25.09.2021

Антидепрессанты какие лучше: Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант?

Содержание

Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант?

Резюме

Доказательная медицина не смогла представить убедительных доказательств того, что антидепрессанты различаются по своей эффективности при лечении депрессий. Поэтому ученые основывают свои суждения об эффективности препаратов на «личном опыте». Существует и другой способ определения наиболее эффективного антидепрессанта. Для этого надо сопоставить данные об активности нейронов при депрессии и способность антидепрессантов воздействовать на эти нейроны. Такое сопоставление свидетельствует о том, что наиболее эффективными антидепрессантами являются амитриптилин, имипрамин и венлафаксин (в высоких суточных дозах). Но лишь венлафаксин используется в нашей стране в терапевтических дозах. Поэтому венлафаксин является самым эффективным антидепрессантом.

 

Упорные попытки фармацевтических компаний с помощью доказательной медицины подтвердить, что именно их антидепрессант является самым эффективным при лечении депрессий, до сих пор не имеют успеха. С этим согласны не только отдельные критики таких исследований, но и большие коллективы ученых, составляющих рекомендации по фармакотерапии депрессивных расстройств. Во всяком случае, они исходят из того, что данные доказательной медицины свидетельствуют о сопоставимой активности антидепрессантов при лечении депрессий (1, 2, 3). Поэтому для определения наиболее эффективных препаратов ученые прибегают к накопленному при лечении больных «личному опыту» (4), который всегда носит субъективный характер. Данный способ определения наиболее эффективных антидепрессантов уязвим для критики. Альтернативой «личному опыту» является сопоставление механизмов формирования депрессий (патогенез) и лечебных свойств препаратов.

Известно, что симптомы депрессии сопровождаются снижением активности разных нейронов: норадреналиновых (↓Н), дофаминовых (↓Д), серотониновых (↓С) и мелатониновых (↓М) (табл. 1).

Таблица 1. Снижение активности нейронов при разных симптомах депрессии (5, 6, 7).

Активность нейронов Симптомы депрессии «Традиционные» названия депрессий
↓НД Ухудшение настроения – ослабление положительных эмоций: тоска, подавленность, апатия, снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, мрачное и пессимистическое видение будущего Тоскливые, апатические, ангедонические
↓СН Ухудшение настроения – усиление отрицательных эмоций: грусть, хандра, раздражение, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, беспокойство, страх, нервозность Ноющие, самоистязающие, тревожные, дисфорические
↓СНД Ухудшение настроения – ослабление положительных и усиление отрицательных эмоций: тоска и тревога, тревога и апатия Тоскливо-тревожные, тревожно-апатические
↓Н Психомоторная заторможенность: утрата энергии и повышенная утомляемость, трудности в сосредоточении и удерживании внимания, замедление информационных процессов, заторможенность движений Астенические, адинамические
↓СНД Соматические: боли и другие неприятные ощущения в теле, снижение аппетита и потеря веса Соматизированные, ипохондрические
↓СНМ Соматические: патология суточных ритмов (нарушения сна, раннее пробуждение, пик плохого самочувствия утром или в первую половину дня).

Главные из этих симптомов, отражающие ухудшение (снижение) настроения (3, 6), связаны с ухудшением функционирования норадреналиновых и дофаминовых (↓НД), норадреналиновых и серотониновых (↓СН), а также серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов (↓СНД). Соответственно, все депрессии могут быть разделены на три класса. Первый из них включает ↓НД-депрессии. Они протекают с ослаблением положительных эмоций. Второй вариант охватывает ↓СН-депрессии. Для них характерно усилением отрицательных эмоций. Наконец, третий – включает ↓СНД-депрессии. Они сопровождаются как ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций. При всех трех указанных вариантах депрессий могут наблюдаться явления психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматические симптомы (↓СНД или ↓СНМ). Из представленных данных следует, что для успешного лечения любой депрессии требуется повысить активность, прежде всего, норадреналиновых, дофаминовых и серотониновых нейронов (↑СНД). Соответственно, именно так должны действовать наиболее эффективные антидепрессанты. Иными словами, они должны быть ↑СНД-препаратами.

Для повышения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов у антидепрессантов есть всего три механизма. Они могут быть ингибиторами обратного захвата (ИОЗ) нейромедиаторов, средствами, влияющими на регуляторные рецепторы (СВРР) или препаратами, обратимо ингибирующими моноаминоксидазу типа «А» (ОИМАО-А) (табл. 2).

Таблица 2. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (4, 5, 6, 8).

МНН Название групп Годы появле-ния Рост активности нейронов* и его механизм «Формула» препарата
↑С ↑Н ↑Д ↑М
Имипрамин ТцА 50-е
ИОЗ
ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Амитриптилин 60-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Кломипрамин 60-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑Снд
Пипофезин 70-е ИОЗ ИОЗ
ИОЗ
  ↑снд
Тразодон СмА 70-е ИОЗ СВРР СВРР   ↑снд
Мапротилин ЧцА 70-е ИОЗ ИОЗ     ↑сН
Миансерин 70-е СВРР СВРР     ↑сн
Пирлиндол ОИМАО-А 70-е ОИМАО-А ОИМАО-А ОИМАО-А   ↑снд
Моклобемид 80-е ОИМАО-А ОИМАО-А ОИМАО-А   ↑снд
Флуоксетин СИОЗС 70-е ИОЗ       ↑С
Пароксетин 70-е ИОЗ       ↑С
Циталопрам 70-е ИОЗ       ↑С
Флувоксамин 70-е ИОЗ       ↑С
Сертралин 80-е ИОЗ      
↑С
Эсциталопрам 2000-е ИОЗ       ↑С
Венлафаксин СИОЗСН 80-е ИОЗ ИОЗ     ↑СН
Венлафаксин** 80-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Дулоксетин 80-е
ИОЗ
ИОЗ     ↑СН
Милнаципран 80-е ИОЗ ИОЗ СВРР   ↑сНд
Миртазапин НаССА 80-е СВРР СВРР     ↑сн
Агомелатин МэА 2000-е   СВРР
СВРР
СВРР ↑ндм
Вортиоксетин МмА 2010-е ИОЗ СВРР СВРР   ↑снд

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности,

**- в высоких дозах

Впрочем, подавляющее большинство антидепрессантов, использующихся в России, относятся к ИОЗ (табл. 2). Именно это фармакологическое свойство определяет способность активизировать нейроны у 66,7% препаратов, относящихся к трициклическим (ТцА) и четырехциклическим (ЧцА) антидепрессантам, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Еще три препарата (14,3%) совмещают свойства ИОЗ и СВРР. Таким смешанным механизмом действия обладают тразодон (серотонин модулирующий антидепрессант – СмА), милнаципран (СИОЗСН) и вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант – МмА).

Аналогичная ситуация наблюдается и во всем мире. Большинство антидепрессантов являются ИОЗ. Например, в США к ним относятся 8 из 10 чаще всего назначаемых препаратов (дулоксетин, дезвенлафаксин, циталопрам, сетралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин) (9). Еще один – вилазодон – совмещает свойство ИОЗ с другим механизмом действия. В некоторых странах (например, в США) репутация ИОЗ столь высока, что стараются вообще не регистрировать антидепрессанты, которые не обладают таким механизмом действия (10).

ИОЗ не только пропускают на рынок медицинских услуг в приоритетном порядке, но и считают их неким «эталоном». Ведь их механизм действия оставляет нейромедиаторы (серотонин, норадреналин или дофамин) там, где они обычно реализуют свои эффекты – «между» нейронами в т.н. «межсинаптической щели» (5). В результате серотонин, норадреналин или дофамин действуют на нервные клетки более продолжительное время, и нейроны активизируются сильнее, чем обычно. Важно также, что данный механизм действия носит вполне обратимый характер, поскольку не способствует созданию новых нейромедиаторов (их синтезу) и не угнетает их распад (метаболизм). А это очень важно для безопасности лечения.

Но не все антидепрессанты является сильными ИОЗ (4, 5). У некоторых препаратов этот механизм действия гораздо менее выражен (табл. 2). Так, пипофезин (ТцА), который показан только при легких и умеренных депрессиях (11), вероятнее всего, умеренно активизирует серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны. Тразодон (СмА) и вортиоксетин (МмА) являются ИОЗ серотонина (табл. 2). Но этот механизм действия выражен у них слабее в сравнении с СИОЗС (4, 12).

Антидепрессанты могут быть сильными ИОЗ только в отношении серотонина (СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ТцА: кломипрамин), норадреналина (ЧцА: мапротилин; СИОЗСН: милнаципран) или обоих этих нейромедиаторов (ТцА: амитриптилин, имипрамин; СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) (4, 5, 13, 14). В отношении дофамина все современные препараты являются лишь слабыми ИОЗ (ТцА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин; СИОЗСН: венлафаксин в высоких суточных дозах), или же вовсе не действуют на обмен этого нейромедиатора (4, 5, 6, 13, 14). К тому же у некоторых ИОЗ возможность влияния на разные нервные клетки зависит от дозы (7).

Так, венлафаксин (СИОЗСН), особенно в низких суточных дозах (75-150 мг), является скорее ИОЗ серотонина и влияет на серотониновые нейроны. В то же время, у него есть активный метаболит дезвенлафаксин. Это вещество за рубежом само по себе является антидепрессантом, и его свойства отличаются от венлафаксина. Дезвенлафаксин является мощным ИОЗ серотонина и норадреналина, а в высоких дозах является слабым ИОЗ дофамина. Считается, что количество дезвенлафаксина составляет половину от назначенной суточной дозы венлафаксина. При увеличении дозировки последнего, растет и концентрация в крови его активного метаболита. Соответственно, венлафаксин, назначаемый в дозе 150-225 мг/сут., за счет дезвенлафаксина превращается в ИОЗ серотонина и норадреналина. В результате он эффективно активизирует серотониновые и норадреналиновые нейроны (табл. 2). Если суточную дозу повышать и далее, то венлафаксин (вместе с дезвенлафаксином) приобретет свойства ИОЗ дофамина. Тогда препарат будет активизировать не только серотониновые и норадреналиновые нейроны, но и дофаминовые, хотя и гораздо слабее (табл. 2).

