Фэмп один много вторая младшая группа: Конспект НОД по ФЭМП во второй младшей группы на тему: «Один — много, большой — маленький» | План-конспект занятия по математике (младшая группа):

Вспоминая Сеймура Б. Золото

Вспоминая Сеймура Б. Золото

Поистине редко можно найти человека, который прожил свою жизнь таким образом, что его влияние будет ощущаться для будущих поколений. Сеймур Б. Голд был одним из таких людей.

Сеймур родился в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк, в 1922 году. Он наслаждался всеми аспектами жизни в большом городе, от похода в Мэдисон-Сквер-Гарден на хоккейные матчи до солнечных дней на Кони-Айленде.

Детство Голда было разделено на время, проведенное в Нью-Йорке и Майами-Бич, где он ходил в школу с детьми Аль Капоне (похоже, жизнь Сеймура была интересной с самого начала!).

В начале Второй мировой войны работал на верфях ВМФ. Затем Сеймур решил поступить в армию, где он был назначен в армейский авиационный корпус и служил наводчиком B-17 Tail. Голд совершил невероятные 35 вылетов в составе 324-й бомбардировочной эскадрильи 91-й бомбардировочной группы из Бассингборна, Англия. Если кто-нибудь когда-либо слышал о Мемфисской красавице, Сеймур имел прямую связь со знаменитой Летающей крепостью.

Вернувшись с войны, он женился на Элейн Дубин и сначала переехал в Лонг-Бич, штат Калифорния, а затем переехал в Южную Флориду.Проработав несколько случайных заработков, в том числе будучи человеком с хорошим юмором, он начал заниматься строительством и ипотекой в ​​начале 50-х годов в Майами, а в 1955 году вместе с Элейн открыл свою собственную компанию, сначала в Дании, а затем в Форт. Лодердейл.

Gold смогли похвастаться тем, что их бизнес был первым ипотечным брокером, базирующимся в округе Бровард. Первоначально компания называлась Victory Enterprises, а затем в конце 60-х была преобразована в Gold Mortgage Company. Помимо того, что он был ипотечным брокером, он также был лицензированным брокером по недвижимости и оценщиком.Сеймур был также одним из немногих независимых оценщиков гонораров в то время, когда большинство из них работали непосредственно на учреждения. Сеймур преподавал уроки подготовки лицензий на недвижимость и ипотеку сначала в своей школе, а затем в младшем колледже Броварда.

В конце 50-х годов к Сеймуру и нескольким другим законодатели Флориды обратились с интригующим предложением. Законодатели сказали им, что будет принят Статут, контролирующий ипотечных брокеров и кредиторов, и предложили им создать профессиональную ассоциацию для представления ипотечных специалистов во Флориде.Так была основана Флоридская ассоциация ипотечных брокеров (FAMB). И Сеймур, и Элейн были очень вовлечены в FAMB, и Сеймур был президентом штата в 1976 году. После этого он участвовал в создании первоначальной Национальной ассоциации ипотечных брокеров (NAMB) и был ее президентом в 1983 году. что ипотечный брокер считается профессионалом в глазах как потребителя, так и регулирующих органов.

И он, и Элейн управляли Gold Mortgage Company, и в 1979 году к ним присоединился их сын Дэвид, который открыл филиал компании в Орландо.Основным направлением деятельности компании было кредитование частных инвесторов и брокерские услуги по ипотечным кредитам, удерживаемым продавцом.

Сеймур и Элейн продолжали работать в ипотечной индустрии до 90-х годов, когда Элейн скончалась в 1996 году, а Сеймур ушел на пенсию в 1999 году. В 2000-х годах он работал в своем храме вместе со своей партнершей, также по имени Элейн, и любил путешествовать по стране, посещая семья и друзья, включая участие в воссоединении его группы бомбардировщиков Второй мировой войны.

В 2010 году Сеймур переехал в Лонгмонт, штат Колорадо, где он жил независимо до 2019 года, когда проблемы со здоровьем вынудили его перейти в систему ухода за детьми.Ему нравились социальные аспекты независимого комплекса для взрослых, а также времяпрепровождение с семьей и случайные посещения казино в Блэкхоке, штат Колорадо.

Сеймур скончался 22 апреля 2020 года в возрасте 97 лет от осложнений, вызванных пневмонией и Covid-19, и предан земле в садах Менора в юго-западном округе Бровард, штат Флорида.

Сеймур, мы в FAMP от всего сердца благодарим вас за все, что вы сделали для этой организации, своего сообщества и своей страны.Покойся с миром.

Глоссарий — FAMP Broward-Gold Coast Глава

A

Резюме титула
Справка о праве собственности — это сжатая история права собственности на конкретный участок недвижимости, состоящая из краткого изложения первоначального права собственности и всех последующих передач и обременений, влияющих на собственность, и подтверждения составителя абстракции о том, что история полная и точная. В Соединенных Штатах выписка о праве собственности представляет собой исходные данные для подготовки полиса страхования правового титула на земельный участок, о котором идет речь

Оговорка об ускорении
Положение, которое позволяет кредитору требовать выплаты всей непогашенной суммы или дополнительного обеспечения при определенных обстоятельствах, таких как неплатежи, банкротство, неуплата налогов на заложенное имущество или нарушение условий кредита .

Фактическое уведомление (физическое владение)
Передача фактов лицу с намерением уведомить это лицо о разбирательстве, в котором участвуют его или ее интересы, или информирование лица о некотором факте, который он или она имеет право знать и который информатор обязан сообщить по закону.

Ипотека с регулируемой процентной ставкой (ARM)
Ипотека, которая периодически меняет процентную ставку на основе изменений в указанном индексе.

Дата корректировки
Дата изменения процентной ставки по ипотеке с регулируемой ставкой (ARM).

Период корректировки
Период, который истекает между датами корректировки для ипотеки с регулируемой ставкой (ARM).

Ad Valorem Taxes
(латиница: по стоимости) — налог, основанный на стоимости недвижимости или движимого имущества.

Неблагоприятное действие

Недобросовестное владение
Средство приобретения права собственности на недвижимость, когда арендатор находился в фактическом, открытом, заведомо непрерывном владении недвижимостью в течение периода времени, установленного законом.

ALTA
Американская ассоциация земельных титулов, национальная торговая ассоциация и представитель индустрии абстрактного и титульного страхования, базирующаяся в Вашингтоне, округ Колумбия.

Амортизация
Погашение ипотечного кредита в рассрочку с регулярными выплатами в счет погашения основной суммы долга и процентов.

Срок погашения
Время, необходимое для погашения ипотечной ссуды. Срок амортизации выражается в количестве месяцев.Например, для 30-летней ипотеки с фиксированной процентной ставкой срок погашения составляет 360 месяцев.

Годовая процентная ставка (APR)
Стоимость ипотеки, указанная как годовая ставка; включает такие элементы, как проценты, ипотечное страхование и комиссия за выдачу кредита (баллы).

Заявление о недопущении принуждения
Этот документ свидетельствует о том, что именно заемщик выбирает страховую компанию, которая отвечает требованиям кредитора по защите заложенного имущества.

Заявление
Форма, обычно называемая формой 1003, используется для подачи заявления на ипотеку и предоставления информации о потенциальном залогодателе и предлагаемом обеспечении.

Оценка
Письменный анализ оценочной стоимости недвижимости, подготовленный квалифицированным оценщиком.

Оценщик
Лицо, имеющее квалификацию, образование, подготовку и опыт для оценки стоимости недвижимого и личного имущества.

Оценка стоимости
Увеличение стоимости собственности из-за изменений рыночных условий или по другим причинам. Противоположность амортизации.

Просроченная задолженность
Состояние просрочки платежа по обязательству; выплачивается в конце периода, за который причитается. Налоги на имущество уплачиваются в срок. (противоположность предоплаты).

Арбитражная оговорка
Положение в контракте, обязывающее все стороны быть связанными по решению третьей стороны для разрешения любых споров.

Оценочная стоимость
Стоимость, присвоенная земельному участку оценщиком имущества округа для целей налогообложения.

Актив
Все денежные ценности, принадлежащие физическому лицу. Активы включают недвижимость, личную собственность и исковые требования к другим лицам (включая банковские счета, акции, паевые инвестиционные фонды и т. Д.).

Передача ипотеки
Передача ипотеки от одного лица к другому.

Возможная ипотека
Ипотека, которая может быть принята («принята») покупателем при продаже дома.

Допущение
Переход существующей ипотеки продавца к покупателю.

Оговорка о допущении
Положение в предполагаемой ипотеке, которое позволяет покупателю принять на себя ответственность по ипотеке от продавца. Кредит не должен полностью выплачиваться первоначальным заемщиком при продаже или передаче собственности.

Комиссия за допущение
Комиссия, уплачиваемая кредитору (обычно покупателем недвижимости) в результате принятия существующей ипотеки.

B

Баланс
Финансовый отчет, в котором показаны активы, обязательства и чистая стоимость на определенную дату.

Balloon Mortgage
Ипотечный кредит с фиксированными ежемесячными выплатами, которые амортизируют его в течение указанного срока, но предусматривают единовременный платеж, подлежащий выплате в конце ранее указанного срока.

Воздушный платеж
Последний единовременный платеж, который производится в срок погашения воздушной ипотеки.

Банкрот
Лицо, фирма или корпорация, которые в судебном порядке освобождаются от уплаты всех долгов после передачи всех активов назначенному судом доверительному управляющему.

Банкротство
Процедура в федеральном суде, в которой должник, который задолжал больше, чем его или ее активы, может списать долги, передав свои активы доверенному лицу.

Базисные баллы
В 1% 100 базисных баллов. 1/2% или 1/2 балла или.Все 5% эквивалентны 50 базовым баллам.

Прибыль до налогообложения
Прибыль до налогообложения вычитается.

Бенефициар
Лицо, назначенное для получения дохода от траста, имущества или доверительного договора.

Двухгодичный период
Двухлетний период.

Binder
Предварительный договор, обеспеченный внесением задатка, по которому покупатель предлагает приобрести недвижимость.

Ипотека с двухнедельными выплатами
Ипотека, которая требует выплаты для уменьшения долга каждые две недели (вместо стандартного графика ежемесячных платежей).Каждый из 26 (или, возможно, 27) платежей каждые две недели равен половине ежемесячного платежа, который потребовался бы, если бы ссуда представляла собой стандартную 30-летнюю ипотеку с фиксированной процентной ставкой, и они обычно снимаются с банковского счета заемщика. Результат для заемщика — существенная экономия процентов.

Общая ипотека
Единая ипотека, покрывающая более одного участка недвижимости.

Облигация
Процентный сертификат долга со сроком погашения.Обязательство правительства или бизнес-корпорации. Залог недвижимости — это письменное обязательство, обычно обеспеченное ипотекой или доверительным актом.

Нарушение
Нарушение любого юридического обязательства.

Промежуточный заем
Форма второго траста, которая обеспечивается нынешним домом заемщика (который обычно продается) таким образом, чтобы вырученные средства можно было использовать для закрытия нового дома до того, как нынешний дом будет продан. Также известен как «колебательный заем».”

Брокер
Лицо, которое за комиссию или вознаграждение объединяет стороны и помогает в заключении договоров между ними.

Пакет прав
Права владельцев на использование физических компонентов Недвижимости подразделяются на права на поверхность (земля и вода), права на недра (полезные ископаемые и газ) и права на воздух. Продавец вполне может сохранить любой набор или часть этих прав. Пакет прав, обычно более одного, относится к нескольким передаваемым правам.

Выкуп ипотеки
Временный выкуп — это ипотека, по которой любой стороной производится первоначальный единовременный платеж для уменьшения ежемесячных платежей заемщика в течение первых нескольких лет ипотеки. Постоянный выкуп снижает процентную ставку на весь срок действия ипотеки.

С

Call Option
Положение в ипотеке, которое дает залогодержателю право отозвать ипотечный кредит, подлежащий выплате в конце указанного периода по любой причине.

Cap
Положение об ипотеке с регулируемой ставкой (ARM), которое ограничивает, насколько процентная ставка или выплаты по ипотеке могут увеличиваться или уменьшаться.

C apital Улучшение
Любая конструкция или компонент, возведенный в качестве постоянного улучшения недвижимого имущества, что увеличивает его стоимость и срок полезного использования.

Выплата денег Рефинансирование
Операция рефинансирования, при которой сумма денег, полученных от новой ссуды, превышает общую сумму денег, необходимую для погашения существующей первой ипотеки, затрат на закрытие, баллов и суммы, необходимой для удовлетворения любых непогашенных подчиненных ипотечные залоги.Другими словами, операция рефинансирования, при которой заемщик получает дополнительные денежные средства, которые можно использовать для любых целей.

Свидетельство о праве на льготы
Документ, выданный федеральным правительством, удостоверяющий право ветерана на получение ипотечной ссуды Департамента по делам ветеранов (VA).

Сертификат разумной стоимости (CRV)
Документ, выданный Департаментом по делам ветеранов (VA), который устанавливает максимальную стоимость и сумму кредита для ипотеки VA.

Свидетельство о праве собственности
Заявление, предоставленное абстрактной компанией, титульной компанией или поверенным, о том, что текущий владелец на законных основаниях владеет правом собственности на недвижимость.

Цепочка прав собственности
История всех документов, передающих право собственности на земельный участок, начиная с самого раннего существующего документа и заканчивая самым последним.

Частота изменений
Частота (в месяцах) платежей и / или изменений процентной ставки по ипотеке с регулируемой ставкой (ARM).

Chattel Mortgage (CM)
Это юридический термин для типа ссуды, который предусматривает удержание личного имущества. Юридическая собственность на движимое имущество переходит к покупателю в момент покупки, и ипотека снимается после выплаты ссуды.

Clear Title
Правовой титул, свободный от залогового удержания или юридических вопросов относительно владения собственностью.

Закрытие
Встреча, на которой покупатель подписывает ипотечные документы и оплачивает заключительные расходы, завершая продажу собственности.Также называется «поселение».

статья затрат на закрытие
Комиссия или сумма, которую покупатель жилья должен заплатить при закрытии за отдельную услугу, налог или продукт. Затраты на закрытие состоят из отдельных статей затрат на закрытие, таких как гонорары за оформление и гонорары адвокатов. Статьи затрат на закрытие включены в виде пронумерованных статей в отчете HUD-1.

Затраты на закрытие
Расходы (сверх цены собственности), понесенные покупателями и продавцами при передаче права собственности на недвижимость.Затраты на закрытие обычно включают плату за оформление, гонорар адвоката, налоги, сумму, помещенную на условное депонирование, а также сборы за страхование титула и обследование. Процент стоимости закрытия будет варьироваться в зависимости от региона страны. Заключительное слово Также называется HUD1. Окончательный отчет о затратах, понесенных при закрытии сделки по ссуде или покупке дома.

Облако на заголовке
Любые условия, обнаруженные при поиске заголовка, которые отрицательно влияют на право собственности на недвижимость.Обычно облачность в праве собственности не может быть удалена, кроме как путем подачи заявления о прекращении права собственности, освобождения от ответственности или судебного иска.

Обеспечение
Актив (например, автомобиль или дом), гарантирующий выплату ссуды. Заемщик рискует потерять актив, если кредит не будет погашен в соответствии с условиями кредитного договора.

Взыскание
Усилия, направленные на то, чтобы привести в действие просроченную ипотеку и подать необходимые уведомления для продолжения обращения взыскания в случае необходимости.

Кооператор
Лицо, подписывающее вексель вместе с заемщиком. Подпись совладельца гарантирует, что ссуда будет погашена, поскольку заемщик и совладельец несут равную ответственность за погашение. См. Индоссант.

Комбинированное соотношение ссуды к стоимости (CLTV)
Отношение риска, рассчитываемое путем суммирования нескольких ссуд и деления на общую стоимость имущества.

Комиссия
Комиссия, взимаемая брокером или агентом за ведение переговоров по сделке с недвижимостью или ссуде.Комиссия обычно представляет собой процент от стоимости недвижимости или кредита.

Письмо-обязательство
Официальное предложение кредитора с указанием условий, на которых он соглашается предоставить деньги покупателю дома. Также известен как «кредитное обязательство».

общих частей
Те части здания, земли и удобств, принадлежащие (или управляемые) ассоциацией домовладельцев проекта запланированного жилого дома (PUD) или проекта кондоминиума (или кооперативной корпорацией кооперативного проекта), которые используются всеми собственники объектов, которые разделяют общие расходы на их эксплуатацию и техническое обслуживание.Общие зоны включают бассейны, теннисные корты и другие места для отдыха, а также общие коридоры зданий, парковочные места, пути въезда и выезда и т. Д.

Ипотечный кредит на благоустройство дома в сообществе
Альтернативный вариант финансирования, который позволяет покупателям жилья с низким и средним доходом получить 95-процентное финансирование для покупки и улучшения дома, нуждающегося в скромном ремонте. Ремонтные работы могут составлять до 30 процентов оценочной стоимости.

Общинная собственность
В некоторых западных и юго-западных штатах предполагается, что форма собственности, при которой собственность, приобретенная во время брака, находится в совместной собственности, если она не приобретена как отдельная собственность одного из супругов.

Сопоставимый
Сокращенное обозначение «сопоставимые свойства»; используется для сравнительных целей в процессе оценки. Сопоставимы свойства, такие как рассматриваемое свойство; они имеют примерно одинаковый размер, расположение и удобства и недавно были проданы.Comparable помогает оценщику определить приблизительную справедливую рыночную стоимость объекта недвижимости.

Кондоминиум
Проект недвижимости, в котором каждый владелец квартиры имеет право собственности на квартиру в здании, безраздельный интерес в общих частях проекта, а иногда и на исключительное использование определенных ограниченных общих частей.

Переоборудование кондоминиума
Изменение формы собственности существующего здания (как правило, сдача в аренду) на кондоминиум.

Соответствующий заем
Fannie Mae и Freddie Mac каждый год устанавливают критерии того, что составляет соответствующий заем. Критерии включают пределы отношения долга к доходу и требования к документации. Максимальная сумма кредита устанавливается на основе изменений средней цены жилья с октября по октябрь, выше которой ипотека считается крупной ссудой.

Строительные ссуды
Краткосрочные промежуточные ссуды для финансирования стоимости строительства. Кредитор производит выплаты застройщику через определенные промежутки времени по мере выполнения работ.

Конструктивное уведомление
Внесение документа в публичные архивы, предназначенное для предоставления надлежащего юридического уведомления.

Агентство (или бюро) потребительской отчетности
Организация, которая составляет отчеты, которые используются кредиторами для определения кредитной истории потенциального заемщика. Агентство получает данные для этих отчетов из кредитного репозитория, а также из других источников.

Непредвиденные обстоятельства
Условие, которое должно быть выполнено, прежде чем контракт станет юридически обязательным.Например, покупатели жилья часто включают в себя непредвиденные обстоятельства, в которых указано, что договор не является обязательным до тех пор, пока покупатель не получит удовлетворительный отчет об осмотре дома от квалифицированного домашнего инспектора.

