что симптомы не следует лучше объяснять другими состояниями. В этом отношении BDS напоминает специализированные диагнозы функционального соматического синдрома, такие как IBS и фибромиалгия, которые также основываются на отчетах о физических симптомах.Критерии МКБ и DSM изначально основывались на теориях о психологических и эмоциональных факторах болезни, а затем на консенсусных описаниях, и только после этого предложения были проверены в полевых условиях. Однако модель BDS с самого начала была получена эмпирическим путем на основе клинических описательных и эпидемиологических исследований физических симптомов. Работа, лежащая в основе BDS, отражена в предложениях по следующей версии ICD-PHC. Это вводит в понятие психических расстройств категорию «синдром телесного стресса» [19].Это предполагает определенное количество симптомов, которые иначе не объясняются и в значительной степени связаны с постулируемым основным механизмом вегетативного возбуждения [16].

  Параллельно с этими ментальными классификациями по системам организма продолжают развиваться несколько специализированных классификаций, включая критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств [20] и фибромиалгии [21].

  Развитие понимания этиологических механизмов, лежащих в основе функциональных симптомов и функциональных соматических расстройств

  Растет признание того, что FSD включают несколько процессов.Хотя единого этиологического механизма для FSD не выявлено, исследования подтверждают участие множества процессов. Современные гипотезы включают процессы, затрагивающие как организм (например, иммунную систему [22], вегетативную нервную систему [23], гипоталамо-гипофизарную систему [24], функцию митохондрий [25]), так и мозг и разум (обработка и восприятие телесных сигналов). [6], центральная сенсибилизация [26], психологическая адаптация [27]). Считается, что это участие множества процессов является общим для отдельных синдромов [26, 28], даже несмотря на то, что конкретные вовлеченные процессы могут различаться у разных людей и синдромов.Таким образом, общая классификация может усилить исследования этиологических механизмов функциональных расстройств и должна иметь возможность дальнейшей эволюции в свете новых научных знаний.

  Разделение функциональных соматических расстройств в соответствии с наиболее часто лечащим специалистом

  На протяжении более 20 лет было признано, что существует довольно произвольное разграничение отдельных специфических функциональных соматических синдромов, таких как СРК или фибромиалгия, и что между ними существует большое совпадение с точки зрения общих симптомов и пациентов, удовлетворяющих критериям более чем одного синдрома [11].Тем не менее, они остаются полезными конструкциями для специалистов, врачей широкого профиля и для многих пациентов, страдающих симптомами преимущественно одного органа или физиологической системы. Таким образом, есть хороший аргумент в пользу того, что их следует сохранить и что, где это возможно, новые классификации FSD должны согласовываться с этими специфическими синдромами.

  Отсутствие какой-либо текущей классификации для включения разнообразия расстройств и диапазона тяжести в пределах расстройств

  Текущее разделение синдромов на соматические и психические разделы классификации означает, что не существует общей категории для FSD.Это особая проблема, когда пациенты испытывают множественные симптомы со стороны множественных систем органов (отвечающих критериям для более чем одного функционального синдрома или для BDS мультиорганного типа) [15], но не демонстрируют психологические особенности, необходимые для постановки диагноза в разделах психического здоровья. МКБ-11 или DSM-5.

  Необходимость найти приемлемые категории заболеваний и ярлыки для пациентов (и с ними), которые способствуют терапевтическому партнерству

  Растет признание важности согласованных взглядов на болезнь между пациентами и их клиницистами [29, 30].Существующие классификации, которые классифицируют одни FSD как соматические, а другие как психические расстройства, создают проблемы для пациентов и врачей. Одним из элементов приемлемости является вопрос используемых имен [10, 31, 32]. Термин «функциональный» имеет явные преимущества, хотя мы признаем досадное наследие, которое может использоваться некоторыми клиницистами уничижительно [33]. «Телесный дистресс» более проблематичен в (британском) английском языке, потому что он подразумевает недостаток психической устойчивости [10], хотя это не относится к некоторым европейским языкам.Хотя термин «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» продолжает использоваться профессионалами (особенно в сфере первичной медико-санитарной помощи), мы осуждаем его использование [10, 34], во-первых, потому что он почти всегда используется в отношении пациентов, а не в отношении них. Во-вторых, в нем подчеркивается, а не устраняется бесполезный разрыв в объяснении между пациентами и профессионалами [35].

  Необходимость развития услуг и исследований в области лечения людей со сложными функциональными соматическими расстройствами

  Пациенты с FSD, особенно со сложными или мультисистемными FSD, часто испытывают длительные периоды, в течение которых состояния исключаются, но рабочий диагноз не предоставляется.Наличие классификации FSD, приемлемой для различных медицинских специальностей, включая первичную медико-санитарную помощь, позволило бы раньше обсудить, что у пациента есть (или могло бы иметь, когда FSD все еще является частью дифференциального диагноза), вместо того, чтобы ждать диагноза исключения. , как и в настоящее время. Аналогичный аргумент был выдвинут в отношении классификаций МКБ-11 [16].

  Такая не стигматизирующая и полезная диагностическая классификация может облегчить раннюю диагностику и уменьшить потенциально опасные обследования и бесплодные подходы к лечению симптомов.Это также поможет идентифицировать пациентов для текущих и потенциально будущих методов лечения и исследований.

  Дополнительные преимущества этой классификации заключаются в том, что ее можно применять в клинических базах данных и реестрах и использовать для обучения студентов и стажеров врачей, где этот предмет в настоящее время плохо изучен [36].

  Цель предлагаемой классификации

  С учетом пяти факторов, рассмотренных выше, мы стремимся классифицировать FSD таким образом, чтобы облегчить общение между клиническими специальностями и преодолеть разрыв между функциональными соматическими синдромами в различных разделах МКБ.Кроме того, такая классификация улучшит представленность в эпидемиологических исследованиях и исследованиях актуальности медико-санитарной помощи и поможет разработать соответствующие исследовательские программы и предоставить специфические для синдромов и общие подходы к лечению.