Переходя теперь к СВРР (миансерин – ЧцА, миртазапин – норадреналиновый и селективный серотониновый антидепрессант – НаССА, агомелатин – мелатонинэргический антидепрессант) укажем на причину, из-за которой они проигрывают, по крайней мере, сильным ИОЗ в эффективности воздействия на нейроны (табл. 2). С помощью РР осуществляется не возбуждение нервных клеток, а скорее «точная настройка» их «тонуса» (5, 8, 15). Поэтому «чистые» СВРР достаточно редко встречаются среди антидепрессантов.

Зато существует много ИОЗ, у которых влияние на РР является дополнительным механизм действия. Но из-за его относительной слабости о нем даже не упоминают в инструкциях препаратов (16, 17, 18). Например, милнаципран (СИОЗСН) относится к ИОЗ серотонина и норадреналина (16). Это свойство дает антидепрессанту возможность эффективно активизировать норадреналиновые нейроны и слабее – серотониновые (6). В то же время милнаципран за счет влияния на РР способствует умеренному повышению «тонуса» дофаминовых нервных клеток (19). Однако об этом свойстве не упоминается в инструкции препарата. И лишь у некоторых ИОЗ о влиянии на РР все же говорится в руководствах по медицинскому применению антидепрессантов. Эта особенность характерна для тразодона (СмА) и вортиоксетина (МмА) (5, 8, 20). Оба антидепрессанта являются ИОЗ серотонина. Это свойство позволяет им умеренно активизировать серотониновые нейроны (табл. 2). А за счет влияния на РР они немного повышают «тонус» норадреналиновых и дофаминовых нервных клеток.

Наконец, еще два препарата (ОИМАО-А: пирлиндол и моклобемид) для активизации нейронов угнетают (ингибируют) работу фермента – моноаминоксидазы, который разрушает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, дофамин) (5, 20, 21, 22, 23), как внутри нейронов, так и вне их – в межсинаптической щели. Казалось бы, этот механизм действия должен быть очень сильным, ведь в результате повышается количество серотонина, норадреналина и дофамина как внутри нейрона, так и вне него. Однако такой эффект характерен, прежде всего, для т.н. необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые образуют с этим ферментом стойкие химические связи (24). После этого он уже не может выполнять свои функции и распадается, а вместо него организм вынужден синтезировать новый фермент, на что обычно уходит около двух недель. В результате необратимые ингибиторы моноаминоксидазы действительно является высокоактивными антидепрессантами. Однако в силу высокой эффективности механизма действия они плохо переносятся, могут быть даже тосксичными, и их использование в нашей стране практически прекратилось.

Иная картина наблюдается в случае пирлиндола и моклобемида (20, 22). Влияние этих препаратов на фермент носит обратимый характер (ОИМАО). Дело в том, что их связь с ферментом лишь относительно стабильна. Ее постепенное исчезновение приводит к высвобождению моноаминоксидазы, причем сам фермент остается неповреждённым (24). Кроме того, пирлиндол и моклобемид селективно угнетают активность только один из типов моноаминоксидахы – «А» (ОИМАО-А), тогда как другой тип «В» продолжает работать почти с прежней силой. Все эти особенности значительно снижают эффективность ОИМАО-А, из-за чего рассматриваемый механизм действия встречается гораздо реже, чем ИОЗ (табл. 2). В то же время указанные особенности делают ОИМАО-А более переносимыми препаратами, которые слабо активизируют серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны.

Представленные особенности механизмов действия антидепрессантов можно представить в виде буквенной формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые он действует (↑с, ↑н, ↑н, ↑м). Причем в случае выраженной активизации нервной клетки можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д, ↑М), а при слабой – строчную (↑с, ↑н, ↑д, ↑м). Получается индивидуальная «формула» механизма действия антидепрессанта (далее просто «формула»), которая гораздо точнее названия группы отражает его фармакологическую активность.

Такие «формулы» свидетельствуют о существовании препаратов «тройного» действия. К ним относятся:

  • ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
    • амитриптилин (ТцА),
    • имипрамин (ТцА)
    • венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах
  • ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовыне):
    • кломипрамин (ТцА)
  • ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
    • милнаципран (СИОЗСН)
  • ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
    • пипофезин (ТцА),
    • пирлиндол (ОИМАО-А),
    • моклобемид (ОИМАО-А),
    • тразодон (СмА),
    • вортиоксетин (МмА)
  • ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
    • агомелатин (МэА)

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

  • ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
    • дулоксетин (СИОЗСН)
    • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
  • ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
    • мапротилин (ЧцА)
  • ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
    • миансерин (ЧцА),
    • миртазапин (НаССА)

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

  • ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
    • сертралин (СИОЗС),
    • пароксетин (СИОЗС),
    • циталопрам (СИОЗС),
    • эсциталопрам (СИОЗС),
    • флуоксетин (СИОЗС),
    • флувоксамин (СИОЗС).

Представленные данные позволяют легко определить, что самыми эффективными будут являться антидепрессанты «тройного» действия, чья формула содержит наибольшее число прописных букв. Это ↑СНд-антидепрессанты, активно влияющие на серотониновые и норадреналиновые нейроны и слабее на дофаминовые: амитриптилин (ТцА), имипрамин (ТцА), венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Этот набор фармакологических свойств позволяет им влиять на все три варианта депрессий (↓НД с ослаблением положительных эмоций; ↓СН с усилением отрицательных эмоций; ↓СНД-депрессии с ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций), которые могут сопровождаться явлениями психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматическими симптомами (↓СНД или ↓СНМ).

Представленный очень короткий список наиболее эффективных антидепрессантов хорошо соотносится с «личным опытом» зарубежных экспертов, создающих рекомендации. Выше уже упоминалось, что наиболее мощными препаратами там признаются ТцА и СИОЗСН (4). В некоторых рекомендациях есть и более точные указания. Там сообщается, что наряду с ТцА самым эффективным является только один СИОЗСН – венлафаксин (3). Но всегда эксперты оговариваются, что не могут представить какие-либо объективные доказательства своей точки зрения. Остается только пожалеть, что они не захотели обратиться к особенностям формирования симптомов депрессии и механизму действия антидепрессантов. Если учитывать соотношения между ними, то «личный опыт» экспертов становится вполне понятным и даже «общественным».

Проведенный анализ ставит в исключительное положение венлафаксин, особенно в нашей стране. Хорошо известно, что в России ТцА (амитриптилин и имипрамин) назначаются очень «экономно» в низких дозах, которые, как правило, меньше терапевтических (25, 26). Это связано с выраженными побочными эффектами, свойственными амитриптилину и имипрамину. Между тем любой препарат, включая ТцА, при его назначении в дозах, не достигающих терапевтического диапазона, теряет свою эффективность. В результате в нашей стране лишь венлафаксин может претендовать на роль самого эффективного антидепрессанта. И этот препарат широко используется и в нашей стране в виде Велаксина (Эгис). Его рекомендовали ведущие научные организации, осуществляющие передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (27, 28). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (29), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (30). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (31). Остается рекомендовать как можно шире использовать этот антидепрессант при лечении депрессий.

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://youtu.be/C4J_SaQb1uw

Список литературы.

  1. Depression. The treatment and Management of depression in adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidance-243833293
  2. Won E, Park SC, Han KM, Sung SH, Lee HY, Paik JW, Jeon HJ, Lee MS, Shim SH, Ko YH, Lee KJ, Han C, Ham BJ, Choi J, Hwang TY, Oh KS, Hahn SW, Park YC, Lee MS J Evidence-based, pharmacological treatment guideline for depression in Korea, revised edition. Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):468-84. doi: 10.3346/jkms.2014.29.4.468.
  3. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.
  4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
  5. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
  6. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.
  7. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.).
  8. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
  9. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http://www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
  10. Pae CU Agomelatine: a new option for treatment of depression? Expert Opin Pharmacother. 2014 Mar;15(4):443-7. doi: 10.1517/14656566.2014.877889.).
  11. Азафен MB – официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/azafen-mb_9646/
  12. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015 Jan;145:43-57. Doi:10.1016/j.pharmthera.2014.07.001
  13. Sharma H, Santra S, Dutta A. Triple reuptake inhibitors as potential next-generation antidepressants: a new hope? Future Med Chem. 2015;7(17):2385-406. Doi: 10.4155/fmc.15.134.
  14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732-747.
  15. Вальдоксан — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/.
  16. Иксел — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/iksel_11711/
  17. Прозак — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/prozak_10337/
  18. Саротен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/saroten_11880/
  19. Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methyl-D-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
  20. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm4
  21. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов — М., Медицина, 1983. -240С.
  22. Пиразидол — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/pirazidol_10633/
  23. Аурорикс (Aurorix) https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_419.htm
  24. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с. — ISBN 978-966-1597-14-2.
  25. Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Практика применения антидепрессантов в психиатрии (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2010:2; 2-5.15.
  26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? Социальная и клиническая психиатрия 2017. 27(3):94-101.
  27. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4), http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
  28. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
  29. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
  30. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
  31. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости

Резюме

Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов. Побочные эффекты могут быть токсическими или нейрональными. Нейрональные побочные эффекты разделяются на «внелечебные» (стойкие или обратимые), а также «паралечебные». Определены семь категорий переносимости антидепрессантов. В самую низкую VII категорию вошли кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин. К VI категории относится амитриптилин, к V – пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин, к IV – вортиоксетин, к III – венлафаксин и дулоксетин, к II – сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и милнаципран, к I – пирлиндол и моклобемид. Из числа наиболее эффективных антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) лучшая категория переносимости оказалась у венлафаксина. Этот препарат является наиболее эффективным и переносимым антидепрессантом. Обсуждаются иные варианты практического использования классификаций.

Summary

A classification of the side effects of antidepressants is presented. Side effects can be toxic or neuronal. Neuronal side effects are divided into «extratherapeutic» (persistent or reversible), as well as «paratherapeutic». Seven antidepressant tolerability categories have been identified. The lowest VII category included clomipramine, imipramine, maprotiline, agomelatine. Amitriptyline belongs to the VI category, pipofezin, trazodone, mianserin and mirtazapine to the V category, vortioxetine belong to the IV category, venlafaxine and duloxetine to the III category, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine and milnacipran to the II category, and pirlindole and moclobemide to the I category. Among the most effective antidepressants (amitriptyline, imipramine, venlafaxine in high daily doses), venlafaxine was in the best category of tolerability. This drug is the most effective and tolerable antidepressant. Other options for the practical use of classifications are discussed.