Договор
Устное или письменное согласие делать или не делать определенное действие.

Договор о передаче
Продавец сохраняет за собой право собственности до выполнения условий договора.

Обычная ипотека
Ипотека, которая не застрахована или не гарантирована федеральным правительством.

Положение о конвертируемости
Положение в некоторых ипотечных кредитах с регулируемой ставкой (ARM), которое позволяет заемщику менять ARM на ипотеку с фиксированной ставкой в ​​определенные сроки после предоставления ссуды.

Конвертируемый ARM
Ипотека с регулируемой ставкой (ARM), которая может быть преобразована в ипотеку с фиксированной ставкой при определенных условиях.

Кооператив (кооператив)
Тип совместного владения, при котором жители многоквартирного жилого комплекса владеют акциями кооперативной корпорации, владеющей недвижимостью, что дает каждому жителю право занимать определенную квартиру или квартиру.

Корпоративный переезд
Договоренности, согласно которым работодатель переводит сотрудника в другой район в рамках обычной деятельности работодателя или в соответствии с которым он переводит значительную часть или все свои операции и сотрудников в другой район в связи с перемещением штаб-квартиры или расширение своего офиса.

Индексы стоимости фондов (COFI)
Индекс, который используется для определения изменений процентных ставок для определенных ипотечных планов с регулируемой ставкой (ARM).Он представляет собой средневзвешенную стоимость сбережений, займов и авансов членов 11-го округа Федерального банка жилищного кредитования Сан-Франциско.

Соглашение
Положение в ипотеке, которое обязывает или ограничивает заемщика и которое в случае нарушения может привести к потере права выкупа.

Передача
Письменный инструмент, который служит для передачи доли в недвижимом имуществе от одной стороны к другой.

Кредит
Соглашение, по которому заемщик получает что-то ценное в обмен на обещание вернуть кредитору в более поздний срок.

Кредитная история
Запись открытых и полностью погашенных долгов физического лица. Кредитная история помогает кредитору определить, есть ли у потенциального заемщика история своевременного погашения долгов.

Кредитный отчет
Отчет о кредитной истории физического лица, подготовленный кредитным бюро и используемый кредитором при определении кредитоспособности соискателя кредита. См. Объединенный кредитный отчет.

Кредитный репозиторий
Организация, которая собирает обновления записей и хранит финансовую и общедоступную информацию о платежных записях лиц, рассматриваемых для получения кредита.

Кредитный рейтинг
Число, полученное на основе статистического анализа кредитной истории человека, и используется для представления вероятности того, что это лицо выплатит свои долги. Кредитный рейтинг в основном основан на информации о кредитных отчетах, как правило, от трех основных кредитных бюро.

D

Задолженность
Сумма задолженности другому лицу.

Обслуживание долга
Денежные средства, необходимые в течение определенного периода для выплаты процентов и основной суммы долга.

Акт
Юридический документ, подтверждающий право собственности на недвижимость.

Акт вместо выкупа
Акт, выданный залогодателем залогодержателю для погашения долга и избежания потери права выкупа.

Доверительный акт
Документ, используемый в некоторых штатах вместо ипотеки; право собственности передается доверительному управляющему.

Ограничения в отношении документов
Любые ограничения на использование собственности могут быть включены в документ при условии, что они не дискриминируют по расе, цвету кожи, религии, полу, национальному происхождению, возрасту, инвалидности или государственной политике.

По умолчанию
Несвоевременная оплата ипотеки или несоблюдение других требований ипотеки.

Оговорка о неисполнении обязательств
Положение в ипотеке, которое определяет условия, которые должны быть соблюдены во избежание дефолта и, таким образом, «аннулирования» ипотеки и / или обращения взыскания.

Решение о дефиците
Личное судебное решение против любого лица, несущего ответственность по долгу, обеспеченному ипотекой или доверительным актом, и являющееся суммой, остающейся причитающейся залогодержателю или бенефициару после обращения взыскания.

Просрочка
Невыплата ипотечных платежей в срок.

Залог
Денежная сумма, предоставляемая для привязки к продаже недвижимости, или денежная сумма, предоставляемая для обеспечения выплаты или аванса средств при оформлении ссуды.

Амортизация
Снижение стоимости имущества; противоположность признательности.

Андеррайтер прямого подтверждения (DE)

Пункты дисконтирования (влияние на доходность)
Суммы, выплачиваемые кредитору, на основе суммы кредита для снижения процентной ставки.Каждый балл составляет один процент от суммы кредита; например, два балла по ипотеке в размере 100 000 долларов составляют 2 000 9000 долларов 7.

Устранение посредничества
Когда средства снимаются вкладчиками, тем самым отделяя вкладчиков от посредника.

Документальные налоговые марки
Налоги, связанные с передачей или обременением недвижимого имущества. Налоги взимаются с Акта, Векселя и Ипотеки.

Первоначальный взнос
Часть покупной цены недвижимости, которую покупатель оплачивает наличными и не финансирует с помощью ипотеки.

Оговорка о сроке продажи
Положение в ипотеке, которое позволяет кредитору требовать погашения в полном объеме, если заемщик продает собственность, которая служит обеспечением по ипотеке.

E

Залог
Залог, вносимый потенциальным покупателем, чтобы показать, что он или она серьезно относится к покупке дома.

Сервитут
Право проезда, дающее лицам, не являющимся собственником, доступ к собственности или над ней, например сервитут на коммунальные услуги.

Эффективный возраст
Оценка физического состояния здания оценщиком. Фактический возраст здания может быть короче или длиннее, чем его эффективный возраст.

Эффективный валовой доход
Нормальный годовой доход, включая сверхурочные, регулярные или гарантированные. Доход может быть из более чем одного источника. Заработная плата, как правило, является основным источником дохода, но может иметь место и другой доход, если он является значительным и стабильным.

Eminent Domain
Право правительства отбирать землю у собственника для использования в общественных целях.

Посягательство
Несанкционированное использование чужой собственности. Это нарушение или вторжение в собственность без согласия владельца, например на забор.

Обременение
Все, что влияет на размер платы за простой титул на собственность или ограничивает его, например, ипотека, аренда, сервитуты или ограничения.

Подтверждающий
Лицо, передающее право собственности другой стороне. Контраст с сопродюсером.

Закон о равных возможностях кредита (ECOA)
Федеральный закон, который требует от кредиторов и других кредиторов предоставлять кредиты в равной степени без дискриминации по признаку расы, цвета кожи, религии, национального происхождения, возраста, пола, семейного положения или получения дохода от программы государственной помощи.

Право собственности (без титула)
Право собственности на недвижимость лицом, не имеющим юридического титула.

Собственный капитал
Финансовый интерес домовладельца в собственности. Собственный капитал — это разница между справедливой рыночной стоимостью собственности и суммой задолженности по ипотеке.

Выкуп
Возвращение собственности государству, как правило, происходит, когда владелец умирает без завещания или без известных наследников.

Escrow
Ценный предмет, деньги или документы, переданные на хранение третьей стороне для доставки после выполнения условия.Например, внесение заемщиком средств кредитору для уплаты налогов и страховых взносов при наступлении срока их погашения или депонирование денежных средств или документов у поверенного или эскроу-агента для выплаты при закрытии продажи недвижимости.

Счет условного депонирования
Счет, на котором обслуживающая ипотечная организация хранит платежи условного депонирования заемщика до оплаты расходов на недвижимость.

Анализ условного депонирования
Периодическая проверка счетов условного депонирования, чтобы определить, обеспечат ли текущие ежемесячные депозиты достаточные средства для оплаты налогов, страховки и других счетов в срок.

Сборы условного депонирования
Средства, собранные обслуживающей организацией и зарезервированные на счете условного депонирования для оплаты налогов на имущество заемщика, ипотечного страхования и страхования от рисков.

Выплаты условного депонирования
Использование средств условного депонирования для оплаты налогов на недвижимость, страхования от рисков, ипотечного страхования и других расходов на имущество по мере наступления срока их погашения.

Условное депонирование
Часть ежемесячного платежа залогодателя, удерживаемая обслуживающей организацией для оплаты налогов, страхования от рисков, ипотечного страхования, арендных платежей и других статей по мере наступления срока их погашения.В некоторых штатах они известны как «конфискации» или «резервы».

Имущество
Доля собственности физического лица на недвижимое имущество. Общая сумма всего недвижимого и личного имущества, принадлежащего физическому лицу на момент смерти.

Поместье целиком

Письмо об эстоппеле (свидетельство)
Письмо об эстоппеле — это юридический документ от плательщика векселей, в котором указывается баланс и условия векселя, который вы покупаете. Это также может быть письмо от ассоциации домовладельцев или кондоминиума с указанием текущего баланса счета или залогового права на недвижимое имущество.

Выселение
Законное выселение жильца из недвижимого имущества.

Экспертиза права собственности
Отчет о праве собственности из публичных записей или выписка о праве собственности.

Исключительная оговорка

F

Закон о добросовестной кредитной отчетности
Закон о защите прав потребителей, который регулирует раскрытие потребительских кредитных отчетов агентствами по предоставлению потребительских / кредитных отчетов и устанавливает процедуры исправления ошибок в кредитной истории.

Справедливая рыночная стоимость
Наивысшая цена, которую согласился бы заплатить покупатель, желающий, но не вынужденный покупать, и наименьшую цену, которую согласился бы продавец, желающий, но не вынужденный продать.

Fannie Mae
Акционерная компания, зарегистрированная Конгрессом США и являющаяся крупнейшим в стране поставщиком ипотечных жилищных фондов.

Fannie Mae’s Community Home Buyer’s Program
Модель общинного кредитования на основе дохода, согласно которой ипотечные страховщики и Fannie Mae предлагают гибкие правила андеррайтинга для увеличения покупательной способности семьи с низким или средним доходом и уменьшения общей суммы необходимых денежных средств. купить дом.Заемщики, которые участвуют в этой модели, должны посещать учебные занятия для покупателей жилья перед покупкой.

Федеральное жилищное управление (FHA)
Агентство Министерства жилищного строительства и городского развития США (HUD). Основным видом деятельности является страхование ипотечных жилищных кредитов от частных кредиторов. FHA устанавливает стандарты строительства и андеррайтинга, но не ссужает деньги, не планирует и не строит жилье.

Федеральная торговая комиссия

Комиссия Simple Absolute
Максимально возможные права собственности на недвижимость.

Уголовное преступление (первая степень) (третья степень)

FEMA
Федеральное агентство по чрезвычайным ситуациям

FHA Mortgage
Ипотека, застрахованная Федеральным жилищным управлением (FHA). Также известна как государственная ипотека.

FICO

Комиссия Finders
Комиссия или комиссия, уплачиваемая ипотечному брокеру за поиск ипотечной ссуды для потенциального заемщика.

Первая ипотека
Ипотека, которая является основным залогом по ипотеке в отношении собственности.

Ипотека с фиксированной ставкой (FRM)
Ипотека, по которой процентная ставка не меняется в течение всего срока ссуды.

Комиссия за сертификат о наводнении

Страхование от наводнения
Страхование, которое компенсирует физический ущерб собственности в результате наводнения. Это требуется для собственности, расположенной в зонах затопления федерального значения.

Терпение

Взыскание залога
Юридический процесс, посредством которого заемщик, не выполнивший обязательства по ипотеке, лишается своей доли в заложенной собственности.Обычно это включает принудительную продажу собственности на публичных аукционах, при этом выручка от продажи применяется к ипотечному долгу.

Freddie Mac (FHLMC)
Эта организация уполномочена Конгрессом покупать и продавать существующие ипотечные кредиты и работает в основном со сберегательными ассоциациями (S&L). Сберегательные ассоциации регулируются OTS (Управление по надзору за сбережениями).

Полностью амортизированная ARM
Ипотека с регулируемой ставкой (ARM) с ежемесячным платежом, достаточным для амортизации оставшихся остатков по ставке начисления процентов в течение срока амортизации.

Комиссия за финансирование

G

Подарочное письмо

Ginnie Mae (GNMA)
Эта организация пользуется полной надежностью и кредитом Казначейства США, а также является гарантом ценных бумаг GNMA, обеспеченных ипотекой, также известных как гарантии или сквозные сертификаты, обслуживаемые коммерческими банками, ссудо-сберегательными учреждениями и ипотечные банкиры.

Добросовестная оценка
Оценка расходов, которые заемщик может понести в связи с урегулированием спора.

Грантополучатель-исполнитель

H

Страхование от рисков
Страхование от ущерба недвижимому имуществу в результате пожара, некоторых естественных причин, вандализма и т. Д., В зависимости от условий полиса.

Наилучшее и наилучшее использование
Принцип ценности, ориентированный на наиболее выгодное законное использование собственности.

Закон о защите домовладельцев

Освобождение от налога на усадьбу
Освобождение от уплаты налогов для основного дома резидента, которое снижает оценочную стоимость для целей расчета налогов и, таким образом, снижает уплаченные налоги на недвижимость.

Коэффициент жилищного строительства
Отношение общей ежемесячной оплаты жилья (PITI — основная сумма, проценты, налоги и страхование), деленное на совокупный ежемесячный доход. Это соотношение иногда называют верхним коэффициентом или передним коэффициентом.

HUD
Министерство жилищного строительства и городского развития США. Государственное агентство США, которое управляет FHA, GNMA и другими жилищными программами.

HUD-1 (Расчетная выписка)

Ипотека
Заложить вещь без передачи права собственности и владения залогодержателем.

I

Index
Опубликованная процентная ставка, к которой привязана процентная ставка по ипотеке с регулируемой ставкой (ARM). Некоторые часто используемые индексы включают годовой казначейский вексель, 6-месячную ставку LIBOR и стоимость фондов 11-го округа (COFI).

Вход и выход (доступ разрешен)

Нематериальный налог

Проценты

Вынужденное удержание

Дж

Солидарная ответственность

Совместная аренда

Решение

Судебное залоговое право

Младшая ипотека

К

L

Последний заряд

Юридическое описание

Кредитное плечо

Залог
Обременение собственности в счет причитающихся денежных средств, добровольно или принудительно.

Теория залогового права
В состоянии теории залогового удержания покупатель владеет документом на имущество в течение срока ипотеки. Покупатель обещает произвести все платежи кредитору, и ипотека становится залогом собственности, но право собственности остается за покупателем. . Залог с кредитора снимается после завершения выплаты всех платежей по кредиту.

Life Estate
Форма собственности, действующая только в течение всей жизни владельца. Когда владелец пожизненного имущества умирает, титул может вернуться в силу закона к лицу, предоставившему право.Это называется ревизионным имуществом или имуществом в реверсии. В качестве альтернативы может быть назван остаток, и простой процент первоначального взноса лица, предоставившего право, будет возвращен этому «назначенному» остатку. Если бы оставшийся человек был оставлен неназванному человеку, например, нерожденному ребенку, этот человек был бы назван «условным» оставшимся человеком.

Lifetime cap
Положение о ARM, ограничивающее максимальную ставку, которая может возникнуть в течение срока ссуды.

Lis Pendens
Зарегистрированный документ, содержащий конструктивное уведомление о том, что действие, затрагивающее собственность, было подано и может привести к залоговому удержанию.Латинский термин, означающий «Ожидаемое действие».

Закрытие займа

Отношение ссуды к стоимости (LTV)
Отношение суммы вашей ссуды к оценочной стоимости дома. LTV повлияет на программы, доступные заемщику, и, как правило, чем ниже LTV, тем более благоприятные условия программ, предлагаемых кредиторами.

Блокировка
Письменное соглашение, гарантирующее покупателю жилья указанную процентную ставку при условии закрытия кредита в течение установленного периода времени.В блокировке также обычно указывается количество баллов, подлежащих выплате при закрытии.

Статья о возмещении убытков
Положение о полисе страхования имущества, которое дает страховщику право производить выплату убытков лицу (получателю убытков), не являющемуся застрахованным, в той степени, в которой получатель убытков имеет страховой интерес в собственности.

M

Маржа
Количество процентных пунктов, которое кредитор добавляет к значению индекса для расчета процентной ставки ARM в каждый период корректировки.Репрезентативная маржа составит 2,75%.

Залог механика
Претензия, предъявленная статутным правом в большинстве штатов и действующая в пользу механиков или других лиц, которые выполняли работы или поставляли материалы для возведения или ремонта здания. Залог механика прикрепляется к земле так же, как и к зданию.

Метры и границы
Тип юридического описания («метры» означают измерение, а «границы» означают границы).

Ставка налога
Ставка налога (выраженная в мельницах), используемая для расчета причитающегося налога на имущество.Мельница — это 1/1000 доллара.

Ипотека
Юридический документ, который передает недвижимость в залог кредитору в качестве обеспечения выплаты долга

Ипотечный брокер
Посредник, выдающий ипотечные ссуды от имени физических или юридических лиц.

ипотечное страхование по инвалидности
Полис страхования по инвалидности, по которому будет выплачиваться ежемесячный платеж по ипотеке в случае покрываемой инвалидности застрахованного заемщика в течение определенного периода времени.

Ипотечное страхование (MI)
Страхование, оформленное независимой ипотечной страховой компанией, защищающей ипотечного кредитора от убытков, понесенных в результате невыполнения обязательств по ипотеке. Обычно требуется для кредитов с LTV 80,01% или выше.

Премия по ипотечному страхованию (MIP)

Залогодержатель
Физическое или юридическое лицо, которое получает ипотеку в качестве залога для погашения ссуды. Ипотечный кредитор.

Оговорка о залогодержателе
Индоссамент, прилагаемый к полису страхования пожара или другого прямого ущерба, который распространяется на заложенное имущество, с указанием, что возмещение убытков будет выплачено залогодержателю по мере возникновения интереса залогодержателя; что права залогодержателя на взыскание не будут нарушены каким-либо действием или небрежностью со стороны застрахованного; и предоставление залогодержателю других прав, привилегий и обязанностей.

Страхование титула залогодержателя

Ипотечное обслуживание

Залогодатель
Ипотечный заемщик, который передает ипотеку в качестве залога к погашению.

N

Отрицательная амортизация
Это когда требуемые ежемесячные платежи меньше фактических процентов, начисляемых по ссуде. Затем недостающая сумма добавляется к основной сумме кредита, увеличивая остаток по ссуде.

Чистая стоимость
Собственный капитал или активы собственников, определяемые путем вычитания всех обязательств из текущей ипотечной или оценочной стоимости.

Несоответствующая ссуда
Также называется крупной ссудой. Обычные ипотечные жилищные ссуды не подлежат продаже и передаче Fannie Mae (FNMA) или Freddie Mac (FHLMC) по разным причинам, включая сумму кредита, характеристики ссуды или правила андеррайтинга. Несоответствующие ссуды обычно несут надбавку по ставке и комиссии за выдачу. Текущий лимит несоответствующей ссуды составляет 601 и выше.