В предыдущей статье была представлена характеристика механизма действия различных антидепрессантов (трициклических – ТцА, сертонинмодулирующих – СмА, четырехциклических – ЧцА, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа «А» – ОИМАО-А, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН, норадреналиновых и селективных серотониновых – НаССА, мелатонинэргических – МэА, мультимодальных – МмА) (табл.1).

Таблица 1. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (1-4).

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности, **- в высоких дозах, ИОЗ – ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов, СВРР – средства, влияющие на регуляторные рецепторы, ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа «А».

Все эти препараты в разной степени способствуют активизации серотониновых (↑С или ↑с), норадреналиновых (↑Н или ↑н), дофаминовых (↑Д или ↑д) или мелатониновых (↑М или ↑м) нейронов, «тонус» которых снижается при депрессии. Но наиболее выраженно на жизнедеятельность нейронов влияют ↑СНд-антидепрессанты: амитриптилин и имипрамин (ТцА), а также венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Не случайно многие эксперты относят к их наиболее эффективным препаратам для лечения депрессий (5).

Конечно, выбор любого антидепрессанта должен быть связан не только с его лечебными свойствами (эффективность), но и с побочными эффектами (переносимость). Подавляющее большинство авторов согласны с тем, что переносимость лучше всего у СИОЗС и хуже у ТцА (6-9), а остальные препараты располагаются между ними (1). Такая оценка переносимости антидепрессантов является правильной, но носит обобщенный характер. Для ее уточнения следует обратиться к данным о механизмах формирования побочных эффектов.

Меньшая их часть обусловлена токсическим влиянием антидепрессантов на органы и ткани пациентов. Такие «токсические» побочные эффекты очень опасны (10). Например, на фоне приема некоторых ТцА (кломипрамин, имипрамин), а также МэА (агомелаптин) наблюдаются лекарственные гепатиты, которые приводят к смерти больных (10, 11). Серьезные токсические побочные эффекты имеются и у мапротилина, который вызывает агранулоцитоз и лейкопению (12). К счастью, токсические побочные эффекты наблюдаются очень редко и могут быть своевременно выявлены по результатам анализов.

Например, когда выяснилось, что агомелатин вызывает тяжелые и лекарственные гепатиты, в его инструкцию внесли подробные указания о мерах предосторожности (11). Они включают биохимический анализ крови, который назначают всем больным (без исключения) до назначения препарата, а также на фоне его приема. Аналогичный анализ требуется и пациентам, получающим кломипрамин и имипрамин (13,14). Однако при назначении этих антидепрессантов биохимический анализ требуется только больным с уже имеющимися заболеваниями печени. Наконец, регулярные общие анализы крови, направленные на выявление агранулоцитоза и лейкопении, необходимы и при лечении мапротилином (12).

Очевидно, что потребность в проведении дополнительных анализов может существенно затруднить использование антидепрессантов. К счастью, это требуется только при использовании перечисленных препаратов. При назначении остальных антидепрессантов не нужно прибегать к дополнительным обследованиям. Однако их переносимость может ухудшаться из-за неблагоприятного влияния препаратов на нейроны. В результате формируются «нейрональные» побочные эффекты, которые, впрочем, не угрожают напрямую жизни больных и легко диагностируются по их жалобам.

Некоторые из нейрональных побочных эффектов обусловлены воздействием антидепрессанта на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны, которые не снижают своей активности при формировании психических расстройств, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов (2,15). Соответственно, такие фармакологические свойства можно обозначить как «внелечебные» (лишние, не имеющие отношения к лечебному процессу) побочные эффекты. Они лишь увеличивают количество нейрональных систем, которые страдают у больного. Чаще всего «внелечебные» побочные эффекты являются стойкими. Они могут наблюдаться в течение всего курса лечения, в частности тогда, когда антидепрессант блокирует возбуждающие рецепторы на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронах (15).

Такой механизм действия, свойственный скорее нейролептикам, нежели антидепрессантам, приводит к резкому падению активности (торможению) указанных нервных клеток (↓Г и ↓А) (1,2). Причем нормальные гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны не могут восстановить свои функции, поскольку для этого нет эффективных компенсаторных механизмов. Соответственно, у больных появляются стойкие психические и соматические симптомы, которые серьезно затрудняют лечение (табл. 2).

Таблица 2. Основные «внелечебные» побочные эффекты антидепрессантов, связанные с блокадой возбуждающих рецепторов на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов (1,2)

Характерны сонливость, утомляемость, ухудшение памяти и внимания. Появляются жалобы на сухость во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания, запоры, боли в глазах из-за роста внутриглазного давления, нарушения ритма сердца, повышение аппетита и прибавку веса.

Существует, однако, антидепрессант, у которого «внелечебные» побочные эффекты не носят стойкого характера. Этим препаратом является вортиоксетин. Он не тормозит гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны (за счет блокады возбуждающих рецепторов), а повышает их «тонус» за счет влияния на регуляторные рецепторы (16). С одной стороны это обеспечивает вортиоксетину уникальный характер «внелечебных» побочных эффектов. В частности, при приеме этого антидепрессанта могут наблюдаться возбуждение, гнев, «необычные» сновидения, бессонница (табл. 3).

Таблица 3. «Внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина (16,17).

Характерны кетоацидоз, соматические жалобы на головокружение, зуд (включая генерализованный), потливость, приливы, тошноту, диарею, рвоту. С другой стороны, указанные побочные явления принципиально обратимы, поскольку у нейронов есть специальные механизмы, которые направлены на борьбу с излишней активизацией. Для этого они могут, например, снизить чувствительность своих регуляторных рецепторов (механизм, известный как саморегуляция). Поэтому «внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина часто редуцируются самостоятельно в первые недели две недели лечения (16).

Переходя теперь к остальным антидепрессантам, укажем, что у подавляющего большинства из них вообще нет «внелечебных» побочных эффектов, которые увеличивают число пораженных нейрональных систем (2). Многие препараты не влияют на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны. Более того, они повышают активность лишь тех нейронов (серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых), чей «тонус» снижается при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Однако даже эта особенность не может избавить антидепрессанты от «нейрональных» побочных эффектов. Последние будут возникать из-за того, что в пределах любой пораженной системы нейронов снижается активность только части нервных клеток, а функции другой части не нарушаются. Антидепрессанты как активизируют «пораженные» нейроны и создают терапевтические эффекты, так и повышают «тонус» нормально функционирующих нервных клеток и вызывают побочные эффекты.

При этом переносимость антидепрессантов парадоксальным образом оказывается «заложником» их терапевтических свойств. Чем эффективнее препарат активизирует пораженные нейроны, тем больше он воздействует на аналогичные нервные клетки, которые все еще функционируют на должном уровне. Поэтому рассматриваемые побочные эффекты целесообразно обозначить как «паралечебные». Они проявляются беспокойством, неусидчивостью, бессонницей и тревогой (табл. 4).

Таблица 4. Основные «паралечебные» побочные эффекты антидепрессантов (15)

Соматические жалобы представлены сексуальной дисфункцией, нарушением работы органов пищеварения и ритма сердца, колебаниями артериального давления. Как правило, «паралечебные» побочные эффекты являются обратимыми. Они могут пройти сами по себе на второй или третьей неделе лечения (18). Это обусловлено уже отмеченной выше способностью «нормальных» нейронов быстро адаптироваться к излишней активизации, снижая свою чувствительность к нейромедиаторам (2)2.

Представленные данные по токсическим и нейрональным побочным эффектам могут быть использованы для распределения антидепрессантов по семи категориям переносимости, где последняя, седьмая, является худшей, а первая – лучшей (табл. 5).

Таблица 5. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов.

Так, антидепрессанты из самой низкой VII категории (кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин) обладают токсическими побочными эффектами, которые непосредственно угрожают жизни пациентов. Более того, при их назначении требуется дополнительное обследование больных. Проблемы с переносимостью остальных антидепрессантов обусловлены уже нейрональными побочными эффектами. Все они не носят фатального характера, и для их выявления обычно не требуется дополнительного обследования.

Нейрональные побочные эффекты делятся на «внелечебные» и «паралечебные». Первые, как о том уже указывалось выше, связаны с «дополнительным» нарушением функций гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов, которые не снижают своей активности при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Соответственно, «внелечебные» побочные эффекты, расширяющие круг пораженных нейрональных систем, определяют принадлежность препаратов к более низким категориям переносимости (VI, V и IV). В частности, амитриптилин способствует стойкому снижению активности гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов и поэтому отнесен к VI категории переносимости. «Внелечебные» побочные эффекты у антидепрессантов, отнесенных к V категории, носят более ограниченный характер. Ведь пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин способствуют стойкому снижению активности только гистаминовых нейронов. К следующей – более высокой IV категории переносимости – отнесен вортиоксетин. Этот антидепрессант обладает способностью повышать активность гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов. Однако связанные с этим побочные эффекты зачастую обратимы.

К наиболее высоким I – III категориям переносимости отнесены антидепрессанты, которые воздействуют только на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны, которые страдают при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения препаратов. Для этих препаратов характерны «паралечебные» побочные эффекты, которые не увеличивают число пораженных нейрональных систем (табл. 5). Они возникают вследствие активизации части серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов, которые все еще сохраняют нормальный «тонус» (2). При этом выраженность «паралечебных» побочных эффектов зависит, в первую очередь, от способности антидепрессанта воздействовать на серотониновые и норадреналиновые нервные клетки, поскольку на дофаминовые все они действуют слабо (табл. 1).

Соответственно, к III категории переносимости отнесены антидепрессанты, которые одновременно эффективно активизируют серотониновые и норадреналиновые нейроны. Этими препаратами являются венлафаксин и дулоксетин (табл. 1 и 5). Первый их них в зависимости от дозы является ↑СН- или ↑СНд-антидепрессантом. Что же касается дулоксетина, то он обладает свойствами ↑СН-препарата. Во II категорию включены антидепрессанты, которые способствуют выраженной активизации только серотониновых или только норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). К ним относятся все ↑С-антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин), а также ↑сНд-антидепрессант – милнаципран. Наконец, самой высокой I категорией переносимости обладают препараты, которые не способны на сильную активизацию серотониновых, норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). Это два ↑снд-антидепрессанта – пирлиндол и моклобемид.