Примечание
Письменное соглашение, содержащее обещание подписывающей стороны выплатить указанному лицу, распоряжению или предъявителю определенную сумму денег в указанную дату или по требованию.

Нота, зарегистрированная с регрессом

Novation
Замена существующего обязательства новой стороной и / или новыми условиями.

O

Управление по надзору за сбережениями (OTS)
OTS — это департамент Казначейства США, который является основным регулирующим органом всех федеральных и многих государственных благотворительных организаций.

Открытая оговорка
Положение в ипотеке, позволяющее заемщику увеличивать сумму ссуды до тех пор, пока общая сумма долга не превышает первоначальную сумму ипотечной ссуды, при этом заимодавец часто оставляет за собой право корректировать процентную ставку до текущей рыночные ставки.

Комиссия за выдачу кредита
Комиссия, взимаемая кредитором для покрытия определенных расходов на обработку в связи с предоставлением ссуды на недвижимость. Обычно процент от суммы ссуды, например, один процент.

Финансирование собственником
Сделка по покупке недвижимости, при которой продавец недвижимости предоставляет все или часть финансирования.

Страхование титула собственника

P

Пакет ипотеки
Кредит, покрывающий как недвижимое, так и личное имущество.

Кредит участия

Планируемые застройки участков (PUD)
Подразделение пяти или более участков, находящихся в индивидуальной собственности, с одним или несколькими другими участками, находящимися в общей собственности или с взаимными правами на один или несколько других участков.

Plat Book (Платная карта)

PITI
Основная сумма, проценты, налоги и страхование — компоненты ежемесячного платежа по ипотеке.

Точка начала (POB)
Начальная точка в землемере с использованием метрического метода описания собственности.

Очки
Комиссионные, взимаемые ипотечным кредитором и обычно выплачиваемые при закрытии сделки. Один балл представляет 1% от номинальной стоимости ипотечной ссуды.

Предоплата
Те расходы на имущество, которые оплачиваются досрочно и обычно распределяются пропорционально при продаже, такие как налоги, страхование, аренда и т. Д.

Штраф за досрочное погашение
Комиссия, взимаемая ипотечным кредитором с заемщика, который хочет полностью или частично погасить ипотечную ссуду досрочно.

Привилегия по предоплате
Положение в ипотеке, которое позволяет залогодателю досрочно выплатить ипотечный долг без штрафа.

Первичный рынок
Источник для покупки ипотечной ссуды заемщиком.

Основная сумма
Сумма долга, без процентов. Номинальная стоимость векселя или ипотеки.

Основная сумма долга и проценты (P&I)

Принцип замещения
Указывает, что образованный или информированный покупатель не будет платить за недвижимость больше, чем стоимость покупки другой, которая в основном такая же.

Частное ипотечное страхование (PMI)
Страхование, предоставляемое негосударственными страховщиками, которое защищает кредиторов от убытков в случае дефолта заемщика. Fannie Mae обычно требует частного ипотечного страхования для ссуд с процентным соотношением ссуды к стоимости (LTV) более 80%.

Отчет о прибылях и убытках

Государственные архивы

Деньги на покупку Ипотека
Любая новая ипотека, взятая продавцом как часть покупной цены недвижимости.

Q

Соответствующие коэффициенты
Отношение ваших фиксированных ежемесячных расходов к вашему ежемесячному валовому доходу, используемое для определения суммы, которую вы можете позволить себе взять взаймы. Фиксированные ежемесячные расходы будут включать PITI наряду с другими обязательствами, такими как студенческие ссуды, автокредиты или платежи по кредитным картам.

Акт о прекращении претензий
Акт об освобождении от ответственности. Документ, посредством которого лицо, предоставившее право, отказывается от всех прав, титула или интересов, которые он может иметь в собственности.

R

Верхний предел ставки
Ограничение того, насколько процентная ставка может изменяться в каждом периоде корректировки или в течение срока ссуды.

Блокировка процентной ставки
Письменное соглашение, в котором кредитор гарантирует заемщику определенную процентную ставку при условии закрытия ссуды в течение установленного периода времени.

Скидка
Компенсация, полученная от оптового кредитора, которая может быть использована для покрытия расходов по закрытию сделки или в качестве возмещения заемщику. Ссуды со скидками часто имеют более высокие процентные ставки, чем ссуды с «баллами» (см. Выше).

Учетные документы

Рефинансирование
Процесс выплаты одной ссуды за счет средств от новой ссуды с использованием того же имущества в качестве обеспечения.

Положение Z (Истина в кредитовании)

Release Clause
Положение в ипотеке, которое дает владельцу собственности привилегию погасить часть ипотечной задолженности, освобождая тем самым часть собственности от ипотеки.

Отчет о жилищной ипотеке (RMCR)
Отчет, запрошенный вашим кредитором, который использует информацию как минимум двух из трех национальных кредитных бюро и информацию, указанную в вашей заявке на получение кредита.

RESPA
Закон о порядке расчетов с недвижимым имуществом. Закон, который защищает потребителей путем принятия универсального HUD-1 и содержит рекомендации по надлежащему раскрытию информации о комиссиях за расчет и закрытие сделки.

Обратная ипотека
Особый тип ссуды, предоставляемой домовладельцам в возрасте 62 лет и старше, чтобы они могли конвертировать капитал своего дома в наличные.

Право выкупа
Право заемщика прекратить продажу взыскания путем погашения всей задолженности.

Право на расторжение договора
Федеральный закон предоставляет вам период обдумывания, когда вы получаете ссуду или кредитную линию на покупку собственного капитала или когда вы рефинансируете у другого кредитора. У заемщика есть три рабочих дня после подписания кредитных документов, чтобы отменить или отменить сделку без каких-либо штрафов.

Право на наследство
Правовая концепция, согласно которой оставшиеся в живых владельцы недвижимого имущества, находящегося в совместном владении, имеют право на долю, принадлежащую одному или нескольким умершим владельцам.

S

Удовлетворение ипотеки
Документ, который должен быть зарегистрирован, в котором говорится, что ипотека была выплачена полностью, что освобождает от залога.

Вторичный ипотечный рынок
Рынок, на котором торгуются существующие ипотечные кредиты и ценные бумаги с ипотечным покрытием.

Самостоятельная занятость
Заработок на жизнь непосредственно за счет собственной торговли или бизнеса, а не в качестве наемного работника у другого.

Продавцы несут убытки
Соглашение, по которому владелец недвижимости предоставляет финансирование, часто в сочетании с предполагаемой ипотекой.

Линия отступления
Линии на чертеже, которые показывают, насколько близко к краям участка может быть построена конструкция. Строение не может выходить за пределы линий отступления, поэтому не может быть ближе к периметру собственности, чем линии отступления. Линии отступления определены в строительных нормах и правилах, ограничениях на действия и правилах зонирования.

Короткая продажа
Продажа дома, выручка от которой меньше того, что владелец еще должен по ипотеке.Многие кредиторы согласятся принять выручку от короткой продажи и простят остальную часть задолженности по ипотеке, если владелец не может произвести выплаты по ипотеке. Принимая короткую продажу, кредитор может избежать длительной и дорогостоящей потери права выкупа, а владелец может выплатить ссуду меньше, чем он должен.

Одновременная выдача
Одновременная выдача полисов страхования титула собственника и кредитора.

Резервное обязательство
обещание кредитора предоставить определенную сумму денег на определенных условиях в будущем.Заемщик имеет право аннулировать кредит. На вторичном ипотечном рынке этот термин относится к обещанию приобрести ссуду или ссуду на определенных условиях, при этом продавец оставляет за собой право аннулирования.

Закон о мошенничестве
Закон, требующий, чтобы определенные инструменты и контракты с недвижимостью, затрагивающие право собственности на недвижимое имущество, были составлены в письменной форме для обеспечения исковой силы.

Срок давности
Закон, устанавливающий конкретные временные ограничения для реализации прав в силу закона.

При условии ипотеки
Покупатель регулярно производит периодические платежи по ипотеке, но не берет на себя ответственность по ипотеке.

Оговорка о субординации
Положение в ипотеке, в котором кредитор добровольно разрешает предыдущей или последующей ипотеке иметь приоритет перед более высокой ипотекой кредитора; акт уступки приоритета.

Survey
Распечатка, показывающая размеры границ земельного участка, вместе с расположением всех улучшений на земле, а иногда и его площадью и топографией.

Sweat Equity
Подразумевает стоимость, которая будет предоставлена ​​в обмен на труд заемщика в собственности.

т

Финансирование стола
Распределение всех средств, хранящихся на условном депонировании, соответствующим сторонам, присутствующим за закрывающим столом.

Налогооблагаемая стоимость
Оценочная стоимость за вычетом освобождений, в результате которых определяется сумма, к которой применяется адвалорный налог на недвижимость.

Аренда в полном объеме
Аренда, заключенная между мужем и женой, признанная как единое целое, с правом на наследство.

Общие арендаторы
Безраздельное участие в собственности, взятой двумя или более лицами. Не обязательно, чтобы проценты были равными. В случае смерти одного или нескольких человек право на выживание не предоставляется.

Срочная ипотека
Неамортизируемая ипотека, предусматривающая полное погашение основной суммы в конце указанного срока.

Название
Доказательство права владения землей.

Страхование правового титула
Страхование от убытков в результате дефекта правового титула на специально описанный участок недвижимого имущества.

Поиск титула
Расследование истории владения недвижимостью с целью проверки наличия залогов, неоплаченных требований, ограничений или проблем, чтобы доказать, что продавец может свободно и ясно передать право собственности.

Теория правового титула
Кредитор сохраняет право собственности на недвижимость только в качестве обеспечения до тех пор, пока не будут произведены все платежи по ссуде. В течение этого времени заемщик имеет право владеть недвижимостью, и кредитор возвращает документ заемщику только после выполнения кредитного обязательства

Коэффициент общей задолженности
Ежемесячный долг и жилищные выплаты, разделенные на валовой ежемесячный доход.Также известен как отношение обязательств к доходу или исходное соотношение.

Закон о предоставлении правды
Федеральный закон, требующий раскрытия условий кредита в стандартном формате. Это предназначено для облегчения сравнения условий кредитования различных финансовых учреждений.

U

Ростовщичество
Взимание более высокой процентной ставки, чем разрешено законом.

В

Veteran’s Administration (VA)
Государственное агентство, гарантирующее ипотечные ссуды без первоначального взноса квалифицированным ветеранам.

Добровольное удержание
Иск, предъявленный к недвижимому имуществу с согласия собственника.

Вт

Складские услуги
Это метод, с помощью которого большинство ипотечных банкиров финансируют ссуды при закрытии. Складские услуги предполагают краткосрочное привлечение средств в складских банках под залог постоянной ипотечной ссуды. Деньги, взятые в долг по этой кредитной линии, используются для выдачи ипотечных ссуд. Как только ссуды продаются инвестору на вторичном рынке, ипотечный банкир пополняет складскую линию, позволяя ему использовать средства для создания дополнительных ссуд.

Гарантийный акт
Тип документа, который предоставляет самые надежные и всесторонние обещания дальнейшей гарантии, которые продавец может передать покупателю.

Письмо WDO об инспекции и разрешении
Древесные организмы

Полная ипотека
Метод финансирования, при котором выплата существующей ипотеки продолжается (продавцом), а новая ипотека с более высокой процентной ставкой, которая больше, чем существующая ипотека, оплачивается покупателем.

X

Y

Доходность
Кредит, предоставленный заемщику, принесет ожидаемую прибыль на инвестиции или доход.

Премия за спред доходности (YSP)
Выплачивается ли возврат денежных средств ипотечному брокеру на основе продажи процентной ставки выше оптовой номинальной ставки, на которую имеет право заемщик.

Z

результатов в CCG-2961, исследовании фазы 3 детской онкологической группы нелеченного острого миелоидного лейкоза у детей: отчет Детской онкологической группы | Кровь

За последние два десятилетия совместные групповые исследования острого миелоидного лейкоза (AML) у детей увеличили общую 5-летнюю выживаемость (OS) примерно с 30% до более чем 50%. ^1-6 Этому прогрессу способствовали усиление дозы, увеличение количества дней традиционной индукционной химиотерапии, трансплантация родственного донорского костного мозга (MRD BMT) в первой ремиссии и стратификация риска лечения. Стратификация риска обычно классифицирует как благоприятные пациенты с синдромом Дауна или с ОМЛ, характеризующиеся t (8; 21), t (15; 17) или inv (16) цитогенетическими аномалиями и быстрым ранним ответом на индукционную терапию. Неблагоприятные особенности включают высокое количество лейкоцитов, -7 / 7q-, -5 / 5q- или сложную цитогенетику, а также медленный или отсутствие раннего ответа. ^7-11 Появляется консенсус в том, что пациенты с благоприятным AML не получают пользы от MRD BMT в первой ремиссии. ^2,12

С 1986 года Детская онкологическая группа (CCG) изучала стратегию лечения впервые выявленного ОМЛ с использованием интенсивно рассчитанной по времени комбинированной химиотерапии, состоящей из дексаметазона, цитарабина, тиогуанина, этопозида и рубидомицина (дауномицина) (DCTER) для индукции ремиссии с последующей BMT для пациентов с подобранными родственными донорами или интенсивно рассчитанные высокие дозы цитарабина / аспарагиназы (HidAC) ​​после терапии ремиссии для пациентов без родственных доноров. ^13-15 Интенсивное время включает введение 5 препаратов второго цикла на 10-й день независимо от статуса ремиссии или показателей крови. В предыдущем испытании фазы 3, CCG-2891, DCTER с интенсивным хронометражем, достигла бессобытийной выживаемости (EFS) 41% и OS 49% через 5 лет.

Эта рукопись описывает последующее испытание фазы 3, CCG-2961, основанное на результатах CCG-2891. Конкретные цели CCG-2961 заключались в достижении уровня индукции ремиссии более 85% после первого курса интенсивно рассчитанной терапии и 50% EFS через 5 лет.Исследование также направлено на подтверждение предыдущих прогностических факторов и определение новых. Для достижения этих целей в рамках данного исследования в программу лечения были включены 3 новых агента: идарубицин (IDA), флударабинмонофосфат (FAMP) и рекомбинантный интерлейкин-2 (IL-2).

Выбор этих новых агентов основан на современных исследованиях взрослых с ОМЛ и в серии пилотных испытаний первой и второй фазы CCG у детей. Рандомизированные исследования показали, что ЖДА является более эффективным средством, вызывающим ремиссию, чем рубидомицин, у взрослых с ОМЛ ^16-20 , а исследование CCG фазы 1 определило фармакокинетику ЖДА у детей. ²¹ Пилот CCG-2941 заменил рубидомицин на IDA в соотношении 4: 1 в комбинации из 5 препаратов под названием IdaDCTER, но IdaDCTER вызывал чрезмерную гематотоксичность и гепатотоксичность. Интенсивно рассчитанный гибрид IdaDCTER / DCTER имел профиль токсичности, аналогичный профилю токсичности DCTER / DCTER в CCG-2891, но со значительно большей долей пациентов с более чем 5% бластов костного мозга на 14 день. ²² Таким образом, CCG-2961 принял Гибрид IdaDCTER / DCTER для индукционной терапии ремиссии.

Несколько исследований продемонстрировали, что комбинация FAMP и цитарабина (FAMP / AC) ^23-26 или FAMP / AC плюс IDA была эффективной и переносимой как у взрослых, так и у детей с рефрактерным или рецидивирующим AML. ^27-30 После индукционной терапии CCG-2961 сравнил FAMP / AC / IDA, как описано Avramis et al, со вторым курсом терапии гибридным 5-лекарственным препаратом IdaDCTER. ³¹ Потому что в CCG-2891 добавление гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) к индукционной и консолидирующей терапии сокращало пребывание в больнице на 6 дней, ³² в курсах 1 и 2 пациентов CCG-2961 с менее чем 5% бластов в костном мозге на 14 день получил G-CSF после химиотерапии до восстановления нейтрофилов.

В исследованиях CCG AML с 1978 года пациенты с подобранными родственными семейными донорами имели значительно лучшую выживаемость без болезни (DFS) и OS, чем пациенты, получавшие химиотерапию. ³³ У пациентов без доноров интенсивная интенсификация на основе высоких доз цитарабина / аспарагиназы (HidAC) ​​ ³⁴ привела к лучшим результатам, чем фракционированный HidAC, ¹³ и отсутствие поддерживающей терапии позволили добиться лучшей общей выживаемости, чем год или более относительно поддерживающая химиотерапия низкой интенсивности. ³⁵ CCG-2961, следовательно, использовал HidAC и не использовал поддерживающую терапию для пациентов без доноров. ³⁴

Как доклинические, так и клинические испытания показали, что ИЛ-2 обладает характеристиками агента, который может уменьшить рецидивы у пациентов с ОМЛ, у которых не было подходящих родственных доноров, за счет индукции противолейкозного иммунного ответа.In vitro IL-2 стимулирует пролиферацию антиген-специфических Т-клеток, усиливает цитолитическую активность естественных клеток-киллеров против мишеней AML и индуцирует множество цитокинов, включая интерферон гамма и фактор некроза опухоли альфа. ^36-39 Отчеты о случаях и небольшие клинические испытания у пациентов с рецидивирующим ОМЛ ^36-39 показали заметное снижение опухолевой нагрузки, успешное индуцирование ремиссии и случайную долгосрочную выживаемость после монотерапии ИЛ-2. ^34-40 Они также продемонстрировали более длительную выживаемость по сравнению с исторической контрольной группой у пациентов, получавших ИЛ-2 после аутологичного ТКМ по поводу рецидива ОМЛ. ^41-44 После пилотного исследования CCG-2941 установил, что однократный 4-дневный курс высокой доза и 10 дней инфузии низких доз ИЛ-2 были безопасными и переносимыми у детей с ОМЛ ^41,45 ; CCG-2961 рандомизировал детей без доноров для одного курса IL-2 или без дальнейшей терапии после завершения HIDAC.

CCG-2961 был открыт в августе 1996 года. В октябре 1999 года Совет по контролю за безопасностью данных (DSMB) приостановил исследование из-за опасений, что связанная с лечением смертность (TRM) превысит 10%. Измененный протокол был открыт в мае 2000 года. CCG-2961 завершил начисление в 2002 году. Это исследование зарегистрировано на http://clinicaltrials.gov как NCT00002798.

Отобранные пациенты были в возрасте от одного дня до 21 года с франко-американско-британскими de novo подтипами AML M0-2 и M4-M7. ^46-48 Пациенты с острым промиелоцитарным лейкозом, ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, синдромом Дауна, синдромами конституциональной недостаточности костного мозга и связанным с лечением ОМЛ были исключены. Пациенты с миелодиспластическим синдромом и гранулоцитарной саркомой (N = 86) имели право на регистрацию, но не включены в эту рукопись. Экспертные комиссии в каждом участвующем центре одобрили исследование, и родители пациентов подписали письменное информированное согласие, как это предусмотрено Хельсинкской декларацией.Директор исследования, гистопатолог и статистики проверяли соответствие критериям отбора. Из 1010 пациентов, включенных в CCG-2961, 23 не соответствовали критериям отбора по следующим причинам: неподходящий диагноз (n = 12), предшествующая терапия (n = 4) и административные проблемы (n = 7). Из 987 подходящих пациентов 901 с AML de novo являются предметом настоящего отчета.

Морфология и гистохимия костного мозга были проанализированы централизованно (D.R.B.) у 83% пациентов.Благоприятная цитогенетика включала t (8; 21) и inv (16). Неблагоприятными цитогенетическими показателями были del (7), 7q-, del (5) или 5q-, или сложные кариотипы, определяемые как более 3 структурных и / или числовых аномалий. Нормальный кариотип и все другие аномальные кариотипы считались стандартными. Центральные рецензенты сочли приемлемыми 62% кариотипов.

На рис. 1 показана схема исследования и поток пациентов, а легенда описывает детали дозировки и введения лекарственного средства.Пациенты с менее чем 5% бластов после 14-го дня плюс-минус 2 индукции получали G-CSF до тех пор, пока абсолютное количество нейтрофилов (ANC) не превысило 1000 × 10 ⁹ / л. Пациенты с полной или частичной ремиссией после курса 1 соответствовали критериям рандомизации для проведения консолидирующего курса 2, состоящего из повторения курса 1 терапии или FAMP / AC / IDA. ^29,49 Полная ремиссия (CR) определялась как менее 5% бластов с трехлинейным созреванием и частичная ремиссия (PR) как 5% как до 29% бластов с по крайней мере умеренной гипоцеллюлярностью, с восстановлением костного мозга или без него.Извлечение костного мозга было определено как АНК более 1000 мм ³ и тромбоцитов более 50 000 × 10 ⁹ / л. Пациентам с ПР после консолидации назначали MRD BMT, если у них в качестве донора были 5 из 6 или 6 из 6 HLA-совместимых родственников первой степени родства. Пациенты, не имевшие доноров, были отнесены к HidAC. ^34,35 После курса 3 те, у кого не было доноров, были рандомизированы для получения IL-2 или последующего наблюдения. ^41,45 Профилактика центральной нервной системы состояла из интратекального цитарабина или цитарабина, гидрокортизона и метотрексата, если бласты сохранялись после 3 люмбальных проколов. ^14,15

Рисунок 1

Курс 1 и Курс 2: IdaDCTER — идарубицин 5 мг / м ² в день, вводимый более получаса ежедневно, цитарабин 200 мг / м ² / день и этопозид 100 мг / м ² в день в виде непрерывных 96-часовых инфузий (ДИ), перорального тиогуанина 100 мг / м ² в день и дексаметазона 6 мг / м ² в дни с 0 по 3. с 10 по 13 дни даунорубицин 20 мг / м ² день ДИ заменяет идарубицин.Курс 2: FAMP представляет собой флударабина монофосфат, 10,5 мг / м ² ударная доза, затем 30,5 мг / м ² за 24 часа, в общей сложности 48 часов, после чего начинается загрузка Ara-C 390 мг / м ² нагрузка доза и 2400 мг / м ² в сутки непрерывная инфузия в течение 72 часов и идарубицин 12 мг / м ² в сутки инфузия более получаса в дни 0, 1 и 2 при 12,0 мг / м ² в день. Г-КСФ, 5 мкг / кг в день, инициировали у пациентов с менее чем 5% остаточных лейкозных бластов на 14-й день ± 1 костный мозг и продолжали до восстановления нейтрофилов.HidAC представляет собой цитарабин 3 г / м ² в виде 3-часовых инфузий в часы 0–3, 12–15, 24–27 и 36–39 в дни 0 и 7, за которыми следует Escherichia coli L-аспарагиназа 6000 единиц / м ² внутримышечно через 42 часа, вводится в дни 1 и 8. Цитовосстановление при трансплантации костного мозга состоит из 16 доз бусульфана в дозе 40 мг / м ² перорально каждые 6 часов в дни -9, -8, -7 и -6 и циклофосфамид 50 мг / кг внутривенно более одного часа в дни -5, -4, -3 и -2; интерлейкин-2 составляет 9 × 10 ⁶ МЕ / м ² в день ДИ от 0 до 3 и 1.6 × 10 ⁶ МЕ / м ² МЕ / м ² в день в дни КИ с 8 по 17. Профилактика центральной нервной системы заключалась в интратекальном введении цитарабина в дни 0 и 10 курса 1 и курса 2 по схеме А, а также 3 раза в неделю после восстановления счетчика HidAC. ^14,61 В курсах 1 и 2 G-CSF, 5 мкг / м ² в день начинали через 48 часов после завершения химиотерапии и продолжали до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысило 1500 × 10 ⁹ / л.

Рисунок 1

Курс 1 и Курс 2: IdaDCTER — идарубицин 5 мг / м ² в день, вводимый более получаса ежедневно, цитарабин 200 мг / м ² / день и этопозид 100 мг / м ² в день в виде непрерывных 96-часовых инфузий (ДИ), пероральный тиогуанин 100 мг / м ² в день и дексаметазон 6 мг / м ² в дни с 0 по 3. С 10 по 13 дни даунорубицин 20 мг / м ² день ДИ заменяет идарубицин. Курс 2: FAMP представляет собой флударабина монофосфат, 10,5 мг / м ² ударная доза, затем 30,5 мг / м ² за 24 часа, в общей сложности 48 часов, после чего начинается загрузка Ara-C 390 мг / м ² нагрузка доза и 2400 мг / м ² в сутки непрерывная инфузия в течение 72 часов и идарубицин 12 мг / м ² в сутки инфузия более получаса в дни 0, 1 и 2 при 12,0 мг / м ² в день.Г-КСФ, 5 мкг / кг в день, инициировали у пациентов с менее чем 5% остаточных лейкозных бластов на 14-й день ± 1 костный мозг и продолжали до восстановления нейтрофилов. HidAC представляет собой цитарабин 3 г / м ² в виде 3-часовых инфузий в часы 0–3, 12–15, 24–27 и 36–39 в дни 0 и 7, за которыми следует Escherichia coli L-аспарагиназа 6000 единиц / м ² внутримышечно через 42 часа, вводится в дни 1 и 8. Цитовосстановление при трансплантации костного мозга состоит из 16 доз бусульфана в дозе 40 мг / м ² перорально каждые 6 часов в дни -9, -8, -7 и -6 и циклофосфамид 50 мг / кг внутривенно более одного часа в дни -5, -4, -3 и -2; интерлейкин-2 составляет 9 × 10 ⁶ МЕ / м ² в день ДИ от 0 до 3 и 1.6 × 10 ⁶ МЕ / м ² МЕ / м ² в день в дни КИ с 8 по 17. Профилактика центральной нервной системы заключалась в интратекальном введении цитарабина в дни 0 и 10 курса 1 и курса 2 по схеме А, а также 3 раза в неделю после восстановления счетчика HidAC. ^14,61 В курсах 1 и 2 G-CSF, 5 мкг / м ² в день начинали через 48 часов после завершения химиотерапии и продолжали до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысило 1500 × 10 ⁹ / л.

В апреле 1998 г. требуемое восстановление количества тромбоцитов для перехода на курс 2 или 3 терапии было изменено с 100 000 × 10 ⁹ / л до 75 000 × 10 ⁹ / л и до 50 000 × 10 ^9. / L в мае 1999 г.Также в мае 1999 г. была изменена профилактика болезни «трансплантат против хозяина», чтобы позволить учреждениям использовать свой стандартный режим. Изменения в протоколе после приостановки были следующими: (1) обязательная превентивная госпитализация во время курса 1 и в периоды ожидаемой нейтропении в курсах 2 и 3 до тех пор, пока абсолютное количество фагоцитов не увеличивалось в течение 2 дней подряд; (2) во время первой лихорадки у пациента с нейтропенией введение эмпирического цефалоспорина третьего поколения или сопоставимого антибиотика широкого спектра действия до восстановления фагоцитов и эмпирического ванкомицина в течение 24-48 часов до бета-лактам-устойчивой грамположительной инфекции был исключен; (3) превентивное введение амфотерицина B в дозе более 1 мг / кг после 72 часов лихорадки: (4) наблюдение за грибком с помощью компьютерной томографии по восстановлению нейтрофилов; (5) снижение дозы FAMP и HidAC при почечной недостаточности; (6) введение иммуноглобулина G внутривенно при низком уровне иммуноглобулина после курса 1; и (7) запрет на глюкокортикоид в качестве противорвотного средства или для лечения озноба и удаления дексаметазона в курсе 2, схеме А у пациентов, у которых предполагалась или задокументирована грибковая инфекция во время курса 1.

Основными критериями оценки результатов были статус ремиссии после курсов 1 и 2 химиотерапии, OS, EFS, DFS и TRM. ОС определялась как время от начала исследования до смерти; EFS, как время от включения в исследование до неудачи, рецидива или смерти; и DFS, как время от ремиссии до рецидива или смерти. Метод Каплана-Мейера использовался для расчета оценок OS, EFS и DFS. ⁵⁰ OS, EFS и DFS были протестированы на значимость с использованием статистических данных логарифмического ранга. ⁵¹ TRM был определен как время от начала исследования до смерти в результате непрогрессирующего заболевания, когда неэффективность индукции, рецидивы и смерти в результате прогрессирующего заболевания были конкурирующими событиями. Для определения TRM использовались оценки совокупной заболеваемости. ⁵² Пациенты, потерянные для последующего наблюдения, подвергались цензуре на последнем известном этапе исследования. Пациенты, выбывшие до определения исхода курса 1, подвергались цензуре на момент выбытия при анализе EFS и DFS; Данные о событиях и выживаемости были собраны после отмены.Результаты EFS и DFS, когда изъятия до определения индукции не подвергались цензуре, были аналогичны результатам, когда изъятия подвергались цензуре и, следовательно, не представлены в отчете. Доверительные интервалы рассчитывались по формуле Гринвуда. ⁵³ Модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки отношений рисков для многомерного анализа. ⁵⁴ Значимость наблюдаемых различий в пропорциях проверялась с использованием критерия χ ² или точного критерия Фишера, когда данные были разреженными.Кумулятивная частота восстановления ДРП и восстановления тромбоцитов оценивалась, рассматривая смерть во время фазы терапии как конкурирующее событие. Значение P менее 0,05 было установлено в качестве порогового значения для значимости.

Исследование было разработано так, чтобы иметь мощность 80% для обнаружения 5% разницы в частоте ремиссии между IdaDCTER и усилением FAMP / AC / IDA и иметь достаточную мощность для обнаружения 10% разницы в DFS у пациентов, рандомизированных для лечения IL-2 или следовать за.Все зарегистрированные сравнения рандомизированных или биологических назначений основывались на намерении лечить. Стандартные факторы, проанализированные с точки зрения прогностической значимости, включали возраст, количество лейкоцитов, группу цитогенетического риска, реакцию костного мозга на 14-й день и наличие подходящего родственного донора. Дополнительные прогностические переменные, идентифицированные в этом исследовании, включали этническую принадлежность, индекс массы тела, минимальную остаточную болезнь, оцененную с помощью многоканальной проточной цитометрии, и внутреннюю тандемную дупликацию FLT (FLT3 / ITD). ^55-58

В этом отчете анализируются данные, собранные до 30 октября 2006 г., со средним периодом наблюдения 56 месяцев.Чтобы компенсировать относительно раннее сообщение о рецидивах и смертях, данные были подвергнуты цензуре за 6 месяцев до 30 октября 2006 г.

В таблице 1 перечислены характеристики 901 подходящего пациента и 738 пациентов, которые участвовали в первой рандомизации после индукции; Рисунок S1 (доступен на веб-сайте Blood ; см. Ссылку «Дополнительные материалы» в верхней части онлайн-статьи) показывает поток всех пациентов в этом исследовании.Демографические данные аналогичны предыдущим исследованиям CCG, за исключением увеличения числа латиноамериканских пациентов, пропорционального таковому в общей популяции, и умеренного относительного сокращения числа чернокожих пациентов по сравнению с предыдущим исследованием CCG-2891. ⁵⁵ Также наблюдается снижение относительной доли чернокожих пациентов после фазы 1, но не наблюдается явного перекоса в доле этих пациентов, рандомизированных на фазе 2. Из пациентов с центральным обзором цитогенетики 25% имели благоприятные результаты, 5% — неблагоприятные. и 70% имели стандартные кариотипы, определенные как нормальные или ни благоприятные, ни неблагоприятные.

CCG-2961: демографические, клинические и биологические характеристики пациентов на момент включения в исследование и на момент первой рандомизации

Таблица 2 показывает основные результаты для всего исследования и в зависимости от курса лечения.Восемьдесят восемь процентов пациентов достигли полного ответа после индукции; из остальных половина умерла, а половина страдала стойким или прогрессирующим ОМЛ; 7% отказались; однако из них 2% вышли без оценки состояния костного мозга. Из 738 пациентов, участвовавших в первой рандомизации, 83% находились в ПР, 3% — в ПР, 6% умерли, 5% имели стойкую или рецидивирующую лейкемию и 3% не подлежали оценке на предмет ответа в конце консолидации. Семьдесят пять пациентов (10%) выбыли до окончания фазы. DFS через 5 лет после рандомизации составляет 46 плюс-минус 5% для IdaDCTER по сравнению с 49 плюс-минус 5% для FAMP / AC / IDA ( P =.361), а ОС через 5 лет составляет 59 плюс-минус 5% для IdaDCTER по сравнению с 56 плюс-минус 6% для FAMP / AC / IDA ( P = 0,612). На рисунке 2 показано, что EFS от начала исследования составляет 42% плюс-минус 3%, а OS составляет 52% плюс-минус 4% через 5 лет. ОС и EFS по окончании курсов 1 и 2 похожи для тех, кто снял и не отказался. Хотя нет существенной разницы между двумя режимами EFS и OS, FAMP / AC / IDA были связаны со значительно меньшим количеством рецидивов, но в два раза большим количеством смертей, связанных с лечением.

Результаты через 5 лет в зависимости от фазы терапии по CCG-2961

Рисунок 2

Выживаемость без событий и общая выживаемость в CCG-2961. График Каплана-Мейера для выживаемости (OS) и выживаемости без событий (EFS) с момента исследования.

Рисунок 2

Выживаемость без событий и общая выживаемость в CCG-2961. График Каплана-Мейера для выживаемости (OS) и выживаемости без событий (EFS) с момента исследования.

170 пациентам было назначено MRD BMT и 463 — HidAC. DFS для тех, у кого были доноры, составляла 60 плюс-минус 8% через 5 лет, что значительно лучше, чем 50 плюс-минус 5% у тех, у кого нет доноров ( P = 0,021), но OS через 5 лет у тех, кто с донорами и без них. существенно не отличался (67% ± 8% против 62% ± 5%, P = 0,425; Рисунок 3A). Среди 138 пациентов, у которых была благоприятная цитогенетика, не было значительных различий ни в DFS, ни в OS среди пациентов с донором и без него (Рисунок 3B).Из 29 пациентов с неблагоприятной цитогенетикой к концу курса 2 у 5 не наступила ремиссия, 5 умерли, 5 выбыли. Из 14 пациентов, прошедших курс 3, у 7 были доноры, а у 7 — нет; 4 с донорами и 1 без донора живы.

Рисунок 3

Результаты в CCG-2961 в зависимости от доступности донора. (A) График Каплана-Мейера OS и безрецидивной выживаемости (DFS) с момента поступления на курс 3 для пациентов с соответствующими родственными донорами и без них для трансплантации костного мозга.(B) OS и DFS для пациентов с благоприятной цитогенетикой в ​​зависимости от донорского статуса.

Рисунок 3

Результаты в CCG-2961 в зависимости от доступности донора. (A) График Каплана-Мейера OS и безрецидивной выживаемости (DFS) с момента поступления на курс 3 для пациентов с соответствующими родственными донорами и без них для трансплантации костного мозга. (B) OS и DFS для пациентов с благоприятной цитогенетикой в ​​зависимости от донорского статуса.

Из 385 пациентов, находящихся в постоянной ремиссии после усиления химиотерапии HidAC, 96 не участвовали в рандомизации; из оставшихся 289 пациентов 144 были случайным образом отнесены к ИЛ-2, а 145 — к отсутствию ИЛ-2.Таблица 2 не показывает TRM и никаких различий в DFS или OS между двумя схемами. Не было значительной разницы в DFS или OS между теми, кто ранее получал IdaDCTER или FAMP / AC / IDA в курсе 2.

Чтобы определить, привели ли изменения в протокол, введенные в мае 2000 г., к снижению смертности, мы сравнили результаты до и после приостановки (таблица 3). Это сравнение показало тенденцию к увеличению EFS, DFS и OS и незначительное снижение TRM после приостановки.До и после приостановки 5-летняя TRM в режиме IDADCTER / IDADCTER составляла 11 плюс-минус 4% до 9 плюс-минус 4% ( P = 0,569), а в режиме FAMP — 17 плюс-минус 5% до 10. плюс-минус 4% ( P, = 0,030). Напротив, частота отмены в фазе 2 увеличилась в режиме IDADCTER / IDADCTER с 6,3% до 11,2% ( P = 0,144) и с 5,4% до 15,6% ( P = 0,002) после приостановки. Затем данные были изучены в соответствии со временем исследования на основе первых 18 месяцев, вторых 18 месяцев до отстранения и 20 месяцев после отстранения.Таблица 3 показывает значительную тенденцию к улучшению EFS, DFS, OS и TRM с начала до конца исследования. Сравнение когорты, получавшей лечение в течение первых 18 месяцев, с когортой после отстранения, показывает значительные различия во всех исходах; вторая 18-месячная когорта имеет промежуточные результаты между первой и последней когортами. В таблице 3 и на рисунке 4 показано, что улучшение результатов предшествовало обязательным изменениям, которые произошли в результате приостановки исследования.