В заключении следует указать, что представленная классификация антидепрессантов по переносимости не претендует на всеобъемлющий характер. Однако она дает ясные критерии для оценки основных побочных эффектов, которые позволяют сопоставлять различные препараты между собой. Представляется, что это особенно значимо в ситуации, когда отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по учету побочных эффектов при назначении антидепрессантов. Например, в настоящее время в различных публикациях и инструкциях используется обобщенная формула. Антидепрессант предлагается использовать «только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов» (11). Но результаты такой «тщательной оценки», как правило, оказываются в пользу назначения препарата.

В частности, об агомелатине пишут, что если соблюдены все требования инструкции по назначению антидепрессанта, то риск развития лекарственного гепатита становится минимальным (19). При этом уникальный механизм действия, приписываемый агомелатину, позволяет заявить, что пользы от назначения антидепрессанта значительно больше, нежели определенных неудобств, которые связаны с его гепатотоксичностью (19). Между тем, вся уникальность механизма действия агомелатина сводится к возможности влияния на нейроны супрахиазмального ядра, нейромедиатором которых является мелатонин. А данный эффект вовсе не требуется для лечения депрессий, поскольку компенсировать дефицит мелатониновой активности может любой антидепрессант, активизирующий серотониновые и норадреналиновые нейроны (20).

Представленные рекомендации по «тщательной оценке» вовсе не являются единственным примером легковесных суждений относительно переносимости антидепрессантов. Некоторые авторы считают, что побочные эффекты слабо связаны с механизмом действия препаратов. Утверждается, что побочные эффекты носят неспецифический, вероятностный характер и потому почти непредсказуемы (18). Другие авторы хотя бы ищут причины формирования побочных эффектов для того, чтобы учесть их при назначении антидепрессантов. К сожалению, эти причины они находят не в механизмах действия препаратов, а в особенностях депрессий, общественном мнении или психологии больного.

Так, сообщается, что даже при применении любых «наиболее легко переносимых препаратов у 80% больных с легкими и умеренно выраженными депрессиями» (21), отмечаются разнородные неблагоприятные явления. Чаще всего они встречаются при дистимии, первых депрессивных состояниях, с тревогой и соматическими симптомами (21, 22), у лиц старше 45 лет, с высоким дефицитом массы тела (22), отрицательными реакции на плацебо в анамнезе (23). Сообщается, что плохая переносимость антидепрессантов связана с высокими требованиями пациентов к качеству жизни (24), их беспокойством по поводу социальной дезадаптации (25). Свой вклад в проблему вносит также изначально негативное отношение к психиатрии со стороны общественного мнения, малая информированность больного о собственной болезни и рекомендуемой врачом терапии, неудовлетворительным опытом предыдущего лечения и т.д. (22, 26).

Умозрительность таких построений очевидна. Для их опровержения достаточно сказать, что побочные эффекты лекарств, согласно определению ВОЗ, вызываются их фармакологическими свойствами (37). Трудно представить, чтобы торможение гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов возникало из-за высоких требований пациента к качеству жизни, чрезмерная активизация серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов из-за негативного отношения к психиатрии со стороны общественного мнения, а лекарственный гепатит из-за беспокойства по поводу социальной дезадаптации.

Таким образом, представленная классификация антидепрессантов по категориям переносимости позволяет вернуть изучение побочных эффектов в русло биологической психиатрии. К тому же, данную классификацию легко использовать в практической медицине. В частности, чем ниже категория переносимости антидепрессанта, тем больше потребность в специальном обосновании для его назначения (эффективность, положительный опыт лечения в прошлом, желание больного и т.д.). В свою очередь, появление такого развернутого обоснования в истории болезни позволит избежать многих проблем (психологических, социальных и иных), возникающих в процессе лечения между врачом его пациентом.

С помощью представленной классификации легко решить вопрос о выборе наиболее эффективного и переносимого антидепрессанта. Для этого требуется лишь сопоставить категории переносимости у наиболее эффективных препаратов: амитриптилина (ТцА), имипрамина (ТцА) и венлафаксина (СИОЗСН) (5). Первый из них (амитриптилин) относится к VI категории переносимости (табл. 5). Побочные эффекты второго антидепрессанта (имипрамин) еще серьезнее. Этот препарат относится к VII категории переносимости. Что же касается венлафаксина, то побочные эффекты у этого антидепрессанта гораздо слабее, и этот препарат относится к III категории переносимости. Таким образом, венлафаксин при его использовании в высоких дозах является самым эффективным и переносимым препаратом при лечении депрессий.

Венлафаксин хорошо известен в нашей стране под торговым наименованием Велаксин (Эгис). Этот препарат изучен в ведущих научных организациях, осуществляющих передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (28,29). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (30), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (31). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (32).

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=SwtO_bC_838&t=11s

Список литературы

  1. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
  2. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
  3. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.,
  4. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
  5. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.).
  6. Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Depress. Anxiety. 1998;7 (Suppl 1):11-17.
  7. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.
  8. Peretti S, Judge R, Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 2000; Suppl. 403: 17-25.
  9. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressant versus placebo for depressed elderly. 2001. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD000561.) и хуже у ТцА
  10. LiverTox. https://livertox.nlm.nih.gov
  11. Вальдоксан — инструкция по медицинскому применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/
  12. Людиомил — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/lyudiomil_9448/
  13. Анафранил таблетки — инструкция (информация для специалистов) по применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/anafranil-tabletki_8616/
  14. Мелипрамин таблетки — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/melipramin-tabletki_4780/
  15. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Кикта С.В. Зачем антидепрессантам побочные эффекты? Фарматека. 2015. № 20 (313). С. 72-77.
  16. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm
  17. Subeesh V, Singh H, Maheswari E, Beulah E. Novel adverse events of vortioxetine: A disproportionality analysis in USFDA adverse event reporting system database. Asian J Psychiatr. 2017 Dec;30:152-156. doi: 10.1016/j.ajp.2017.09.005.
  18. Бородин В.И. Переносимость лечения у больных с депрессивными расстройствами (комплексный анализ). Автореф. на соиск. … докт. мед. наук. Москва. 2009.
  19. Freiesleben SD, Furczyk K.J A systematic review of agomelatine-induced liver injury. Mol Psychiatry. 2015 Apr 21;3(1):4. doi: 10.1186/s40303-015-0011-7. eCollection 2015.
  20. Дробижев М.Ю. Время мета-анализов и эффективность антидепрессантов при депрессиях. Социальная и клиническая психиатрия. 2017;4:81-88.
  21. Алдушин А.А. Прогноз переносимости и отказов от антидепрессивной терапии на основе анализа ноцебо-эффектов. Российский психиатрический журнал. 2009; 3:55-61.
  22. Аведисова А.С., Бородин В.И., Алдушин А.А. Сравнение эффективности и переносимости антидепрессантов разных групп при легкой и умеренно выраженной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;11:15-19.
  23. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. -СПб.: Деан, 2001.-416С.
  24. Roberis H. Neurotic patients who terminate their own treatment. Br. J. Psychiatry. 1985; 146 (4):443-445.
  25. Мосолов С.Н., ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва, 2004. — 304С.
  26. Аведисова А.С., Бородин В.И. Нонкомплаенс или отказ от психофармакотерапии? Российский психиатрический журнал. 2006; 1:61-65.
  27. http://vmede.org/sait/?id=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&menu=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&page=7
  28. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4),http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
  29. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
  30. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
  31. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
  32. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.).

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России. Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва


1 Вероятно, существуют и побочные эффекты, обусловленные излишней активизацией мелатониновых нервных клеток. Однако они пока не описаны даже в инструкции агомелатина – мелатонинэргического препарата, который оказывает на них прямое воздействие (11). 

2 Теоретически, «паралечебные» побочные эффекты могут наблюдаться даже на фоне «внелечебных». Ведь любые антидепрессанты в разной степени активизируют серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Однако у препаратов доминируют «внелечебные» побочные эффекты, хотя бы потому, что чаще всего носят стойкий характер. В то же время «паралечебные» побочные эффекты всегда обратимы. К тому же далеко не все антидепрессанты, обладающие, «внелечебными» побочными эффектами способны на серьезную активизацию серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов.

Антидепрессанты в практике гастроэнтеролога uMEDp

Антидепрессанты широко применяются в современной гастроэнтерологии. В статье обсуждаются показания для назначения антидепрессантов пациентам с нарушениями в работе органов пищеварения, рассматриваются особенности антидепрессивной терапии у гастроэнтерологических больных с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы. Проведено сравнение основных групп антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов с точки зрения их лечебных эффектов и потенциальных побочных действий.

Фармакологические эффекты и клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА

Антидепрессанты – обширная группа лекарственных средств, механизм действия которых (за редким исключением) определяется непосредственным влиянием на обмен нейротрансмиттеров, в первую очередь серотонина, а также норадреналина и реже дофамина [1].

Главный терапевтический эффект антидепрессантов достигается за счет их способности воздействовать на патологически сниженное настроение – депрессию. В связи с этим основным показанием для назначения антидепрессантов являются депрессивные состояния, к числу которых в соматической медицине (в том числе в практике гастроэнтеролога) относят прежде всего эндоформные и соматогенные депрессии, патогенетически связанные с соматическим заболеванием, а также депрессивные реакции на ситуацию заболевания [2].

В гастроэнтерологической практике не меньшее значение имеет противотревожный эффект. Препараты данной группы могут применяться в качестве монотерапии тревожного расстройства или сочетаться с гастроэнтерологическими средствами в случаях, когда нарушения в системе органов пищеварения представляют собой соматические проявления тревожного или соматоформного расстройства.

Показанием для назначения антидепрессантов может быть купирование симптомов перекреста хронических заболеваний органов пищеварения и депрессии, проявляющихся разнообразными алгическими синдромами. Например, к ним можно отнести нервную булимию и анорексию, которые часто провоцируют сбой в работе органов пищеварения.

Начиная с середины прошлого века синтезировано множество антидепрессантов с различными механизмами действия, их число продолжает расти. Основными критериями при выборе антидепрессанта наряду с терапевтической эффективностью выступают безопасность, хорошая переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами [3].