Результаты по дате и периоду зачисления до и после приостановки

В таблице 4 перечислены одномерные отношения рисков для прогностических факторов, обычно используемых для стратификации риска при ОМЛ у детей: количество лейкоцитов на момент постановки диагноза, группа цитогенетического риска, возраст и реакция костного мозга на 14-й день.У тех, у кого были полные данные, количество лейкоцитов, возраст, раса (белые или небелые) и группы цитогенетического риска были значимыми как в одномерном, так и в многомерном анализах. Возраст более 16 лет был связан со снижением ОС и EFS. Доступность родственного донора не была значимой для тех, у кого была благоприятная цитогенетика (Рисунок 3B). Предыдущие публикации CCG-2961 выявили другие неблагоприятные прогностические факторы, которые традиционно не используются при стратификации риска: стойкое остаточное заболевание в морфологической ремиссии после курса 1, измеренное с помощью многоканальной проточной цитометрии, ⁵⁹ индекс массы тела менее 10% или более 95%, ⁵⁶ чернокожая национальность, ⁵⁵ и соотношение аллелей FLT3 / ITD и FLT3 / ITD. ⁵⁸ Следует отметить, что, поскольку первый анализ ИМТ 3 года назад, крайние значения ИМТ остаются прогностическими для EFS, но только ИМТ, превышающий 95-й процентиль для возраста, позволяет предсказать общую выживаемость (Таблица 4). ⁵⁶

Одномерный анализ прогностических факторов в CCG-2961

Таблицы 5 и 6 описывают серьезные или общие токсические эффекты этого исследования.На первых трех курсах часто наблюдались лихорадка 4 степени и нейтропения. В исследовании было зафиксировано время восстановления АНК более 1000 × 10 ⁹ / л и количество тромбоцитов более 50 000 × 10 ⁹ / л. В курсе 2 время восстановления нейтрофилов и тромбоцитов было значительно короче в FAMP / AC / IDA; однако, по сравнению с группой IdaDCTER, FAMP / AC / IDA были связаны со значительно большим количеством TRM, приписываемым инфекциям. Медиана (диапазон) дней до TRM составляла 49 дней (16-131 день) в группе IdaDCTER и 41 день (7-171 день) в группе FAMP / AC / IDA ( P =.176). Сообщения о смерти не выявили чрезмерного количества грибковых или вирусных инфекций у пациентов, получавших FAMP / AC / IDA. Другими распространенными токсичностями были гепатотоксичность 3 и 4 степени по NCI, ⁶⁰ чаще всего гипербилирубинемия, желудочно-кишечная токсичность, проявляющаяся в виде боли, диареи, тошноты, рвоты и легочной токсичности, которая не была определена иначе. Частота этих токсических эффектов увеличилась в популяциях после приостановки, но не повлияла на смертность. Количество дней госпитализации увеличилось до и после отстранения, поскольку снизилась смертность.

CCG-2961 в зависимости от фазы и назначения лечения

47 <.

47 <.

в CCG-2961 в зависимости от периода регистрации

Рисунок 4

График Каплана-Мейера ОС в зависимости от времени начала исследования.

Рисунок 4

График Каплана-Мейера ОС в зависимости от времени начала исследования.

После серии исследований фазы 1 и 2 CCG-2961 представил идарубицин, флударабин и ИЛ-2 в этом крупном исследовании фазы 3 по ОМЛ у детей.С IDA, частично заменяющей рубидомицин в интенсивно рассчитанной по времени гибридной индукции IdaDCTER, ответ на ^14,22,61 на 14-й день был лучше, но частота индукции ремиссии была аналогична таковой в CCG-2891. Улучшение EFS и OS в CCG-2961 с течением времени могло указывать на то, что IDA приводила к более длительным ремиссиям, как только исследователи научились справляться с его токсичностью. Однако использование исторических средств контроля, а не современных ограничивает нашу способность интерпретировать роль идарубицина.Исследование BFM 93 показало, что у пациентов с высоким риском IDA увеличила долю пациентов с быстрым ранним ответом на 14 день, EFS, DFS и OS, но добавление усиленной консолидации HIDAC / митоксантрона затруднило анализ влияния ЖДА на длительность ремиссии. ⁶² Последующее исследование BFM 98 показало, что среди пациентов со стандартным риском индукционная ЖДА не вызвала значительного увеличения EFS или OS. ¹²

Гибрид IdaDCTER с 6 лекарствами сравнивали с FAMP / AC / IDA в совокупности.Одна из причин для введения новой схемы с более высокими дозами цитарабина заключалась в том, чтобы определить, может ли изменение стратегии улучшить исходы у пациентов с медленными ранними ответами. Единственными значительными различиями между двумя режимами были более короткая продолжительность нейтропении в группе FAMP / AC / IDA и парадоксально более высокая инфекционная смертность. FAMP / AC / IDA не был связан с избыточным количеством грибковых или вирусных инфекций, как можно было бы ожидать от флударабина, обладающего сильным иммуносупрессивным действием. ⁶³ TRM компенсировал незначительное снижение рецидивов в режиме FAMP / AC / IDA, но случайное отнесение большего числа медленно реагирующих пациентов к этой группе затруднило оценку того, убивает ли введение альтернативного режима клетки, устойчивые к первому режиму.Хотя FAMP / AC с ЖДА или без него показали большие перспективы при рецидивирующем или рефрактерном ОМЛ, он еще не привел к улучшению результатов в исследованиях фазы 3. В единственном рандомизированном исследовании рецидивов ОМЛ сравнение FAMP / AC с индукционной терапией MRC-10 с цитарабином, рубидомицином и этопозидом было невыгодным. ⁶³

По сравнению с химиотерапией HidAC с ИЛ-2 или без него, MRD BMT показала лучший DFS, но не лучшую OS во всей когорте исследования.Как показали несколько других исследований ОМЛ у детей и взрослых, MRD BMT в CCG-2961 не оказывал значительно лучшего эффекта на DFS или OS, чем химиотерапия, у пациентов с благоприятной цитогенетикой. ^1-5 Таким образом, Детская онкологическая группа (COG) больше не рекомендует BMT с MRD в первой ремиссии для пациентов с благоприятной цитогенетикой.

Исследование CCG-2961 показало разницу в 10% DFS между IL-2 и отсутствием IL-2.IL-2 также показал себя многообещающим in vitro и при рецидивирующем или рефрактерном AML. Однако исследование CCG-2961 показало, что введенные в этой дозе и графике в условиях минимальной остаточной болезни, IL-2 не улучшал DFS или OS у детей при AML. Возможным объяснением может быть продукт: производитель IL-2 сменился в 1994 году после первоначального провокационного испытания после трансплантации аутологичных стволовых клеток. ⁴¹ Используя новый продукт, исследователи онкологического центра Фреда Хатчисона не смогли повторить свои предыдущие результаты. ⁶⁴ На данный момент нет рецензируемых последующих исследований, подтверждающих преимущества аналогичных или более интенсивных доз или схем IL-2. Таким образом, ИЛ-2, используемый в этих исследованиях, вероятно, не играет роли в терапии ОМЛ.

У педиатрических пациентов, проходивших лечение в исследовании MRC AML-10, стандартизация поддерживающей терапии и опыта снизила TRM с 18% в начале исследования до 9% в конце. Точно так же CCG-2961 показал прогрессивное улучшение OS и EFS от начала до конца исследования.Такого улучшения не произошло в CCG-2891, исследовании, немного менее токсичном, чем CCG-2961. ⁶¹ В CCG-2961 улучшение EFS, OS и DFS началось до приостановки DSMB и продолжилось после появления новых руководств по поддерживающей терапии. TRM упал с 19% в первые 18 месяцев до 12% за последние 20 месяцев, при этом показатели EFS и DFS улучшились на 12%, а выживаемость — на 14%. Таким образом, химиотерапия стала более эффективной, что маловероятно. Возможно, небольшие изменения в практике с течением времени повлияли на кривую обучения — явление, хорошо известное в хирургической литературе.Теоретически снижение интенсивности дозы привело бы к дальнейшему снижению TRM, но за счет увеличения неэффективности лечения, поскольку рефрактерное и рецидивирующее заболевание было основной причиной смерти в этом исследовании. Эти результаты предполагают, что ни уменьшение цитотоксической терапии, ни ее увеличение не привели бы к существенному улучшению EFS и OS. В CCG-2961 TRM длительные госпитализации и множество задокументированных инфекций, вероятно, способствовали относительно высокому уровню отмены и побудили DSMB приостановить исследование.

Результаты CCG-2961 немного уступают современным испытаниям BFM и MRC. Тем не менее, различия в результатах могут быть связаны с различиями в праве на лечение, а также с разными стратегиями лечения. В CCG-2961 у пациентов в возрасте от 16 до 21 года были более низкие показатели EFS и OS, что связано с повышенной индукционной смертностью. В педиатрические исследования MRC и BFM не включаются пациенты старше 15 лет. В исследованиях MRC-10 у пациентов в возрасте от 16 до 39 лет EFS и OS хуже, чем у детей, но лучше, чем у пожилых людей, получающих тот же протокол терапии. ⁶⁵ CCG-2961 также исключил благоприятные субпопуляции с синдромом Дауна и острым промиелоцитарным лейкозом, но они были включены в эти другие исследования, хотя и исключены из анализа субпопуляций. Кроме того, этнические различия связаны с разными исходами, и 28% пациентов в CCG-2961 принадлежат к меньшинствам с худшими исходами, чем белое большинство. ⁵⁵ Наконец, статус питания может отличаться в исследуемых когортах. В CCG-2961 прогностическим фактором было ожирение; 14,8% пациентов страдали ожирением, как и все население. ⁵⁶ В 2000 году в Соединенном Королевстве 4,8% девочек и 6,8% мальчиков в возрасте от 2 до 19 лет страдали ожирением. ⁶⁶ Эти различия в популяциях пациентов могут объяснять разные результаты в исследовании CCG-2961 и AML-MRC-10, тем не менее, в 2001 году, когда Комитету COG AML пришлось начать планирование преемника CCG-2961 и предыдущей фазы POG. 3 испытания POG-9421, ⁶⁷ . Долгосрочные результаты и улучшения CCG-2961 с течением времени были неизвестны. Основываясь на отличных результатах MRC AML-10, COG решила проверить возможность применения терапии на основе MRC плюс гемтузумаб озогамицин в пилотном исследовании AAML03P1 и в текущем исследовании фазы 3, AAML0531.

За последние два десятилетия детские и взрослые кооперативные группы добились значительного прогресса в лечении ОМЛ, в основном за счет интенсификации терапии. Тем не менее, выводы этого исследования, а также последних педиатрических исследований BFM и MRC заключаются в том, что, хотя интенсификация терапии, введенная после 1995 года, немного улучшила результаты, эти улучшения, по-видимому, связаны с изменениями в поддерживающей терапии и влиянием времени. столько же, сколько от лечения рака. ^2,12

IDA и FAMP являются аналогами традиционной терапии, а IL-2 является широким модификатором иммунного ответа. Ни один из 3 новых агентов, представленных в этом испытании, не оказал существенного влияния на EFS или ОС. Требуются уточнение стратификации риска, другие парадигмы и новые агенты. Биологические особенности, присущие этим заболеваниям, оказывают большое влияние на исход. Терапевтические препараты на основе малых молекул, нацеленные на конкретные онкопротеины, заметно улучшили исходы у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом и хроническим миелоидным лейкозом.Основываясь на этих примерах, молекулярная стратификация и классификация в зависимости от наличия или отсутствия специфических мутаций, таких как точечные мутации FLT3 / ITD или Ras, предлагают обоснование для включения агентов в существующие схемы химиотерапии с новыми механизмами действия и неперекрывающейся токсичностью в существующие схемы химиотерапии. . Кроме того, рандомизированные планы фазы 2, проверяющие 2 или более новых биологических агентов на основе цитотоксической комбинации известной эффективности, могут ускорить внедрение новых агентов в педиатрические испытания и улучшить идентификацию тех, которые имеют наибольший потенциал для улучшения результатов в условиях фазы 3. ^68,69

Онлайн-версия этой статьи содержит дополнение к данным.

Расходы на публикацию этой статьи были частично оплачены за счет оплаты страницы. Таким образом, и исключительно для того, чтобы указать на этот факт, данная статья помечена как «реклама» в соответствии с разделом 18 USC 1734.

Вклад: Б.J.L. разработал и провел исследование, провел анализ соответствия критериям отбора и написал статью; F.O.S. разработал и провел исследование и проверил поведение; J.F. разработал и провел исследование и провел оценку токсичности; D.R.B. проверил гистологию и соответствие критериям; P.D. разработан и осуществлен этап 2 и внесены изменения; С.Ф. разработал исследование и обеспечил наблюдение за трансплантацией; НЕА. провели анализ приемлемости и проанализировали и классифицировали цитогенетику; C.A. спроектировал исследование и провел интенсификацию химиотерапии; Р.J.A. провел исследование, выполнил подмножество младенцев и отредактировал статью; Н.С. разработали исследование и провели лечение инфекции; M.W. выполнил рекомендации по уходу и токсичности и отредактировал статью; К.Д. управляемые хлоромы; К.С. разработали исследование и выполнили когорты NF и del (7); С.Л.-Ф. разработали исследование и выполнили когорты MDS; R.B.G. организованные, проверенные и подготовленные данные и таблицы; и все авторы просмотрели и отредактировали рукопись. T.A.A. написал статистический раздел, написал проанализированные DMC и отчеты о ходе работы и обеспечил контроль данных.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Beverly Lange, MD, 4308 Wood Building, Детская больница Филадельфии, Филадельфия, Пенсильвания; электронная почта: [email protected].

5 вопросов: Louisville Football Fall Camp

В этом сезоне в Луисвилле произойдет ряд изменений.Коллекция новых помощников тренера, а также трансферы и новички-первокурсники сделали состав в этом сезоне совсем другим.

Главный тренер UofL Скотт Саттерфилд будет участвовать в игре в день игры, но результат должен соответствовать небольшим изменениям в философии нападения.

«У нас появился новый тренер линии нападения, пришел новый тренер бегущего бека, но мы ведем то же нападение», — сказал Саттерфилд. «Мы собираемся делать то же самое. То, как мы делаем это, — это совместные усилия нашего тренерского штаба, стремление передать мяч в руки лучших игроков — это главное.

«Мы садимся вместе и обсуждаем план игры. Все готовы ко всему, что мы делаем. Я буду созывать игры в субботу, но при этом очень сильно буду помогать нашему тренерскому штабу. быть таким же преступлением, как и в прошлом. Мы собираемся управлять футболом, проводить много игровых действий, иметь возможность использовать беговые способности Каннингема на позиции квотербека. Динамичный игрок ».

Каким образом изменится состав правонарушения, будет одним из вопросов, на которые предстоит ответить в ближайшие недели, с небольшими изменениями.Среди потенциальных изменений — влияние тайт-энда Маршона Форда.

«Он будет в более расширенной роли, так же как и теперь, немного после приемника», — сказал Саттерфилд. «Мы сможем использовать его для этого. В прошлом году мы потеряли двух великих игроков на драфте с Туту Этвеллом и Дезом Фицпатриком, и мы также потеряли ранбэк из-за свободного агентства.

«Есть несколько новых лиц, которые будут в нападении в этом году, но я очень рад ребятам, которых мы возвращаем, ребятам, которые могут играть.Они будут продюсировать на высоком уровне. Просто некоторые из парней, которых мы на самом деле не знаем, их имена пока не известны, но, надеюсь, они появятся в конце сезона ».

По словам Саттерфилда, нападение в 2021 году будет очень напоминать философию игры, как и в последних двух сезонах. Какие еще факторы сыграют важную роль в исходе сезона? Вот пять вопросов, на которые кардиналам нужно будет ответить, чтобы завершить сезон 2021 года победным рекордом.

Horse Camps — Национальный парк Грейт-Смоки-Маунтинс (Служба национальных парков США)

• Не допускайте попадания лошадей в кемпинги. Будущие туристы это оценят.

• Привязывайте лошадей только к стойкам и стойлам. Не привязывайте лошадей к деревьям.

• Места для киосков ограничены.Принесите только то количество лошадей, на которое у вас есть резерв.

• Не оставляйте склад без присмотра.

• Никогда не оставляйте корм там, где к нему могут добраться животные — животные, которых привлекает корм, могут вступать в конфликт с людьми.

• Все лошади, которых привезли или содержали в любом лагере для лошадей в парке или катались по любой парковой тропе, должны сопровождаться либо оригиналом, либо копией официального отрицательного теста на инфекционную анемию лошадей.

Обратите внимание на следующее
• Избегайте оттаивания или замерзания следов — сохраните их на время засухи.Мягкая почва легко повреждается. Оставайтесь на следах. Не используйте ярлыки. Пройдите или прокатитесь гуськом по центру трассы. Переходя дороги и мощеные участки, спешивайтесь и ведите лошадь.

• Собирайте то, что вы упаковываете. Мусор — это незаконно. Оставьте место для кемпинга более чистым, чем вы его нашли.

• Знайте, какие тропы открыты для лошадей. Проверьте текущую карту маршрута для получения последней информации.

• Не подпускайте лошадей к источникам. Носите и используйте складное ведро, чтобы поить лошадь.

• Используйте обработанные корма, чтобы исключить занос семян сорняков в парк — сено может содержать семена неместных растений, которые могут захватить и разрушить среду обитания местных видов.

• Старайтесь не беспокоить диких животных, наблюдая за ними на расстоянии. Медведи опасны — не кормите их или других диких животных.

• Домашние животные не допускаются на тропы или в отдаленные районы. Домашние животные допускаются только в развитые районы и всегда должны быть на поводке.

• Запрещается срывать, копать и удалять какие-либо растения, цветы или природные предметы.Сюда входят рога и камни. То же самое относится к культурным и историческим артефактам, включая наконечники стрел, глиняную посуду или глиняные изделия и другие предметы домашнего обихода. Выносить любой из этих предметов из парка — незаконно.

BCMA-таргетная иммунотерапия множественной миеломы | Журнал гематологии и онкологии

Психологическая адаптация стареющих ветеранов Вьетнама: роль связей в социальных сетях в восстановлении воспоминаний о войне — FullText — Gerontology 2020, Vol.66, № 2

Абстрактные

Предполагается, что к 2020 году будет 8,7 миллиона ветеранов в возрасте старше 65 лет, более половины (64%) из которых служили во время войны во Вьетнаме. Влияние военной службы на психическое здоровье и благополучие может быть более выражено в более позднем возрасте у тех, кто служил во Вьетнаме, чем у предыдущих когорт ветеранов. Многие ветераны сталкиваются и перерабатывают свои воспоминания о войне в более позднем возрасте, пытаясь найти смысл и согласованность, участвуя в процессе, называемом Повторное вовлечение травм позднего взросления (LATR).LATR часто возникает в контексте других факторов стресса, которые являются нормативной частью старения, таких как смена ролей (например, выход на пенсию), ухудшение физического здоровья и смерть близких людей (например, супругов), возможно, потому что эти события вызывают воспоминания. . Важно отметить, что LATR может привести как к положительным (например, принятие), так и к отрицательным (например, дистресс) психологическим результатам. Было высказано предположение, что наличие социальных / экологических ресурсов, включая социально-эмоциональную поддержку, может помочь ветеранам успешно ориентироваться в LATR.Поэтому мы проводим обзор соответствующих областей исследований, чтобы очертить роль, которую различные слои социального контекста могут играть в помощи или препятствовании старению ветеранов Вьетнама, когда они ориентируются в LATR в контексте нормативных стрессоров позднего возраста. В заключение мы предлагаем плодотворные направления для будущих исследований и прикладные последствия для усилий по вмешательству.

© 2019 S. Karger AG, Базель

Введение

Ветеранское население США — как и большая часть населения — быстро стареет.Прогнозируется, что к 2020 г. будет 8,7 млн ​​ветеранов в возрасте старше 65 лет, более половины (64%) из которых служили во время войны во Вьетнаме [1]. По мере того как наша самая большая когорта ветеранов переходит в эпоху Вьетнама (1964–1975), ветераны старше 65 лет становятся все более разнообразными, как с точки зрения пола, так и расы / этнической принадлежности. Ветераны вьетнамской эпохи также имеют разнообразный военный опыт. Только около половины (46%) ветеранов вьетнамской эпохи служили во Вьетнаме или в театрах [2]. Эти ветераны Вьетнама сталкиваются с уникальными угрозами своему психическому здоровью и благополучию, проистекающими из характера боевых действий в войне без четкой линии фронта и антивоенных настроений [1].Однако большинство ветеранов Вьетнама демонстрируют глубокую психологическую стойкость. Эпидемиологические исследования, проведенные через 40 лет после войны, показывают, что 85% ветеранов Вьетнама не соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [3]. Тем не менее, ветераны Вьетнама, подвергавшиеся боевым действиям, чаще, чем те, кто не участвовал в боевых действиях, страдают посттравматическим стрессовым расстройством, причем некоторые оценки показывают, что более четверти (27%) ветеранов, переживших тяжелые боевые действия, проявили симптомы, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, к 36 годам. [4].Фактически, боевое воздействие оказалось ключевым фактором, определяющим различия в психическом и физическом здоровье ветеранов на протяжении всей жизни [5]. Примечательно, что эти оценки не включают ветеранов, которые справляются с подпороговыми уровнями посттравматического стрессового расстройства или других связанных с травмой симптомов, диагностированных как другое расстройство, такое как большая депрессия, которые также, вероятно, влияют на качество жизни ветеранов.

Поскольку ветераны Вьетнама только сейчас вступают в более позднюю жизнь, наше понимание того, как их (потенциально травмирующий) боевой опыт связан (или будет) с их психическим здоровьем и благополучием в более поздней жизни, ограничено.Тем не менее, у ветеранов Вьетнама уже более низкое самооценка здоровья и больше хронических заболеваний в пенсионном возрасте, чем у тех, кто служил во время Второй мировой войны [6]. Основываясь на концепции повторного вовлечения в травму позднего взрослого (LATR) Дэвисона и др. [7], поэтому мы фокусируем наш обзор на психическом здоровье и благополучии стареющих ветеранов Вьетнама, поскольку они справляются как с прошлыми воспоминаниями о войне, так и с нормативными стрессовыми факторами развития, которые сопровождают старение (например, ухудшение физического здоровья).Мы расширяем их рамки, оттачивая роль, которую связи в социальных сетях могут сыграть в помощи ветеранам Вьетнама в более позднем переживании своего предыдущего военного опыта.

Боевое воздействие и более поздняя жизнь Психическое здоровье и благополучие

Большая часть современных исследований долгосрочных последствий боевого воздействия восходит к основополагающему исследованию ветеранов Второй мировой войны и корейского конфликта Элдером и Клиппом [8] . В среднем возрасте (т. Е. Через 20 лет после службы) ветераны высоких боевых навыков чаще, чем ветераны низких или средних боевых навыков, сообщали, что их военная служба улучшила их способность справляться с невзгодами.При сравнении клинических оценок психологического функционирования в подростковом возрасте и в среднем возрасте, только ветераны высоких боевых навыков испытали значительное повышение сопротивляемости, а ветераны боевых действий низкой и средней степени не претерпели значительных изменений. Однако в более позднем возрасте (то есть через 40 лет после службы) сложилась иная картина: ветераны боевых искусств с большей вероятностью испытали болезненные воспоминания и симптомы стресса, чем их коллеги-ветераны средней и низкой степени тяжести. Аналогичным образом, используя лонгитюдные данные исследования здоровья и выхода на пенсию (HRS), Wilmoth et al.[6] обнаружили, что ветераны-мужчины, служившие в военное время, испытали как улучшение физического здоровья в пенсионном возрасте, так и более резкое возрастное ухудшение здоровья по сравнению с ветеранами, которые не служили в военное время. В совокупности эти результаты показывают, что последствия службы в военное время могут меняться на протяжении всей жизни, причем положительные эффекты, наблюдаемые в среднем возрасте, снижаются с возрастом.

Помимо того, что положительные эффекты боевого воздействия могут ухудшиться в более позднем возрасте, могут усиливаться отрицательные эффекты (особенно психологические).Фактически, средние уровни симптомов посттравматического стрессового расстройства, сообщаемых ветеранами Вьетнама, мужчинами и женщинами через 40 лет после окончания войны (когда ветеранам было от 50 до 60 лет), оказались значительно выше, чем они были 25 лет назад [3]. Это может быть связано с тем, что у ветеранов-пенсионеров, вероятно, меньше структуры и обязанностей, чем у ветеранов трудоспособного возраста. У пенсионеров, таким образом, может быть больше времени для размышлений о своем прошлом военном опыте и меньше отвлекающих факторов от размышлений о них. Старшим ветеранам также может быть все труднее намеренно подавлять нежелательные воспоминания, поскольку тормозящий контроль снижается с возрастом [9].

Чувства потери и бессилия, связанные с предыдущим боевым опытом, также могут возникать из-за других нормативных факторов стресса, которые сопровождают старение (например, ухудшение здоровья), тем самым вызывая воспоминания. Таким образом, стрессоры и переходные процессы, которые сопровождают старение, могут действовать как «потери», запускающие развитие поздней симптоматики стресса (ПОТЕРЯ) [10]. ПОТЕРЯ, как полагают, случается среди ветеранов, которые успешно адаптировались после военной службы, но продолжали испытывать усиление мыслей и воспоминаний, а также возможные страдания, связанные с их боевым опытом в более поздней жизни.Эта идея похожа на модель функционирования, описанную Элдером и Клиппом [8], в которой неразрешенный конфликт, связанный со службой в военное время, может бездействовать, только чтобы вновь всплыть в будущем, характеризуемом обстоятельствами, которые напоминают неразрешенный конфликт. Соответственно, ПОТЕРЯ была отрицательно связана с физическим здоровьем и положительно связана с опасениями по поводу выхода на пенсию и факторов стресса в дальнейшей жизни [11].

Возобновление работы с травмой в более позднем возрасте

Спустя почти десять лет после введения концепции ПОТЕРЯ Davison et al.[7] расширили свой кругозор, включив в него идеи из литературы по геронтологии и устойчивости, тем самым переименовав свою концепцию Повторное вовлечение в травму позднего взросления . Рассматриваясь как нормативный процесс развития (во многом похожий на процесс обзора жизни), они постулируют, что ветераны, вероятно, сталкиваются и перерабатывают свои воспоминания о войне в попытке найти смысл и последовательность, особенно когда они ориентируются в стрессовых факторах более поздней жизни. Подобно ПОТЕРЯМ, LATR можно увидеть у ветеранов боевых действий старшего возраста, которые сталкиваются с нормативными проблемами старения (например,g., выход на пенсию, тяжелая утрата или изменение здоровья). В частности, нормативные физические изменения (например, снижение подвижности или сенсорные изменения, такие как потеря слуха и зрения) и снижение когнитивных функций могут вызвать усиление навязчивых воспоминаний о войне и эмоций, связанных с воздействием травмы, что, в свою очередь, может также привести к усилению стресса. как симптомы посттравматического стрессового расстройства и связанное с ним поведение (например, повышенная бдительность, связанная с проблемами слуха или зрения) [12]. На способность участвовать в LATR, которая является когнитивной задачей, также могут влиять когнитивные изменения, происходящие с возрастом.Например, возможно, что ветераны с более серьезными когнитивными нарушениями могут столкнуться с трудностями при взаимодействии с другими, чтобы переработать или переоценить свои воспоминания о войне.

Важно отметить, что считается, что LATR приводит к положительным (например, принятие) или отрицательным (например, стресс) результатам в зависимости от наличия как внутриличностных (например, самооценка), так и социальных / экологических (например, социальная поддержка) ресурсов. Поскольку LATR считается нормативным процессом, подавляющее большинство ветеранов, вероятно, переживают этот процесс при поддержке семьи и друзей [7].Поэтому в нашем обзоре мы сосредоточиваем внимание на той роли, которую социальные сети могут сыграть в помощи ветеранам Вьетнама в успешной навигации по LATR. Исследования старения в более широком смысле постулируют, что «текущая поддержка и обратная связь со стороны членов социальных сетей, вероятно, будут иметь значение, когда пожилые люди будут вовлечены в процесс самоанализа» [13, с. 618]. Кроме того, доверенные лица могут помочь пожилым людям «обрабатывать беспокоящие эмоции и указывать на слепые пятна в их самовосприятии, а также на корыстные предубеждения в автобиографической реконструкции, которая имеет место на этой стадии развития» [13, с.618].

Таким образом, мы утверждаем, что LATR — это процесс, который разворачивается (по крайней мере частично) в социальном контексте. Таким образом, на рисунке 1 LATR изображен в виде круга, который частично перекрывается с тремя другими концентрическими кругами. Самый маленький круг включает супружеские и интимные партнерские отношения, которые мы считаем наиболее близким социальным контекстом. В следующий круг входят более периферийные социальные связи, такие как друзья и товарищи. Наконец, самый большой круг, который полностью охватывает остальные, представляет более широкий социокультурный контекст.В следующих разделах мы сначала рассмотрим существующую литературу о пожилых ветеранах и социальной поддержке в более широком смысле. Затем мы рассматриваем роль супружеских / интимных партнерских связей, других социальных сетей и более широкий социокультурный контекст в формировании того, как стареющие ветераны Вьетнама участвуют в LATR, и приводит ли LATR к положительным или отрицательным психологическим результатам.

Рис. 1.

Концептуальная модель роли социальных сетей в старении ветеранов Вьетнама.

Старение ветеранов Вьетнама: воспринимаемая социальная поддержка и благополучие

Многочисленные исследования показали, что текущая воспринимаемая социальная поддержка является защитным фактором для ветеранов как через 20 лет [14, 15], так и через 40 лет [16] после службы во Вьетнаме.Используя данные Национального исследования по адаптации ветеранов Вьетнама (NVVRS) и его недавнего продолжения, Национального лонгитюдного исследования ветеранов Вьетнама (NVVLS), вышеупомянутые результаты ценны тем, что они репрезентативны для ветеранов на национальном уровне. Однако акцент на посттравматическое стрессовое расстройство и общие меры социальной поддержки в этих исследованиях ограничивают их способность говорить о конкретных процессах социальной поддержки, которые могут защитить психическое здоровье и благополучие ветеранов Вьетнама.

Исследования с участием ветеранов Второй мировой войны и корейского конфликта показывают, что определенные типы социальной поддержки могут либо способствовать, либо препятствовать переработке травматических воспоминаний ветеранами [17].В то время как в возрасте 80 лет некоторые ветераны, участвовавшие в качественном исследовании Burnell et al. [17] сообщили, что травматические воспоминания о войне вернулись к ним позже. Однако они чувствовали, что успешно примирили их, отчасти благодаря тому, что рассказали об этом опыте членам семьи. Хотя некоторые из них сообщили, что избегали общения с семьей сразу после службы, общение улучшилось позже, когда ветераны почувствовали, что их опыт был важен и значим. Другим ветеранам не удалось примирить свои воспоминания о войне.Эти ветераны на протяжении всей жизни постоянно избегали общения с членами семьи. Другое исследование аналогичным образом показало, что желательная оценка военной службы (например, служба расширила кругозор) положительно связана с тем, насколько ветераны рассказывают семье о своем опыте, что позволяет прогнозировать более низкий уровень посттравматического стрессового расстройства в более позднем возрасте [18]. Таким образом, общение о военном опыте представляется особым процессом, способствующим благополучию ветеранов.

Хотя вышеупомянутые исследования обеспечивают ценную основу, они не рассматривают последовательно различные способы, которыми другие могут реагировать на разоблачения военнослужащих о событиях военного времени в более позднем возрасте.Мы утверждаем, что то, как другие реагируют на такое раскрытие информации, будет играть решающую роль в том, насколько стареющие ветераны Вьетнама успешно примиряются со своим прошлым опытом. Таким образом, существует очевидная потребность в ориентированных на процесс исследованиях, сфокусированных на коммуникации о прошлом ветеранов Вьетнама, связанных с боевыми действиями или травмами, когда они перемещаются по LATR. Чтобы выработать плодотворные направления для будущих исследований и клинических / терапевтических последствий для стареющих ветеранов Вьетнама, мы рассмотрим роль, которую имеют как супруги (и интимные партнеры), так и другие социальные сети (например.g., друзья и товарищи) могут помочь ветеранам Вьетнама ориентироваться в LATR, а также роль более крупных социокультурных факторов.

Роль супругов и интимных партнеров

Некоторые теоретические основы подчеркивают возможность супругов влиять на психологическую адаптацию стареющих ветеранов боевых действий, особенно тех, кто справляется с ранами и травмами [19]. Например, как модели диадического выживания, так и модели процесса близости постулируют, что супружеское общение является ключевым процессом взаимоотношений, который может либо облегчить, либо усугубить индивидуальный дистресс.Диадические модели совладания включают индивидуальное общение со стрессом и сопереживание или минимизацию супружеских реакций на такое общение в качестве ключевых процессов для объяснения психологической адаптации к стрессу [20]. Модели процесса интимной близости включают аналогичный упор на связи между раскрытием информации и отзывчивостью, так что раскрытие людьми стресса в сочетании с реакцией супруга (например, заставляет людей чувствовать себя понятыми) способствует благополучию [21].

В соответствии с моделями диадического выживания и интимных отношений, недавнее исследование с участием военнослужащих и ветеранов когорты после терактов 11 сентября выявило раскрытие информации как ключевой фактор, определяющий приспособление военнослужащих.Отсутствие эмоционального раскрытия опыта развертывания одному из супругов было определено как механизм, с помощью которого симптомы посттравматического стресса у военнослужащих связаны с более низким уровнем удовлетворенности военнослужащими и их супругами в отношениях [22]. Пары военнослужащих, которые рассказывают о травмах, также оказались более сплоченными и осведомлены о потребностях друг друга [23]. Таким образом, для военнослужащих доверие супругу может «способствовать успешной обработке травмирующего события, позволяя раскрыть эмоции, помогая человеку научиться терпеть отвращение, обеспечивая поддержку для адаптивного совладания и оказывая прямую помощь в поиске смысла и пользу в опыте »[19, с.217]. Подобным же образом было показано, что сдерживание стресса, связанного с развертыванием, со стороны одного из супругов отрицательно связано с психологическим благополучием военнослужащих как во время, так и сразу после развертывания [24].

То, как супруги военнослужащих реагируют на их сообщения и опасения, также является важным фактором. Например, сведение к минимуму супружеских проблем военнослужащих (например, ведение себя так, как будто они не замечают беспокойства военнослужащих) во время развертывания было связано с более высокими уровнями депрессивной симптоматики военнослужащих после развертывания [25].Если военнослужащие рассматривают минимизирующие ответы своих супругов как отрицательные, они с меньшей вероятностью раскроют им свои эмоции в будущем. Фактически, военнослужащие, которые воспринимают своих супругов как более благосклонные, с большей вероятностью расскажут им о своем боевом опыте, что, в свою очередь, предсказывает более низкий уровень симптомов посттравматического стресса [26]. Такие результаты привели к разработке новых вмешательств, ориентированных на супружеские пары, которые нацелены на раскрытие ветеранами связанных с травмой эмоций / воспоминаний, а также на эмпатическое общение и принятие супругами [27].

Вышеупомянутое исследование в основном сосредоточено на когорте после терактов 11 сентября во время или сразу после службы в военное время. Несмотря на информативность, такие результаты не могут быть обобщены на стареющих ветеранов Вьетнама. Исследования, проведенные среди когорты людей, переживших теракты 11 сентября, сосредоточены на более молодых военнослужащих, которые, в основном, все еще служат в армии, что может помешать раскрытию военнослужащими травмирующих воспоминаний своим супругам из страха обеспокоить их, особенно если существует угроза. что они будут развернуты снова [28].Из-за их возраста исследования с участием военнослужащих, переживших теракты 11 сентября, также не охватывают ветеранов, которые занимаются воспоминаниями и анализом жизни в рамках нормативного процесса развития. Таким образом, с точки зрения жизненного пути, изучение супружеского общения в когорте после терактов 11 сентября не соответствует правильным временным рамкам развития.

Учитывая нормативные факторы стресса, сопровождающие старение, которые, вероятно, запускают LATR [7], важно изучить, как пары рассказывают об опыте военного времени стареющих ветеранов Вьетнама и их супругов.Для этих пожилых ветеранов важно учитывать их полное семейное прошлое. Военнослужащие вьетнамской эпохи имели тенденцию вступать в брак в более старшем возрасте после увольнения с действительной военной службы [29], а ветераны Вьетнама, подвергшиеся боевым действиям, были подвержены более высокому уровню семейной нестабильности на протяжении всей жизни [30]. Если нынешняя супруга ветерана не участвовала в военной службе, то отсутствие у супругов знаний или понимания их опыта может затруднить супружеское общение, связанное с воспоминаниями ветеранов о войне.

Супружеское сообщение о травматическом опыте ветеранов в более позднем возрасте может еще больше осложняться текущим физическим здоровьем ветеранов. Ветераны Вьетнама, подвергшиеся боевым действиям, подвергаются повышенному риску развития хронических заболеваний в более позднем возрасте, включая астму, артрит / ревматизм и болезни легких [30]. Ухудшение физического здоровья может побудить стареющих ветеранов вернуться к своим военным переживаниям [7]. Таким образом, парам может быть поручено одновременно обрабатывать сильные эмоции, связанные с предыдущим опытом ветеранов военного времени и текущими физическими симптомами, что, возможно, усугубляет важность связей между раскрытием и отзывчивостью среди пар более позднего возраста.Фактически, справляясь с раком, ветераны, у которых в настоящее время проявляются симптомы посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями, испытывают больше стресса, связанного с раком, чем те, кто в настоящее время не испытывает симптомов посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями [31].