В настоящее время принято деление антидепрессантов на три группы [1].

К антидепрессантам первого поколения относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА) – амитриптилин, имипрамин, пипофезин; а также необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы – пирлиндол. Препараты этой группы оказывают мощное и недифференцированное влияние на множественные рецепторные системы организма. Данный механизм действия обусловливает высокую вероятность побочных эффектов антидепрессантов этой группы.

Препаратами второго поколения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – дулоксетин.

К препаратам последующих поколений относятся средства с иными и (или) смешанными механизмами действия, используемые гастроэнтерологами в настоящее время сравнительно редко.

Таким образом, в соматической практике предпочтительнее использование препаратов второго поколения [3–5].

Применение СИОЗС

Препараты СИОЗС отвечают всем вышеперечисленным критериям предпочтительности выбора.

Соотношение степени выраженности различных эффектов (собственно антидепрессивного, стимулирующего, противотревожного, седативного, антихолинергического) отличается в разных препаратах группы. Наиболее важной является степень стимулирующего и противотревожного эффектов, которая служит для разделения СИОЗС [6, 7] на препараты с преимущественно стимулирующим действием (флуоксетин, пароксетин), препараты с преимущественно противотревожным действием (флувоксамин) и препараты сбалансированного действия (сертралин, циталопрам).

Это различие важно при определении показаний для выбора того или иного препарата в зависимости от клинических особенностей депрессии у конкретного больного. Кроме того, препараты с выраженным стимулирующим действием в начале лечения вызывают усиление тревоги, поэтому в первые две (иногда четыре) недели лечения необходимо назначать анксиолитические препараты для профилактики данного нежелательного эффекта.

Далее при описании препаратов группы СИОЗС [8] обозначены их международные наименования, а в скобках – наиболее распространенные торговые названия.

Флуоксетин (Прозак) является самым сильным из стимулирующих препаратов, поэтому в первые две – четыре недели лечения надо обязательно добавлять анксиолитики. Собственный противотревожный эффект флуоксетина относительно слаб и начинает проявляться не ранее чем через две недели. За счет влияния на аппетит в сторону его уменьшения флуоксетин способствует снижению массы тела, что является целью его назначения при булимии и ожирении. К преимуществам в гастроэнтерологической практике следует отнести отсутствие тошноты и запоров, к недостаткам – удлинение времени достижения оргазма (примерно у 40% больных).

Пароксетин (Паксил, Рексетин) обладает сильным стимулирующим действием, вследствие чего может существенно усилить тревогу в начале терапии. Кроме того, данный препарат отличается самым сильным влиянием на настроение вплоть до его патологического повышения. По этой причине гастроэнтерологам не рекомендуется назначать пароксетин без совместного наблюдения больного с психиатром.

Флувоксамин (Феварин) отличается от всех препаратов группы самым сильным седативным действием при наиболее слабом стимулирующем эффекте. В связи с этим он считается препаратом выбора при тревожной депрессии или в случаях назначения антидепрессанта при тревожном расстройстве. При этом применяется в качестве монотерапии без дополнительного усиления терапии анксиолитиками. К преимуществам относится минимальное негативное влияние на сексуальную функцию в сравнении с другими препаратами данной группы.

Сертралин (Золофт, Стимулотон, Асентра) – один из самых широко используемых в мире антидепрессантов. Наряду с выраженным антидепрессивным действием препарат обладает анксиолитическим и легким стимулирующим эффектом. Он хорошо переносится и поэтому может использоваться у пожилых пациентов без снижения дозы. Относительно редко влияет на снижение либидо (

Циталопрам (Ципрамил, Сиозам, ПРАМ) и эсциталопрам (Ципралекс, Элицея, Селектра) по силе антидепрессивного действия являются самыми слабыми препаратами группы СИОЗС. Позитивными сторонами при этом выступают наилучшая переносимость, безопасность при использовании с соматотропными средствами, отсутствие кардиотоксичности. Эти препараты рекомендуются при лечении депрессии у соматических больных, поскольку характеризуются сбалансированным действием и редко усиливают тревогу.

На основании вышесказанного дифференцированный подход к назначению антидепрессанта выглядит следующим образом:

  • при тревожной депрессии препаратом выбора является флувоксамин, поскольку он обладает максимально выраженным противотревожным эффектом;
  • при преобладании в клинической картине апатии и астении целесообразно назначение флуоксетина, так как его стимулирующий эффект проявляется буквально с первых дней приема;
  • при тревожно-депрессивном расстройстве следует рекомендовать прием антидепрессантов со сбалансированным действием;
  • при алгическом синдроме более эффективен (по сравнению с СИОЗС) препарат из группы СИОЗСН дулоксетин (Симбалта).

В выборе препарата для антидепрессивной терапии в гастроэнтерологической практике, кроме общепринятых, следует сделать следующие уточнения:

  • достаточно частым ранним побочным действием препаратов группы СИОЗС бывает тошнота. Об этом стоит предупредить пациента, добавив, что чаще всего этот симптом является незначительно выраженным и преходящим. В противном случае пациент может предположить обострение его гастроэнтерологического заболевания и отказаться от приема антидепрессанта. Гораздо более редким проявлением побочного действия может быть рвота;
  • наиболее сильно тошнота проявляется при лечении флувоксамином. Если этот симптом присутствует как признак обострения гастроэнтерологического заболевания, лучше изначально выбрать другой антидепрессант;
  • многие препараты группы СИОЗС усугубляют запоры. При наличии стойких запоров препаратом выбора является флуоксетин;
  • к длительно сохраняющимся побочным действиям антидепрессантов, важным для гастроэнтерологической практики, относится сухость во рту. При проведении антидепрессивной терапии необходимо контролировать интенсивность данного симптома. Поскольку сухость во рту служит проявлением чрезмерного антихолинергического действия антидепрессанта, при значительной выраженности данного симптома необходимо по возможности уменьшить дозу антидепрессанта;
  • применяемый у больных хроническими заболеваниями печени гепатопротектор адеметионин (Гептрал) обладает антидепрессивным действием, но сила данного эффекта незначительна.

До начала лечения препаратами группы СИОЗС пациенту необходимо объяснить целесообразность назначения антидепрессанта, возможные побочные действия и длительность лечения. При назначении препарата со стимулирующим эффектом надо обосновать необходимость дополнительного назначения препарата с анксиолитическим действием. Кроме того, стоит подчеркнуть, что ожидаемый эффект наступает не ранее чем через четыре – шесть недель приема препарата в терапевтической дозе. Не зная об этой особенности, пациент может прекратить прием антидепрессанта, не дождавшись терапевтического ответа.

Антидепрессивная терапия СИОЗС включает три этапа [3, 8].

Первый этап состоит в подборе терапевтической дозы. Первый прием препарата составляет 1/4 или 1/2 разовой дозы с ее последующим постепенным увеличением в зависимости от переносимости. Определенную роль может играть индивидуальная чувствительность к препарату, но до начала терапии ее трудно прогнозировать.

Терапию считают неэффективной, если отчетливого улучшения не наступает через четыре – шесть недель приема достаточной дозы препарата. В таком случае возникает вопрос о замене препарата. В большинстве случаев к 10–12-й неделе лечения симптомы депрессии полностью исчезают. Как показывает практика, некоторые пациенты воспринимают это как излечение, что служит поводом для самостоятельной отмены препарата.

На втором этапе проводится поддерживающая терапия. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что прерывание антидепрессивной терапии сразу после улучшения самочувствия в 80–90% случаев приводит к рецидиву заболевания. Вопреки распространенному мнению антидепрессанты не ассоциируются с риском формирования лекарственной зависимости, поэтому лечение депрессии и панического расстройства должно быть достаточно длительным. Курс поддерживающей терапии следует проводить не менее шести – девяти месяцев. Вполне очевидно, что пациент будет выполнять эти рекомендации только при условии хорошей переносимости препарата.

Третий этап заключается в отмене препарата. Общим правилом является постепенная отмена любого препарата. Рекомендуется сначала принимать половинную дозу в течение месяца, затем половинную дозу через день. Если симптомы депрессии возвращаются, необходимо продолжить лечение.

Применение ТЦА

Терапевтическое действие ТЦА проявляется мощным антидепрессивным и противотревожным эффектами. Кроме того, их преимуществом является сильное анальгезирующее действие, которое в сравнении с СИОЗС выражено в большей степени [3, 8].

Очень важно подчеркнуть взаимодействие ТЦА с различными рецепторными структурами и, как следствие, развитие множественных эффектов (холинолитического, адренолитического, адреномиметического). При значительной выраженности данные эффекты проявляются побочными действиями ТЦА [3, 4]. В таблице представлены клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА в сопоставлении со спектром их фармакологических эффектов.

Обозначенные побочные действия наиболее вероятны при наличии коморбидной соматической патологии, в связи с чем не рекомендуется назначать ТЦА больным пожилого и старческого возраста [3].

У молодых больных с умеренной или среднетяжелой депрессией без сопутствующих заболеваний ТЦА по-прежнему остаются важной составляющей терапии. При этом необходимо помнить о таких противопоказаниях к назначению ТЦА, как глаукома, нарушение ритма сердца, атриовентрикулярная блокада, судорожный синдром.

Амитриптилин (Триптизол) получил в гастроэнтерологии наибольшее распространение и достаточно широко используется в малых дозах. При этом стоит иметь в виду, что дозы 50 мг и менее не обладают антидепрессивным эффектом, а вызывают лишь седативное, противотревожное и снотворное действие. Начальная доза составляет 12,5 мг за час до сна с ее постепенным увеличением в зависимости от переносимости.

Антидепрессивный эффект достигается в суточной дозе не менее 100 мг, что плохо переносится соматическими больными из-за вышеуказанных эффектов. В связи с этим повышение дозы возможно только при наблюдении совместно с психиатром.

Полезным свойством является противоболевое действие, выраженное в большей степени, чем у препаратов группы СИОЗС.

Побочные действия связаны с его холинолитическим (сухость слизистых оболочек, запор, задержка мочи, тахикардия, нарушение аккомодации) и антигистаминным (сонливость, седация) эффектами.