Индивидуальное раскрытие информации и отзывчивость супругов, по-видимому, являются важными предикторами психологической адаптации пожилых пар, которые справляются с болезнью одного из супругов (т. Е. Пациента). Исследования, проведенные с выборками пожилых пар, справляющихся со стрессовыми факторами, связанными со здоровьем, показывают, что психологическое благополучие пациентов ставится под угрозу, когда их раскрытие информации ограничивается социальными факторами [32].Например, результаты исследования супружеских пар, справляющихся с обострением волчанки, показали, что ограничительное общение жен (например, изменение темы вдали от забот мужей) было связано с более высоким уровнем депрессивных симптомов мужей [33]. Это исследование также показало, что восприятие мужем эмоциональной реакции своих жен (или ее отсутствия) частично опосредовало положительную связь между ограничительным общением жен и депрессивной симптоматикой мужа. Другими словами, когда жены использовали более ограничительное коммуникативное поведение, мужья сообщали, что их жены менее эмоционально отзывчивы, что, в свою очередь, усугубляло страдания мужей.Таким образом, лучше понимая природу связей между стареющими ветеранами Вьетнама и их супругами, связанными с раскрытием информации, мы можем получить представление о роли, которую супруги играют в помощи ветеранам не только в LATR, но и в их адаптации к хроническим факторам стресса для здоровья, которые, вероятно, будут усиливаться. по количеству и серьезности по мере того, как они продолжают стареть.

Роль других социальных сетей

Члены социальной сети, помимо супругов, также, вероятно, играют роль в оказании помощи стареющим ветеранам в обработке воспоминаний о войне.Согласно модели социальных отношений Convoy [34], социальные сети — это «конвои», которые формируются на протяжении всей жизни личными характеристиками и индивидуальными обстоятельствами, и эти широкие социальные сети влияют на благополучие через поддержку, которую предоставляют члены сети. Сети имеют тенденцию уменьшаться в размерах с возрастом как по преднамеренным, так и по непреднамеренным причинам [35, 36]. Однако более периферийные или «слабые» связи имеют тенденцию непропорционально сокращаться по сравнению с эмоционально более близкими связями [35].Теория социально-эмоциональной избирательности объясняет эти изменения тем, что с возрастом люди воспринимают время как более ограниченное [37]. Ощущение, что у них меньше времени на жизнь, меняет мотивацию людей к социальному взаимодействию, так что они уделяют первоочередное внимание проведению времени со своими ближайшими социальными связями. Для ветеранов, хотя нормативное уменьшение размера социальных сетей может уменьшить возможности для сохранения идентичности посредством воспоминаний [38], сосредоточение на развитии смысла может побудить их участвовать в LATR с бывшими товарищами, с которыми у них есть уникальное общее понимание военного времени. опыты.

Возрастные сетевые изменения, как правило, связаны с жизненными событиями, так что нормативные жизненные события (например, выход на пенсию, смерть друзей, ухудшение здоровья супруга) вызывают изменения в социальных сетях [36]. Важно отметить, что эти жизненные события, которые играют важную роль в формировании сетей пожилых людей, часто являются теми же самыми жизненными событиями, которые вызывают воспоминания, а у ветеранов старшего возраста также запускают LATR [7]. Например, выход на пенсию обычно сопровождается довольно резкими изменениями в социальной сети [34].Хотя пенсионеры лишены ежедневного социального взаимодействия с коллегами по работе, такая корректировка может привести к усилению роли семьи и друзей. Для ветеранов выход на пенсию может дать не только больше времени и меньше отвлекающих факторов, чтобы подумать о событиях военного времени (как упоминалось ранее), но также может предоставить возможности для развития отношений с другими ветеранами через организации службы ветеранов, такие как Veterans of Foreign Wars и American Легион. Эти организации могут позволить ветеранам наладить тесные отношения с товарищами, а также построить сеть из слабых связей , которые, поскольку для их поддержания требуется меньше времени и усилий, могут выполнять функции, которые часто не выполняются близкими связями (например.г., новизна, информационные ресурсы, разноплановая деятельность) [39]. Фактически, ветеранские организации, по-видимому, предоставляют пожилым ветеранам возможность поддерживать значимые социальные связи в повседневной жизни, несмотря на потери (например, из-за выхода на пенсию, смерть членов семьи) и другие препятствия на пути к близким отношениям [17, 40].

Организации ветеранов также могут предоставить ветеранам форум для развития рассказов об их военном опыте и, возможно, обработки травмирующих воспоминаний [41]. Хотя качественные исследования были сосредоточены в первую очередь на ветеранах Второй мировой войны [41] и ветеранах Фолклендской войны [28, 17], качественные исследования показывают, что ветераны в значительной степени полагаются на своих бывших товарищей и ветеранские организации, чтобы справиться со своими воспоминаниями о войне.Пожилые ветераны-мужчины рассказали, как их связи с товарищами и коллегами в ветеранских организациях помогли им «определить свою идентичность» [40, с. 1467], обеспечивая при этом безопасную среду, эмоциональную поддержку, ощутимую помощь и значимую деятельность [42]. Учитывая, что воспоминания, сфокусированные на идентичности (т. Е. Использование воспоминаний для определения модели согласованности в жизни), были положительно связаны с психологическим благополучием [43], эти взаимодействия могут помочь ветеранам, несмотря на отсутствие прямой обработки травмирующего опыта. .

Помимо знакомств, с которыми ветераны могут познакомиться через ветеранские организации, в состав социальных конвоев ветеранов почти всегда входят близкие друзья в виде товарищей [41]. Разнообразные социальные сети (например, те, которые включают в себя семьи и друзей) положительно связаны с благополучием пожилых людей в целом [34, 44], а пожилые люди в сетях, ориентированных на друзей, как правило, имеют лучшие результаты в области психического здоровья. чем в сетях, ориентированных на семью (возможно, отчасти потому, что семейные отношения обычно являются обязательными, а дружеские — необязательными) [44].Таким образом, включение товарищей в социальные сети ветеранов, вероятно, полезно, и, фактически, товарищеские отношения, по-видимому, играют уникальную роль, выходящую за рамки преимуществ типичной дружбы [41]. Наличие и товарищей, и ветеранских организаций в качестве площадок для обсуждения воспоминаний о войне может иметь положительные последствия не только для ветеранов, но и для их супругов. Передав часть эмоциональной работы LATR более слабым, менее эмоционально вложенным связям или бывшим товарищам, у которых есть уникальное общее понимание войны, ветераны могут облегчить своим супругам часть эмоционального бремени такой работы.

Еще одним жизненным событием, которое имеет тенденцию менять структуру социальных сетей, является вдовство. Вдовство может привести к первоначальному снижению социальных контактов для пожилых людей, но затем вдовы и вдовцы, как правило, получают больше поддержки от детей и друзей, а также чаще видятся с друзьями, чем их замужние, разведенные или одинокие сверстники [34]. Хотя мужчины гораздо реже становятся вдовцами, чем женщины [45], потеря жены может быть особенно травмирующей для пожилых мужчин-ветеранов, которые, возможно, в значительной степени зависели от своей супруги в плане эмоциональной и / или практической поддержки после возвращения с войны и в течение взрослой жизни [41].При этом даже слабые пожилые мужчины-ветераны компенсируют свою вдову и одиночество, полагаясь на взрослых детей, других родственников и / или друзей [46]. Однако, как и в случае с населением в целом, ухудшение здоровья может привести к отказу от полезных разнообразных сетей, ориентированных на друзей [47]. Таким образом, ветеранам с проблемами здоровья может быть особенно трудно поддерживать или восстанавливать утраченные сетевые связи [46].

Роль социокультурного контекста

Большая часть того, что известно о ветеранах старшего возраста и их сетях социальной поддержки, основано на ветеранах Второй мировой войны и корейских конфликтов.Это дошедшее до нас исследование охватывает ветеранов на правильном этапе развития (то есть в более позднем возрасте), но не может распространяться на ветеранов Вьетнама. Исторически сложившиеся социокультурные обстоятельства военной службы существенно различаются между когортами. Для мужчин в Соединенных Штатах, достигших совершеннолетия в середине 20 века, военная служба была нормативной частью перехода к взрослой жизни. Процент прохождения военной службы составлял более 50% для когорт мужчин, родившихся между 1915 и 1935 годами, и более 70% для мужчин, родившихся между 1919 и 1927 годами (которые служили в основном во время Второй мировой войны) [48].Мужчины, служившие в этот период, обычно получали теплый прием в конце службы и обычно прославлялись как герои войны. В совокупности эти мужчины из когорты «Хороший воин» имели доступ к относительно щедрым льготам по закону о военнослужащих, достигли более высоких образовательных и социально-экономических достижений, испытали большую стабильность в браке и имели лучшие результаты в отношении здоровья, чем не ветераны. Точно так же ветераны Корейской войны и эпох холодной войны, как правило, извлекали выгоду из своей службы [49].

Напротив, преимущества военной службы не материализовались для ветеранов войны во Вьетнаме по ряду причин. С самого начала существовал скептицизм по поводу участия Америки в конфликте, а плохая реализация проекта еще больше подорвала общественную поддержку [50]. Военнослужащие часто встречали враждебный прием, когда они возвращались с войны, и многим было трудно реинтегрироваться в гражданскую жизнь, особенно если они участвовали в боевых действиях [4]. По сравнению с предыдущими когортами ветеранов, ветераны войны во Вьетнаме не получили столько же возвращений на службу с точки зрения образовательных и социально-экономических достижений, стабильности в браке или состояния здоровья [5].Частично это может быть связано с макроэкономическими условиями и условиями на рынке труда, которые испытала когорта бэби-бума при переходе во взрослую жизнь. В начале своей карьеры членам этой большой когорты приходилось конкурировать за рабочие места начального уровня во время экономических спадов 1970-х и 1980-х годов, что затрудняло для этой когорты повышение социально-экономической мобильности, чем предыдущие когорты [5].

Следовательно, ветераны Вьетнама могут быть не так социально интегрированы, как ветераны из предыдущих когорт.Поэтому у них может не быть достаточного количества социальных сетей, в которых они могут участвовать в LATR. Например, данные свидетельствуют о том, что ветераны Вьетнама, пережившие травмы, связанные с войной, особенно склонны воспринимать низкий уровень социальной поддержки (особенно эмоциональной), по крайней мере, до 30 лет [51]. Однако остается неизвестным, распространяется ли такой низкий уровень поддержки на более поздние годы жизни. Если так, это может создать дополнительные проблемы для стареющих ветеранов Вьетнама, как с точки зрения более широкого участия в LATR, так и с точки зрения использования связей в социальных сетях для обработки воспоминаний о войне.Даже если предположить наличие надежной социальной сети, опыт ветеранов военного времени в целом и ветеранов Вьетнама в частности может вызвать некоторое сопротивление в раскрытии информации о военном опыте гражданским лицам. Таким образом, ветеранам Вьетнама может быть удобнее вспоминать с бывшими товарищами и другими ветеранами, чем обсуждать военные воспоминания с семьей и друзьями, не связанными с войной. Более тревожным является возможность того, что ветераны с травматическими воспоминаниями, которые полагаются на обычно используемые стратегии избегания, могут не только блокировать процесс LATR, но и еще больше отчуждать себя от своих связей в социальных сетях [40].Учитывая трудности, с которыми, в частности, ветераны Вьетнама могут столкнуться с использованием своих социальных сетей, чтобы помочь им обрабатывать воспоминания о войне, некоторым ветеранам может быть полезно обратиться за более официальными услугами. Брэди и др. [52] предложили, чтобы медицинские работники, работающие с пожилыми ветеранами боевых действий, проверяли наличие LATR, наряду с посттравматическим стрессовым расстройством, для выявления ветеранов, которым могло бы помочь вмешательство.

При обсуждении социокультурного контекста важно признать, что ветераны Вьетнама были более разнообразными, как с точки зрения пола, так и расы / этнической принадлежности, чем их предшественники [1].Мы можем только догадываться о роли связей в социальных сетях для благополучия стареющих женщин-ветеранов, участвующих в LATR. Гендерные различия, наблюдаемые в социальных отношениях взрослого населения в целом на протяжении всей жизни (например, женщины сообщают о более крупных и многогранных социальных сетях, чем мужчины), могут (а могут и не отражаться) также отражаться на отношениях ветеранов [34]. Например, примечательно, что женщины-ветераны Вьетнама и пост-Вьетнама сообщают о более низком уровне воспринимаемой социальной поддержки, чем женщины-ветераны из других эпох [53].Более того, исследования показывают, что пожилые женщины-ветераны разделяют коллективное восприятие опыта войны с близкими подругами дома, а не на собраниях ветеранских организаций [40]. Таким образом, защитные эффекты принадлежности к ветеранским организациям могут быть гендерно-зависимыми. Эти защитные эффекты могут также зависеть от расы / этнической принадлежности. Однако мало также известно о том, как связи в социальных сетях помогают в процессе LATR для ветеранов из групп расовых / этнических меньшинств.

Участие в LATR также, вероятно, является сложной задачей для ветеранов лесбиянок, геев, бисексуалов и транссексуалов (ЛГБТ) старшего возраста, которые служили до отмены в 2010 г. политики «Не спрашивай, не говори», которая приостановила практику опрос новобранцев о гомосексуализме, но усилил многие дискриминационные практики, основанные на сексуальной ориентации и гендерной идентичности, которые существовали со времен Второй мировой войны [54].Пожилые люди из числа ЛГБТ часто имеют более ограниченные сети социальной помощи и, как правило, больше полагаются на друзей, чем на семью [55]. Однако существует ограниченное количество данных о социальных сетях ветеранов ЛГБТ и о том, в какой степени они участвуют в деятельности ветеранских организаций или общаются с товарищами. ЛГБТ сообщают о большем количестве случаев дискриминации в течение жизни и изо дня в день, что связано с плохими результатами в области психического здоровья [56]. Несмотря на это, они могут неохотно обращаться за официальной помощью из-за опасений по поводу негативной реакции со стороны специалистов здравоохранения.Недавнее исследование ветеранов ЛГБТ показало, что 24% не раскрывали свою ЛГБТ-личность какому-либо поставщику услуг VA, а 28% сообщили, что VA не приветствовал их как ветеранов ЛГБТ [57]. Ослабленные неформальные социальные сети в сочетании со слабыми связями с официальными поставщиками медицинских услуг потенциально проблематичны для пожилых ветеранов ЛГБТ, испытывающих LATR, и, наряду с ранее обсуждавшимися проблемами, с которыми сталкиваются ветераны из числа женщин и / или расовых / этнических меньшинств, требует рассмотрения в будущих исследованиях. .

Выводы и рекомендации

LATR — это процесс, который разворачивается в социальном контексте [7]. Как супруги, так и другие участники социальных сетей (например, друзья и товарищи) играют ключевую роль в том, в какой степени возвращение ветеранов к воспоминаниям о войне в более позднем возрасте приводит к психологическому росту, а не к стрессу. В дополнение к этим связям в социальных сетях, на процесс LATR влияют более крупные социокультурные факторы, включая общественную поддержку военных действий, прием, который получают военнослужащие, возвращаясь к гражданской жизни, и социально-экономическое возвращение к военной службе.Поэтому необходимы дальнейшие исследования, которые помогут нам лучше понять опыт стареющих ветеранов Вьетнама и ключевых участников их социальных сетей. Такие исследования должны быть сосредоточены на позднем взрослении, чтобы фиксировать опыт ветеранов в правильное время развития, а также принимать во внимание их уникальный социокультурный опыт. Поскольку вьетнамская когорта в настоящее время вступает в более позднюю жизнь, настало время пообщаться с ними. Как заявил Лондон, «если не предпринять немедленных действий по расширению возможностей исследовательского сообщества в области социальных наук изучать военную службу, старение и жизненный путь, это будет упущенной возможностью» [5, с.212].

Использование данных из существующих источников, включая репрезентативные на национальном уровне и продольные наборы данных, является важным первым шагом. HRS, например, добавило в 2013 году почтовый опрос ветеранов, который разослали всем респондентам HRS, которые сообщили о службе в действующей армии. В опросе представлена ​​подробная информация о военном опыте ветеранов. Насколько нам известно, ни одно исследование не связывало данные почтового опроса ветеранов 2013 года с данными психосоциальных анкет, включенных в HRS, для изучения связи между психологическим благополучием стареющих ветеранов и качеством их социальных отношений в более позднем возрасте.Анализ лонгитюдных данных, таких как HRS, необходим для изучения потенциальной взаимной связи между психологическим благополучием и социальными отношениями. Несмотря на то, что существуют многочисленные исследования, демонстрирующие положительное влияние социальной поддержки на психологические результаты, психологическое благополучие также способствует установлению и поддержанию поддерживающих отношений [58]. Таким образом, стареющие ветераны, которые поддерживают других, которые могут помочь им обрабатывать воспоминания о войне во время участия в LATR, могут иметь лучшие психологические результаты отчасти потому, что у них было больше психологических ресурсов.Таким образом, чтобы полностью понять взаимосвязь между социальной поддержкой и психологическим благополучием среди стареющих ветеранов, критически важно иметь измерения обоих построений в несколько моментов времени и использовать методы анализа, которые могут распутать взаимные эффекты.

Крупномасштабные лонгитюдные данные также могут быть полезны для выделения эффектов потенциально мешающих переменных в той степени, в которой данные содержат адекватные меры соответствующих построений. Для ветеранов, участвующих в LATR, было бы важно включить элементы управления опытом военной службы, например, боевой опыт, контакт с мертвыми, ранеными и умирающими, травмы, связанные со службой, и рейтинг инвалидности, связанной со службой.Кроме того, крупномасштабные наборы данных могли бы прояснить механизмы, с помощью которых поддерживающие сетевые связи могут способствовать психическому здоровью и благополучию стареющих ветеранов, когда они осмысливают свой опыт военного времени. Например, показатели качества отношений, одиночества и поведения в отношении здоровья (например, сон, диета) можно оценить как потенциальные механизмы, объясняющие этот процесс.

При использовании репрезентативных на национальном уровне наборов продольных данных есть много преимуществ (например,g., повышенная обобщаемость, сравнения между ветеранами и не ветеранами), это также связано с расходами, в первую очередь с отсутствием конкретности, особенно в отношении обработки ветеранами воспоминаний о войне и аспектов их социальных сетей. В наборах данных также часто отсутствуют важные предварительные меры, которые позволили бы исследователям решать методологические вопросы, связанные с отбором на военную службу в целом и на боевые роли в частности [59]. Было сделано множество рекомендаций по улучшению сбора данных, которые мы не будем здесь повторять [60].Вместо этого, в интересах улучшения нашего понимания LATR, мы полагаем, что будущие усилия по сбору данных сосредоточены в первую очередь на процессах коммуникации, которые разворачиваются между стареющими ветеранами Вьетнама и членами их социальных сетей, чтобы лучше понять роль, которую различные социальные связи играют в помощи ветеранам. осмыслить свой военный опыт и успешно ориентироваться в LATR. Важно отметить, что сокращенная количественная мера LATR была подтверждена и, следовательно, может быть применена в будущих исследованиях, ориентированных на стареющих ветеранов [52].

Мы предполагаем, что такое исследование будет полезным для информирования будущих вмешательств, ориентированных на LATR, возможно, за счет подчеркивания ценности компонентов, ориентированных на супружеских пар, друзей и товарищей, которые будут способствовать вовлечению ветеранов и успешному разрешению LATR в контексте поддерживающие социальные сети. Психообразование на основе опыта ветеранов Вьетнама может быть полезно для друзей или членов семьи, не являющихся ветеранами, для расширения знаний, осведомленности и поддержки. Ветеранам, испытывающим LATR, также может быть полезно участвовать в обсуждениях с другими ветеранами, чтобы подтвердить и поделиться своим опытом, способствовать осмыслению и посттравматическому росту, укрепить согласованность и работать над интеграцией своего военного опыта в свои жизненные повествования.

Кроме того, сосредоточение внимания на разработке или усилении позитивных стратегий выживания и информация об опыте других ветеранов может помочь ветеранам ориентироваться в процессе LATR. Многие ветераны могут взаимодействовать и успешно решать LATR, используя в основном свои неформальные социальные сети, в то время как другие ветераны могут найти более выгодным участие в более формальном групповом вмешательстве при содействии поставщика [7]. VA — лучшее место, откуда можно предложить такие меры вмешательства, поскольку они могут быть интегрированы с другими услугами, которые ветераны, возможно, уже получают.VA также предоставляет ветеранам возможность общаться с другими ветеранами неформальными (например, беседы в зонах ожидания или кафетериях) и формальными (например, групповые вмешательства) способами. Кроме того, для ветеранов, которые более социально изолированы и либо имеют небольшие социальные сети, либо более не решаются обсуждать свой военный опыт и влияние этого опыта, необходимы клинические усилия по выявлению и предложению услуг, поскольку эти ветераны могут получить больше пользы от формальные вмешательства LATR.Однако, учитывая, что большинство пожилых ветеранов получают медицинскую помощь за пределами системы VA, также важно разработать меры LATR на уровне местных сообществ, в которых участвуют поставщики медицинских услуг и организации социальных услуг, которые явно не связаны с военными или ветеранами. Программы, охватывающие широкий круг населения, помогут обеспечить, чтобы стареющие ветераны Вьетнама, продолжающие перерабатывать свой опыт военного времени, получали поддержку, необходимую им для оптимизации своего психологического благополучия в дальнейшей жизни.

Заявление об этике

Для завершения этой неэмпирической рукописи одобрения не требовалось.

Заявление о раскрытии информации

Мнения, выраженные в этой рукописи, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную точку зрения Министерства по делам ветеранов США. Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Эта работа была поддержана Национальным институтом здравоохранения (T32 AG049676) и Министерством по делам ветеранов США (награда IK2 RX001832-01A2 Службы исследований и развития реабилитации А.Плесс Кайзер).

Вклад авторов

Кристина М. Марини внесла свой вклад в общую концептуальную концепцию рукописи, а также предоставила экспертные знания по взаимоотношениям между супружескими / интимными партнерами и, в частности, военным парам. Кэтрин Л. Фиори внесла свой вклад в изучение связей в социальных сетях вне брака. Джанет М. Уилмот внесла свой вклад в изучение социокультурных влияний. Линн М. Мартир предоставила свой опыт по вопросам старения пар и теорий старения. Обратите внимание, что Аника Плесс Кайзер была добавлена ​​в качестве автора на стадии доработки.Ее клинический опыт в отношении клинических / интервенционных последствий и последствий травм, связанных с военными действиями, в более позднем возрасте был необходим для того, чтобы включить обсуждение клинических последствий, как это было предложено авторами обзора. Все авторы одобрили ее присоединение к рукописи.

Список литературы

1. Wilmoth JM, London AS.Ветераны старения: потребности и провизия. В: Сеттерстен Р., Ангел Дж., Редакторы. Справочник по социологии старения. Нью-Йорк (NY): Спрингер; 2011. с. 445–61.
2. Cohany SR. Статус рабочей силы ветеранов Вьетнамской эпохи. Mon Labor Rev.1987; 110: 11–7.
3. Мармар Ч.Р., Шленгер В., Хенн-Хаасе С., Цянь М., Пурчиа Э., Ли М. и др.Течение посттравматического стрессового расстройства через 40 лет после войны во Вьетнаме: результаты национального лонгитюдного исследования ветеранов Вьетнама. JAMA Psychiatry. 2015 Сен; 72 (9): 875–81.
4. Карточка JJ. Живет после Вьетнама: личное влияние военной службы. Лексингтон (Массачусетс): Lexington Books; 1983 г.
5. London AS. Ветераны и жизненный путь. В: Харрингтон Мейер М, Даниэле Э.А., редакторы. Геронтология: изменения, проблемы и решения. Том 1. Санта-Барбара (Калифорния): Praeger; 2016. с. 191–219.
6. Уилмот Дж. М., Лондон А. С., Паркер В. М..Военная служба и перспективы здоровья мужчин в дальнейшей жизни. J Gerontol B Psychol Sci Soci. 2010 ноябрь; 65 (6): 744–55.
7. Дэвисон Э.Х., Кайзер А.П., Спиро А 3-й, Мойе Дж., Кинг Л.А., Кинг Д.В. От симптоматики позднего стресса до повторного вовлечения в травму пожилого возраста у стареющих ветеранов боевых действий: более широкий взгляд.Геронтолог. 2016 Февраль; 56 (1): 14–21.
8. Старейшина Г.Х. младший, Клипп ЕС. Боевой опыт и эмоциональное здоровье: ухудшение и устойчивость в дальнейшей жизни. J Pers. 1989 июн; 57 (2): 311–41.
9. Андерсон М.К., Рейнхольц Дж., Кул Б.А., Майр У.Преднамеренное подавление нежелательных воспоминаний становится все труднее с возрастом. Психологическое старение. 2011 июн; 26 (2): 397–405.
10. Дэвисон Э.Х., Плесс А.П., Гульуччи М.Р., Кинг Л.А., Кинг Д.В., Сальгадо Д.М. и др. Позднее возникновение ранней травмы: феномен поздней симптоматики стресса у стареющих ветеранов боевых действий.Res Aging. 2006. 28 (1): 84–114.
11. Кинг Л.А., Кинг Д.В., Викерс К., Дэвисон Э.Х., Спиро А. Оценка симптоматики позднего стресса у стареющих ветеранов боевых действий мужского пола. Старение психического здоровья. 2007 Март; 11 (2): 175–91.
12. Плесс Кайзер А., Кук Дж. М., Глик Д. М., Мой Дж.Посттравматическое стрессовое расстройство у пожилых людей: концептуальный обзор. Clin Gerontol. 2019 июль-сентябрь; 42 (4): 359–76.
13. Краузе Н. Жизненные травмы, эмоциональная поддержка и удовлетворение жизнью среди пожилых людей. Геронтолог. 2004 Октябрь; 44 (5): 615–23.
14. King DW, King LA, Foy DW, Keane TM, Fairbank JA.Посттравматическое стрессовое расстройство в национальной выборке женщин и мужчин-ветеранов Вьетнама: факторы риска, стрессоры в зоне боевых действий и переменные способности к восстановлению устойчивости. J Abnorm Psychol. 1999 Февраль; 108 (1): 164–70.
15. Шнур Дж. Б., Вальдимарсдоттир Х. Б., Монтгомери Г. Х., Невид Дж. С., Бовбьерг Д.Х. Социальные ограничения и стрессы среди женщин с семейным риском рака груди.Ann Behav Med. 2004 Октябрь; 28 (2): 142–8.
16. Стинкамп М.М., Шленгер В.Е., Корри Н., Хенн-Хааз С., Цянь М., Ли М. и др. Предикторы посттравматического стрессового расстройства через 40 лет после боя: результаты лонгитюдного исследования ветеранов Вьетнама. Подавить тревогу. 2017 август; 34 (8): 711–22.
17. Бернелл К.Дж., Коулман П.Г., Хант Н.Как справиться с травматическими воспоминаниями: опыт социальной поддержки ветеранов Второй мировой войны в связи с повествовательной связностью воспоминаний о войне. Aging Soc. 2010. 30 (1): 57–78.
18. Канг С., Олдвин С.М., Чоун С., Спиро А. 3-й. Перспектива продолжительности жизни на боевое воздействие и симптомы посттравматического стрессового расстройства в более позднем возрасте: результаты исследования Нормативного старения VA.Геронтолог. 2016 Февраль; 56 (1): 22–32.
19. Бадр Х., Баркер Т.М., Милбери К. Психосоциальная адаптация пар для борьбы с ранами и травмами. В: MacDermid Wadsworth S, Riggs D, редакторы. Риск и устойчивость в семьях американских военных. Нью-Йорк (NY): Спрингер; 2010. с. 213–34.
20. Боденманн Г.Диадическое совладание и его значение для супружеской жизни. В: Ревенсон Т.А., Кайзер К., Боденманн Г., редакторы. Пары, справляющиеся со стрессом: новые взгляды на диадическое совладание. Вашингтон (округ Колумбия): Американская психологическая ассоциация; 2005. с. 33–49.
21. Рейс Х.Т., Шейвер П. Близость как межличностный процесс.В: Duck SW, Hay DF, Hobfoll SE, Ickes W, Montgomery BM, редакторы. Справочник личных отношений: теория, исследования и вмешательства. Оксфорд, Англия: John Wiley & Sons; 1988. с. 367–89.
22. Кэмпбелл С.Б., Реншоу К.Д. Симптомы посттравматического стрессового расстройства, раскрытие информации и дистресс в отношениях: исследование посредничества и ассоциаций с течением времени.J Беспокойство. 2013 июн; 27 (5): 494–502.
23. Нельсон Гофф Б.С., Хартман К., Перкинс Д., Саммерс К., Уокер Л., Монк Дж. Поговорите со мной: раскрытие прошлого опыта травм супругам в военных парах. J Veterans Stud. 2016; 1 (1): 98–128.
24. Картер С.П., Реншоу К.Д., Керби Т.В., Аллен Е.С., Маркман Х.Дж., Стэнли С.М.Защитная буферизация военнослужащих во время развертывания в армии: ассоциации с психологическим стрессом и функционированием отношений. Fam Process. 2019 Янв; https://doi.org/10.1111/famp.12426 .; Предварительная онлайн-публикация.
25. Марини С.М., Макдермид Уодсворт С., Фрэнкс М.М., Уилсон С.Р., Христос С.Л.Самостоятельная и партнерская минимизация супругов-военнослужащих в контексте развертывания. Mil Behav Health. Июль 2019 г .; 7 (3): 245–56.
26. Балдеррама-Дурбин С., Снайдер Д.К., Цигранг Дж., Талкотт Г.В., Татум Дж., Бейкер М. и др. Борьба с раскрытием информации в интимных отношениях: опосредование воздействия партнерской поддержки на посттравматический стресс.J Fam Psychol. 2013 август; 27 (4): 560–8.
27. Перлик Д.А., Сауттер Ф.Дж., Беккер-Крету Дж.Дж., Шульц Д., Гриер С.К., Либин А.В. и др. Включение навыков регуляции эмоций в лечение посттравматического стрессового расстройства в супружеских и семейных парах. Mil Med Res. 2017 июн; 4 (1): 21–30.
28. Бернелл К.Дж., Коулман П.Г., Хант Н. Восприятие ветеранами войны с Фолклендских островов социальной поддержки и примирения травматических воспоминаний. Старение психического здоровья. 2006 Май; 10 (3): 282–9.
29. Берланд Д., Лундквист Дж. Х.Лучшие годы нашей жизни: служба в армии и семейные отношения — взгляд на жизнь. В: Wilmoth JM, London AS, редакторы. Перспективы жизненного цикла военной службы. Нью-Йорк: Рутледж; 2013. С. 165–84.
30. Шеффлер Дж. Л., Рашинг, Северная Каролина, Стэнли И. Х., Сакс-Эрикссон, штат Нью-Джерси.Долгосрочное влияние боевого воздействия на здоровье, межличностные отношения и экономические аспекты функционирования. Старение психического здоровья. 2016 ноя; 20 (11): 1202–12.
31. Ян А.Л., Герман Л., Шустер Дж., Наик А., Мойе Дж. Бедствие и устойчивость после рака у ветеранов. Res Hum Dev. 2012. 9 (3): 229–47.
32. Данофф-Бург С., Ревенсон Т.А., Трюдо К.Дж., Пэджет С.А. Полное общение, социальные ограничения и психологический стресс среди женщин с ревматоидным артритом. J Pers. 2004 Февраль; 72 (1): 29–46.
33. Фекете Э.М., Стивенс М.А., Микельсон К.Д., Друли Дж.А.Поддержка пар во время болезни: роль воспринимаемой эмоциональной реакции. Fam Syst Health. 2007. 25 (2): 204–17.
34. Antonucci TC, Fiori KL, Birditt K, Jackey LM. Конвои социальных отношений: интеграция продолжительности жизни и перспективы жизненного пути. В: Фройнд А.Ф., Лэмб М.Л., Лернер Р.М., редакторы.Справочник по развитию продолжительности жизни. Хобокен (Нью-Джерси): Джон Уайли и сыновья; 2010. с. 434–73
35. Lang FR. Окончание и непрерывность социальных отношений: максимизация внутренней выгоды в личных сетях, когда вы чувствуете близость к смерти. J Soc Pers Relat. 2000. 17 (2): 155–82.
36. Wrzus C, Hänel M, Wagner J, Neyer FJ.Изменения в социальных сетях и жизненные события на протяжении всей жизни: метаанализ. Psychol Bull. 2013, январь; 139 (1): 53–80.
37. Carstensen LL. Доказательства теории продолжительности жизни социально-эмоциональной избирательности. Curr Dir Psychol Sci. 1995. 4 (5): 151–6.
38. Бернелл К., Нуждается в А, Гордон К.Изучение пригодности и приемлемости поддержки со стороны сверстников для ветеранов старшего возраста. Качественное старение для пожилых людей. 2017; 18 (2): 120–30.
39. Пальчик К.Л. Последующие незнакомцы и периферийные связи: важность неважных отношений. Дж. Фам Теория Ред. 2009; 1 (2): 69–86.
40. Сиксмит Дж., Сиксмит А., Каллендер М., Корр С.Опыт военного времени и его значение для повседневной жизни пожилых людей. Aging Soc. 2014; 34 (9): 1457–81.
41. Хант Н., Роббинс И. Ветераны Великой Отечественной войны, социальная поддержка и ассоциации ветеранов. Старение психического здоровья. 2001 Май; 5 (2): 175–82.
42. Leedahl SN, Koenig TL, Ekerdt DJ.Предполагаемые преимущества участия в посте VFW для пожилых людей. J Gerontol Soc Work. 2011 Октябрь; 54 (7): 712–30.
43. Cappeliez P, O’Rourke N. Эмпирическая проверка модели воспоминаний и здоровья в дальнейшей жизни. J Gerontol B Psychol Sci Soci. Июль 2006 г.; 61 (4): 237–44.
44. Фиори К.Л., Антонуччи ТЦ, Кортина К.С.Типологии социальных сетей и психическое здоровье пожилых людей. J Gerontol B Psychol Sci Soci. 2006 Янв; 61 (1): 25–32.
45. Карр Д. Золотые годы? Социальное неравенство в дальнейшей жизни. Нью-Йорк (Нью-Йорк): Фонд Рассела Сейджа; 2019. https://doi.org/10.7758/

    10448772.

46. Эбботт К.Х., Столлер Е.П., Роуз Дж. Х.Структура и функции неформальных сетей слабых ветеранов-мужчин. J Старение здоровья. 2007 Октябрь; 19 (5): 757–77.
47. Ли Т., Чжан Ю. Типы социальных сетей и здоровье пожилых людей: изучение взаимных ассоциаций. Soc Sci Med. 2015 Апрель; 130: 59–68.
48. Хоган Д.П.Переходы и социальные изменения: ранние жизни американских мужчин. Нью-Йорк: Academic Press; 1981. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-352080-7.50022-7.
49. Wilmoth JM, London AS. Влияние военной службы на старение. В: Джордж Л.К., Ферраро К.Ф., редакторы. Справочник по старению и общественным наукам.8-е изд. Нью-Йорк: Academic Press; 2016. с. 227–50.
50. Келти Р., Сигал ДР. Военные как трансформирующее влияние: интеграция или изоляция от нормальных взрослых ролей? В: Wilmoth JM, London AS, редакторы. Перспективы жизненного цикла военной службы. Нью-Йорк: Рутледж; 2013.п. 19–47.
51. Кин TM, Скотт В.О., Чавоя Г.А., Лампарски Д.М., Fairbank JA. Социальная поддержка ветеранов Вьетнама с посттравматическим стрессовым расстройством: сравнительный анализ. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1985 Февраль; 53 (1): 95–102.
52. Brady CB, Pless Kaiser A, Spiro A 3rd, Davison E, King D, King L.Шкала симптоматики позднего стресса (ПОТЕРЯ) — краткая форма: разработка и проверка. Старение психического здоровья. 2019 август; 23 (8): 952–60.
53. Коттен С. Р., Скиннер К. М., Салливан Л. М.. Социальная поддержка женщин-ветеранов. J Женщины старения. 2000. 12 (1-2): 39–62.
54. Браун MT.Военная служба и жизнь лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров. В: Wilmoth J, London AS, редакторы. Перспективы жизненного цикла военной службы. Нью-Йорк: Рутледж; 2013. С. 97–118.
55. Бреннан-Инг М., Зайдель Л., Ларсон Б., Карпяк С.Е. Сети социальной помощи и пожилые ЛГБТ: вызовы на будущее.J Homosex. 2014; 61 (1): 21–52.
56. Майс В.М., Кокран С.Д. Психическое здоровье коррелирует с предполагаемой дискриминацией среди взрослых лесбиянок, геев и бисексуалов в Соединенных Штатах. Am J Public Health. 2001 ноя; 91 (11): 1869–76.
57. Шерман, доктор медицины, Каут, доктор медицины, Шипхерд JC, Street RL Jr.Связь между поставщиками услуг VA и ветеранами сексуальных и гендерных меньшинств: пилотное исследование. Psychol Serv. 2014 Май; 11 (2): 235–42.
58. Кавачи I, Беркман Л.Ф. Социальные связи и психическое здоровье. J Городское здоровье. 2001 сентябрь; 78 (3): 458–67.
59. Вольф DA, Крыло C, Lopoo LL.Методологические проблемы определения последствий военной службы. В: Wilmoth J, London AS, редакторы. Перспективы жизненного цикла военной службы. Нью-Йорк: Рутледж; 2013. С. 254–74.
60. Тичман Дж. Установление повестки дня для будущих исследований военной службы и жизненного пути.В: Wilmoth J, London AS, редакторы. Перспективы жизненного цикла военной службы. Нью-Йорк: Рутледж; 2013. с. 275–90.

Автор Контакты

Кристина Марини

1 South Avenue

Blodgett Hall, Room 212

Garden City, NY 11530 (США)

Электронная почта cmarini @ adelphi.edu

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 6 марта 2019 г.
Дата принятия: 25 июля 2019 г.
Опубликована онлайн: 10 сентября 2019 г.
Дата выпуска: март 2020

Количество страниц для печати: 11
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 0304-324X (печатный)
eISSN: 1423-0003 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/GER

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.