Пипофезин (Азафен) практически не применяется в психиатрии из-за слабости антидепрессивного эффекта. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Холинолитические побочные эффекты и кардиотоксичность почти отсутствуют. Может использоваться у пожилых, соматически ослабленных больных, в том числе в амбулаторной практике. Рекомендуемая доза – 75 мг в сутки, разделенная на три приема.

Эффективность лечения ТЦА может быть оценена не раньше чем через три-четыре недели от начала терапии.

При назначении антидепрессантов больным хроническими заболеваниями органов пищеварения необходимо учитывать коморбидность в первую очередь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

На основании вероятности и степени выраженности возможных побочных действий выделяют три группы антидепрессантов в зависимости от степени их кардиотоксичности [9]. У больных с коморбидностью гастроэнтерологических и кардиологических заболеваний рекомендуется использование препаратов с низкой степенью кардиотоксического риска. К этой группе относятся СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, пароксетин), из препаратов других групп – пирлиндол, тианептин, миртазапин, миансерин, тразодон.

К среднему кардиотоксическому риску относится применение малых доз ТЦА, которые могут вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, нарушение ритма и проводимости, угнетение сократимости и снижение вариабельности сердечного ритма). При их использовании необходимо учитывать возможность ухудшения соматического состояния больного. Лечение этими препаратами при наличии соответствующих показаний должно проводиться совместно с психиатром.

Препараты с высоким кардиотоксическим риском (к которым, в частности, относятся ТЦА в средних и высоких дозах) не должны применяться для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Заключение

Без сомнения, антидепрессанты имеют широкий спектр показаний для назначения гастроэнтерологическим больным. Препаратами выбора являются СИОЗС, обладающие высокой эффективностью, лучшей по сравнению с ТЦА переносимостью, удобным режимом дозирования в виде однократного приема препарата в сутки. Эффект лечения антидепрессантами значительно возрастает при одновременном проведении индивидуальной психотерапии.

Информированность в вопросах антидепрессивной терапии значительно повышает уровень профессионализма врача-гастроэнтеролога.

Факты об антидепрессантах — iFightDepression [RU]

Многие люди, страдающие депрессией, успешно лечатся антидепрессантами. Несмотря на их доказанную эффективность, среди населения существует много проблем и мифов об этом типе лечения.

 

Современные научные исследования показывают, что:

  • Антидепрессанты не вызывают привыкания
  • Антидепрессанты не являются стимуляторами или транквилизаторы и не вызовут у Вас маниакального состояния
  • Антидепрессанты – это не то же самое, что антипсихотические препараты
  • Антидепрессанты нормализуют баланс нейромедиаторов в мозге

Антидепрессанты не работают сразу:

  • Депрессивный эпизод не исчезнет в одночасье, даже если Вы принимаете эффективное лекарство
  • Антидепрессанты не работают сразу после начала приема
  • Обычно необходимо от 2 до 6 недель ежедневного приема антидепрессантов, прежде чем Вы почувствует улучшение.

Не следует внезапно прекращать прием антидепрессантов:

  • Важно продолжать принимать антидепрессанты, которые Вам были выписаны, даже после того, как Вы почувствовали улучшение;
  • Раннее и внезапное прекращение приема антидепрессантов повышает риск возобновления депрессии
  • Чтобы уменьшить риск возобновления депрессии, антидепрессанты следует принимать от 4 до 9 месяцев после начала первого эпизода
  • В зависимости от конкретной ситуации, может потребоваться продолжить лечение в течение более чем 9 месяцев.

 

Существуют и другие группы лекарственных препаратов, у которых эффекты полностью отличается от тех, которые есть у антидепрессантов:

Антипсихотики/нейролептики, используемые для лечения психозов и шизофрении

Анксиолитики и снотворные (транквилизаторы/лекарства, вызывающий сон), такие как бензодиазепины, используются для купирования симптомов тревоги и бессонницы. При приеме этих препаратов имеется высокий риск развития зависимости

Бензодиазепины, принимаемые ежедневно более 6 недель, могут привести к зависимости

На людей старшего возраста бензодиазепины могут оказывать токсическое действие, вызывающее схожее с депрессией состояние, и когнитивные нарушения.

8 популярных мифов об антидепрессантах

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

В 2017 году от депрессии страдало 3,4% населения мира — то есть 264 миллиона человек.

При этом лекарства от этого заболевания окружены множеством мифов. Антидепрессанты обвиняют в неэффективности и тяжелых побочных эффектах, но часто проблема не в самих препаратах, а в том, что их неправильно используют.

Мы собрали 8 мифов про антидепрессанты и выяснили, насколько они близки к правде.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Миф 1

Антидепрессанты почти никогда не помогают

Скорее всего, этот миф возник из-за того, что антидепрессанты работают не у всех пациентов — так что в их эффективности сомневаются даже некоторые врачи и ученые. Однако назвать антидепрессанты неэффективными нельзя, просто в применении этих лекарств есть важные нюансы.

Эти лекарства помогают людям, чьи проблемы связаны с дефицитом или избытком нейромедиаторов. Антидепрессанты уменьшают симптомы депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и биполярного аффективного расстройства.

Есть доказательства эффективности антидепрессантов при хронической боли. Антидепрессанты увеличивают количество нейромедиаторов в спинном мозге — это уменьшает болевые сигналы.

Сомнений в том, что антидепрессанты работают, у большинства специалистов нет. Например, по оценкам британской Королевской психиатрической коллегии, 50—65% людей с депрессией, принимающих антидепрессанты, чувствуют себя лучше — по сравнению с 25—30% тех, кто принимает плацебо.

Однако бывают ситуации, когда польза от антидепрессантов сомнительна. Например, антидепрессанты подходят для лечения умеренной и тяжелой депрессии, но плохо помогают людям с легкой депрессией — им больше подойдет психотерапия.

А еще бывают ситуации, когда эти лекарства назначили по ошибке. Тогда антидепрессанты действительно не помогут.

Когда антидепрессанты не помогают

Сергей Дивисенко

врач-психотерапевт

Можно выделить три случая, когда с антидепрессантами чаще всего возникают проблемы.

Антидепрессант не помог, потому что врач назначил неправильную дозу. Минимальные дозы этих лекарств в половине случаев не помогают. Тогда грамотные врачи повышают дозы до рекомендованных в клинических руководствах, а неграмотные от них отказываются.

Иногда чтобы антидепрессанты помогли, их нужно аугментировать — то есть усиливать их действие — другими классами лекарств. Например, антипсихотиками второго поколения, или нормотимиками, то есть препаратами, стабилизирующими настроение. Если этого не сделать, человек, принимающий антидепрессанты, не почувствует облегчения.

Антидепрессант не помог, потому что врач ошибся в диагнозе и пытался лечить заболевание, при котором эти препараты не работают. Чтобы помочь человеку, нужно было либо использовать другие препараты, либо применять немедикаментозные методы лечения: например, психотерапию, транскраниальную стимуляцию или электросудорожную терапию.

Например, при биполярном расстройстве симптомы могут быть очень похожи на депрессию или тревожное расстройство. Но при биполярном расстройстве антидепрессанты помогают, только если их использовать вместе с другими лекарствами — нормотимиками. Сами по себе они либо подействуют ненадолго, либо не сработают, либо могут вызвать инверсию фазы — то есть человек переключится из депрессивной фазы в маниакальную.

Пациенту не помог конкретный антидепрессант, но мог бы помочь другой. Антидепрессанты различаются по принципу действия — по этому признаку их делят на классы. Бывает, что один антидепрессант не работает, но помогает другой из того же или другого класса. Если лечение не подействовало, нужно не прекращать медикаментозную терапию, а продолжать искать препарат, который поможет именно этому пациенту.

Миф 2

Антидепрессанты только снимают симптомы, но не устраняют причину расстройства

В большинстве случаев это не миф. Тем не менее в некоторых ситуациях антидепрессанты воздействуют именно на причину расстройства.

Депрессия — неоднородное заболевание. Эксперты выделяют разное количество подтипов депрессии — от 4 до 12. Но для наших целей депрессию можно условно разделить на два больших подтипа.

Американские критерии депрессивных расстройств — справочник для психиатров DSM-5PDF, 32 МБ

Какой бывает депрессия — международный учебник для врачей UpToDate

Депрессия, спровоцированная внешними причинами: психологическими травмами, внутренними конфликтами, неправильным образом мыслей или болезнью, не связанной с депрессией. Расстройства, которые можно отнести к этой группе, встречаются чаще.

Если эти причины воздействуют на человека достаточно долго и он не понимает, как с ними справиться, может развиться депрессия. В этой ситуации антидепрессанты выступают в качестве лекарств, которые облегчают симптомы болезни. Чтобы воздействовать на причину проблемы, нужна психотерапия.

Депрессия, спровоцированная внутренними причинами. Примерно у 7% людей с депрессией правильный образ мыслей, нет внутренних конфликтов и травм и нет тяжелых заболеваний. В этой ситуации причина депрессии — недостаток нейромедиаторов: серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах нервных клеток головного мозга. У таких людей антидепрессант воздействует именно на причину болезни, то есть корректирует выработку серотонина в синапсах нейронов.

УЧЕБНИК

Как победить выгорание

Курс для тех, кто много работает и устает. Цена открыта — назначаете ее сами

Начать учиться

Миф 3

Как только станет лучше, от антидепрессанта можно отказаться

Это тоже не совсем миф — корректнее будет назвать его убеждением, которое справедливо только для некоторых, но не для всех пациентов с депрессией.

Как правило, продолжать прием антидепрессантов советуют в течение как минимум полугода после того, как наступила ремиссия. Если срок заболевания короткий, то есть человек болел около двух недель, то для наступления ремиссии обычно нужно принимать лекарства один-два месяца. Если срок заболевания долгий, от нескольких месяцев или лет, то для наступления ремиссии требуется больше времени. Сказать точно сколько не получится: у разных людей с депрессией время выздоровления различается.

У некоторых людей бывает рекуррентная, то есть повторяющаяся, депрессия. В этом случае срок, в течение которого нужно принимать лекарство, зависит от того, сколько приступов депрессии уже было в течение жизни. Если больше трех — антидепрессанты рекомендуется принимать несколько лет или пожизненно.

Миф 4

Антидепрессанты вызывают зависимость

Возможно, корни этого мифа — в том, что некоторым людям нужно пить лекарства от депрессии пожизненно. А еще в начале лечения части пациентов приходится повышать дозу. Но на самом деле антидепрессанты ни истинной физической, ни наркотической зависимости не вызывают.

Истинная физическая зависимость от препарата — ситуация, когда человек настолько привыкает к лекарству, что при его отмене у него резко усиливаются симптомы болезни. Зависимым от лекарства людям приходится повышать дозировку, иначе препарат перестает помогать.

Что такое истинная зависимость от лекарств — бюллетень Национального института по изучению злоупотреблений лекарствамиPDF, 7 МБ

Что такое наркотическая зависимость — бюллетень Американской психиатрической ассоциации

Наркотическая зависимость может включать в том числе и физическую зависимость от наркотика. Но у такой зависимости есть уникальная черта. Зависимость может развиться в том числе и у здорового человека, который употреблял наркотик не чтобы вылечиться, а чтобы получить удовольствие. Но когда он пытается отказаться от наркотика, у него все равно возникают физические страдания, которые называются синдромом отмены. В итоге человек вынужден искать новую дозу наркотического вещества.

Хотя человеку, который принимает антидепрессанты, чтобы вылечить депрессию, становится лучше, сами по себе эти препараты не вызывают ни удовольствия, ни привыкания. Принимать их в качестве наркотиков бесполезно.

Из всех лекарств, которые используют в психиатрии, истинную физическую зависимость могут вызывать только активизирующие психическую активность психостимуляторы и противотревожные, то есть транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Антидепрессанты в этот список не входят, ведь повышать дозировки правильно подобранных лекарств из этой группы необходимости нет.

При этом некоторые люди, которые досрочно прекращают прием антидепрессантов, иногда сталкиваются с симптомами отмены — тошнотой, дрожанием рук, а некоторые чувствуют «разряды» в голове, похожие на ощущения при ударе электрическим током. К пациентам, которым нужно принимать лекарство очень долго, возвращаются симптомы депрессии.

Антидепрессантами иногда злоупотребляют, но зависимость они вызвать не могут — журнал «Современная психиатрия»

Чтобы избежать неприятных последствий, прекращать прием антидепрессантов можно только в том случае, если лечащий врач сказал, что в них больше нет необходимости. Но даже в этой ситуации отменять антидепрессанты нужно медленно, то есть постепенно снижая дозу. Это поможет избежать неприятных побочных эффектов.

Миф 5

Человек на антидепрессантах становится вялым и утрачивает интерес к жизни

В основе этого популярного мифа лежат реальные, но устаревшие данные.

Такие изменения в психике наблюдаются у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты первого поколения, например амитриптилин. Он обладает седативным, то есть успокоительным, эффектом. Человек, который принимает амитриптилин в высоких дозировках, действительно может стать сонным и безразличным к окружающему миру.

Амитриптилин — седативный препарат — международная база данных лекарств Drugs.com

СИОЗС не обладают седативным эффектом — международная база данных лекарств Drugs.com

Современные антидепрессанты второго поколения, с которых рекомендуется начинать лечение, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС, почти никогда не вызывают сонливости и апатии.

Напротив, у большинства людей с депрессией они возвращают интерес к жизни.

Иногда СИОЗС все-таки вызывают сонливость, но пока это не доказано

Сергей Дивисенко

врач-психотерапевт

Считается, что в редчайших случаях современные антидепрессанты могут спровоцировать СИОЗС-индуцированную апатию. Но это состояние возникает крайне редко.

И то психиатры до сих пор сомневаются, что причина именно в лекарствах, а не в состоянии пациента. Ведь у некоторых людей за время приема антидепрессантов могут развиться другие неблагоприятные состояния психики, при которых возникает апатия: например, шизотипическое расстройство, которое раньше не замечали.

Миф 6

У антидепрессантов много побочных эффектов

Отчасти это правда: и у СИОЗС, и у антидепрессантов из других групп есть побочные эффекты. Но с ними вполне можно справиться.

В начале лечения, когда люди только начинают принимать антидепрессанты, многие жалуются на усиление тревожности, сухость во рту, тошноту и проблемы со сном. Но через несколько дней или недель после начала курса лечения эти симптомы обычно проходят. Если побочные эффекты не прекращаются, имеет смысл обратиться к врачу — он заменит антидепрессант.

Как справиться с побочными эффектами от антидепрессантов — советы от сотрудников клиники Майо

Вот что стоит делать, пока побочные эффекты не прошли:

  1. принимать антидепрессанты во время еды, если в инструкции не сказано иное, — так антидепрессант будет меньше раздражать желудок;
  2. поставить на рабочий стол бутылку с чистой водой — если будет сухость во рту, можно сделать глоток. Еще от сухости во рту помогают несладкие леденцы и жевательная резинка;
  3. гулять перед сном как минимум полчаса — так будет проще уснуть. Если совсем не спится, можно попросить лечащего врача подобрать снотворное.

Второй по частоте побочный эффект — усиление тревожности в начале приема антидепрессанта. Чтобы избежать этой проблемы, психиатры прибегают к двум эффективным методам:

  1. титруют дозу — то есть начинают с минимальной дозы антидепрессанта, а затем постепенно ее увеличивают;
  2. в начале приема назначают вместе с антидепрессантом успокоительные — транквилизаторы.

Третий частый побочный эффект СИОЗС, особенно сертралина, известного под именем «Золофт», и эсциталопрама, больше известного под названием «Ципралекс», — снижение либидо. С уменьшением сексуального желания в той или иной степени сталкиваются примерно 20—30% людей, принимающих антидепрессанты из этой группы. При этом сложно сказать, насколько виноваты лекарства, ведь примерно 35—50% людей с депрессией уже испытывали сексуальные нарушения.

Многие люди с депрессией сталкиваются с сексуальными дисфункциями еще до начала приема антидепрессантов — бюллетень Гарвардской медицинской школы

Обычно помогает замена антидепрессанта на другой, но многие люди предпочитают дождаться момента, когда лекарство можно будет отменить. В некоторых случаях психиатры вдобавок к понижающему либидо антидепрессанту назначают антидепрессанты из других групп. Иногда это помогает вернуть интерес к сексу.

Миф 7

Из-за антидепрессантов полнеют

Это не миф, а полуправда. Бывают как антидепрессанты, которые способствуют набору веса, так и те, что не оказывают подобного эффекта.

Чаще всего на увеличение массы тела на фоне лечения жалуются люди, принимающие тетрациклический антидепрессант миртазапин — он действительно повышает аппетит. Еще один антидепрессант, способствующий набору веса, — пароксетин, больше известный под торговым названием «Паксил». А вот «Золофт» и «Ципралекс» увеличению веса не способствуют.

Если пациенту кажется, что антидепрессант заставляет его переедать, имеет смысл проконсультироваться с врачом и обсудить замену препарата.

Миф 8

Антидепрессанты — это дорого

Это правда, но не для всех пациентов. Большая часть людей может вылечить депрессию и не разориться.

Антидепрессанты из разных групп сильно различаются по цене. Есть среди них и очень дорогие препараты, и относительно бюджетные лекарства. При этом и те и другие работают одинаково хорошо. Однако бывают ситуации, когда дешевым антидепрессантом обойтись не получается.

Слева — недорогой «Золофт» за 327 Р, лекарство на основе сертралина, справа — самый дорогой антидепрессант «Иксел» на основе милнаципрана за 2453 Р

Например, есть хороший антидепрессант венлафаксин. Максимальная доза венлафаксина может доходить до 375 мг в сутки. Если это недорогие таблетки отечественного производителя, то курс лечения на месяц обходится примерно в 2000 Р. Но иногда недорогие таблетки не очень хорошо переносятся: вызывают головную боль, тошноту, потливость, тахикардию, то есть учащенное сердцебиение. В таких случаях нужно переходить на пролонгированную форму венлафаксина — «Венлафаксин Ретард», или «Велаксин XR». Но этот препарат дороже: курс лечения обойдется примерно в 5000 Р в месяц.

Стоимость курса лечения другим хорошим препаратом, «Икселом» на основе милнаципрана, который переносится с минимальными побочными эффектами, может доходить до 12 500 Р. Но, к сожалению, заменить его нечем, потому что у этого лекарства пока нет дженериков.

Для сравнения: слева препарат на основе венлафаксина с немедленным высвобождением за 443 Р, справа — с замедленным в той же дозировке за 1756 Р. Цена различается очень сильно

Врач рекомендовал принимающим антидепрессанты отказаться от вина и шоколада — Агентство городских новостей «Москва»

Врач рекомендовал принимающим антидепрессанты отказаться от вина и шоколада

25.07.2020 09:30

Теги: Продукты , депрессия , Лекарственные препараты

Человеку, принимающему антидепрессанты, лучше временно отказаться от какао, шоколада, красного вина и ряда других продуктов, которые могут негативно сказаться на работе нервной системы. Об этом Агентству городских новостей «Москва» сообщил врач-терапевт клиники ревматологии, внутренних и профессиональных болезней имени Тареева клинической больницы №3 Сеченовского университета Владимир Бекетов.

По его словам, рекомендация также распространяется на ингибиторы АПФ и седативные препараты.

«Шоколад имеет ряд особенностей — обилие калия и жира в составе, которые возбуждают нервную систему. Поэтому важно избегать потребление шоколада и какао с рядом препаратов: ингибиторы АПФ, антидепрессанты — ингибиторы МАО, седативные препараты. При приеме вышеуказанных медикаментов следует отказаться на время и от авокадо, бананов, красного вина, сыра, сои и копченых изделий. Эти продукты содержат тирамин, который в неактивной форме накапливается в организме и может приводить к повышению артериального давления, резкой головной боли», — сказал Бекетов.

Он подчеркнул, что в целом шоколад, как правило, не является продуктом, способным усиливать действие таблеток.

«Шоколад не является каким-то уникальным продуктом, способным усилить действие таблеток. В малых дозах — до 20- 40 г в сутки — для широкой популяции людей горький шоколад полезен, однако при обилии потребления этого продукта он может способствовать развитию подагры, повышению мочевой кислоты, негативно влиять на углеводный обмен и перегружать пищеварительный тракт. Хотя противоастматические препараты на основе теофиллина при одновременном приеме с углеводами и бобовыми (шоколад) действительно интенсивнее всасываются и усиливают свое действие», — отметил Бекетов.

Рубрика: Общество

Ссылка на материал: https://www.mskagency.ru/materials/3025779

Нейротрансмиссия серотонина и возможности лечения депрессии

Нейробиологические основы депрессии до конца не изучены. Вместе с тем по-прежнему актуальной и весьма убедительной остается появившаяся в 70-х годах прошлого века моноаминовая гипотеза, согласно которой расстройства настроения связаны с нарушением синаптического транспорта серотонина, норадреналина и дофамина. Правомерность данной гипотезы доказывается не только современными исследованиями, но и клиническими эффектами антидепрессантов​1​᠎.

Антидепрессанты, применяемые в современной психиатрической практике, можно систематизировать (с учетом разных классификаций) приблизительно следующим образом​2​᠎.

трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин;

тетрациклические антидепрессанты: мапротилин;

ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО​3​᠎): пирлиндол, моклобемид;

антагонисты серотонина и ингибиторы его обратного захвата (serotonin antagonists and reuptake inhibitors, SARI): тразодон, нефазодон;

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин, милнаципран;

ингибиторы обратного захвата норадреналина: атомоксетин​4​᠎, ребоксетин, вилоксазин;

ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион;

норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (noradrenergic and specific serotonin antidepressants, NaSSA): миртазапин, миансерин;

серотониновые модуляторы и стимуляторы: вилазодон, вортиоксетин;

мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

Недостатком современной классификации антидепрессантов является ее эклектичность: одни группы препаратов выделяются на основе преобладающего типа фармакологического действия (например, подавление пресинаптического захвата серотонина), другие — на основании структурных особенностей. Группа ТЦА неоднородна с точки зрения фармакологических свойств препаратов: например, кломипрамин и имипрамин преимущественно подавляют обратный захват серотонина и в значительно меньшей мере препятствуют пресинаптическому захвату норадреналина, тогда как амитриптилин обладает сбалансированным влиянием на оба указанных нейротрансмиттера. Несовершенный и в некоторой мере условный характер приведенной систематики проявляется и в том, что, к примеру, миртазапин в разных классификациях относят как к ТЦА (с точки зрения химического строения), так и к NaSSA (исходя из особенностей фармакологических механизмов). Хотя СИОЗС рассматривают в качестве антидепрессантов избирательного серотонинергического действия, все шесть препаратов данной группы также (в разной степени) оказывают влияние на синаптический транспорт норадреналина и дофамина.

Представленный перечень начинается с ТЦА и ИМАО как антидепрессантов первых поколений, хотя, в соответствии с современными международными и многими национальными клиническими руководствами, препаратами первого выбора в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, служат СИОЗС, что определяется оптимальным соотношением их эффективности и переносимости.

Безусловно, для успешного лечения депрессии имеет значение улучшение межнейронной передачи трех ключевых моноаминов — серотонина, норадреналина и дофамина, но при этом считается, что особую роль в клинической эффективности современных антидепрессантов играет усиление нейротрансмиссии серотонина [1].

Серотонинергическими свойствами обладают следующие группы препаратов: ТЦА, тетрациклические антидепрессанты, ИМАО, SARI, СИОЗС, СИОЗСН, NaSSA, а также серотониновые модуляторы и стимуляторы.

ТЦА — особенно кломипрамин — проявляют значительную способность облегчать синаптический транспорт серотонина и демонстрируют высокую эффективность в лечении депрессии, включая ее наиболее тяжелые, в том числе психотические, формы. К существенным недостаткам ТЦА относятся частые побочные эффекты (включая кардиотоксическое действие и способность провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа) и невысокая общая переносимость.

СИОЗС, как препараты первой линии в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, переносятся пациентами значительно лучше ТЦА и других антидепрессантов первых поколений, но также не вполне свободны от нежелательных явлений; типичной причиной преждевременного прекращения приема СИОЗС является сексуальная дисфункция — чаще всего снижение либидо и ухудшение эрекции (у мужчин).

Промежуточное положение между ТЦА и СИОЗС занимают SARI, и в первую очередь тразодон​5​᠎.

Тразодон — первый серотонинергический антидепрессант​6​᠎, предложенный к клиническому применению при лечении депрессии в 1981 г. и предваривший собой появление семью годами позже флуоксетина, а вслед за ним и других СИОЗС. На российском фармацевтическом рынке тразодон представлен под названием триттико.

Тразодон оказывает влияние на различные типы серотониновых рецепторов. Преобладающим фармакологическим эффектом тразодона считается антагонистическое влияние на серотониновые 5-HT2A— и 5-HT2C-рецепторы​7​᠎; определенное значение в антидепрессивном действии препарата придается также подавлению обратного захвата серотонина, что сближает тразодон с СИОЗС и СИОЗСН. Сложное воздействие тразодона на нейротрансмиссию серотонина позволяет рассматривать его в качестве мультифункционального серотонинергического антидепрессанта [2].

Тразодон используется во многих странах в качестве средства лечения большого депрессивного расстройства у взрослых пациентов. Клинические исследования позволяют констатировать значительную эффективность тразодона в лечении депрессии, сопоставимую с таковой у ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН [3]. Выраженные тимоаналептические свойства и доказанная клиническая эффективность позволяют назначать тразодон при депрессии различной тяжести; кроме того, препарат используется с целью аугментации (усиления) действия других антидепрессантов, включая СИОЗС, например флуоксетин [4].

Если комбинация двух антидепрессантов привычна для клинической практики, то целесообразность одновременного назначения трех антидепрессантов многим специалистам представляется небесспорной и вызывает дискуссии, главным образом в связи с увеличением суммарного риска побочных эффектов терапии. Подчеркивая дискуссионный характер одновременного применения трех антидепрессантов, R. Lopes и соавт. [15] описали случай успешного излечения терапевтически резистентной депрессии при добавлении тразодона к недостаточно эффективной комбинации пароксетина и миртазапина.

Благодаря мультифункциональному воздействию на серотониновые рецепторы тразодон особенно эффективен при лечении депрессии, сопровождающейся бессонницей и тревогой [6]. По мнению E. Frecska [7], введение в широкую практику лечения депрессии тразодона, обладающего снотворным и анксиолитическим (противотревожным) действием, позволяет снизить необходимость назначения бензодиазепинов в качестве дополнительного компонента антидепрессивной терапии.

Широкий спектр фармакологических эффектов тразодона послужил основанием для его применения в клинической практике ряда стран наряду с лечением депрессии по дополнительным показаниям и в первую очередь для лечения бессонницы. Наиболее часто в лечении нарушений сна препарат используется в США​8​᠎; тразодон неизменно входит в перечень антидепрессантов, обладающих снотворным действием, и нередко лидирует в этом списке [8, 9].

Помимо лечения депрессии и бессонницы тразодон находит применение в терапии генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, нервной булимии, алкогольной зависимости и зависимости от бензодиазепинов​9​᠎, а также нейропатических болей и других хронических болевых синдромов [7, 10].

По некоторым данным, тразодон оказывает умеренное благотворное влияние на негативные симптомы шизофрении, а также в ряде случаев способствует редукции бредовых расстройств, устойчивых к действию антипсихотиков [7, 11]. В практике лечения пожилых пациентов отмечена способность тразодона не только смягчать негативные симптомы шизофрении, но и уменьшать проявления поздней дискинезии [12].

Улучшение сна под влиянием тразодона расширяет показания к его применению в комбинированной терапии депрессии: с одной стороны, препарат назначают в дополнение к другим антидепрессантам с целью аугментации их тимоаналептического действия, а с другой, применяют в качестве корректора для устранения тревоги и бессонницы, вызванной другими антидепрессантами, в том числе флуоксетином, бупропионом, а также ингибиторами моноаминоксидазы [7].

Следует отметить, что очевидное снотворное действие тразодона повлекло за собой определенные нежелательные последствия: многие врачи перестали воспринимать препарат в качестве значимого средства лечения большого депрессивного расстройства и назначают его главным образом для лечения бессонницы, что не позволяет полностью использовать терапевтический потенциал тразодона и значительно сужает круг пациентов, которым может помочь данный антидепрессант; иными словами, тразодон можно и следует назначать при лечении депрессии вне зависимости от того, сопровождается она расстройствами сна или нет.

Проявляя сопоставимую с другими антидепрессантами эффективность лечения депрессии, по переносимости тразодон превосходит не только ТЦА, но и препараты новых поколений; его назначение в качестве альтернативы СИОЗС позволяет избежать таких нежелательных эффектов, ассоциированных с приемом последних, как тревога, бессонница и сексуальная дисфункция [3].

Высокая приверженность пациентов терапии тразодоном во многом обусловлена отсутствием способности ухудшать сексуальные функции. Напротив, тразодон способен усиливать либидо (как у мужчин, так и у женщин) и даже, в ряде случаев, вызывать приапизм; впрочем, частота данного побочного эффекта не превышает 0,01% [13—17]. В отличие от ряда антидепрессантов, тразодон не вызывает и не усиливает двигательные расстройства, в частности синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей [18]. Существенным преимуществом тразодона по сравнению с некоторыми антидепрессантами новых поколений, способствующим приверженности терапии (особенно у женщин), является отсутствие его влияния на массу тела [7].

В отличие от ТЦА, способных повышать резистентность к инсулину и провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа и усугублять его течение, тразодон не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен [16].

Воздействие на тревогу и расстройства сна в сочетании с хорошей переносимостью, в том числе у пожилых пациентов, позволяют считать тразодон одним из препаратов выбора для лечения депрессии в позднем возрасте; кроме того, показанием для назначения тразодона служит депрессия, коморбидная с деменцией или психомоторным возбуждением; отмечено также повышение качества жизни пациентов, страдающих церебральной атрофией, под влиянием тразодона [6].

Доказанная клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью ТЦА, СИОЗС И СИОЗСН, в сочетании с хорошей переносимостью служит основанием для постановки вопроса о повторном открытии (англ.: rediscovering) тразодона для практики лечения депрессии [3].

Обобщая данные различных исследований, A. Fagiolini и соавт. [3] сделали вывод, что тразодон является эффективным антидепрессантом с хорошей переносимостью, играющим важную роль в современном лечении большого депрессивного расстройства в качестве как средства монотерапии, так и компонента комбинированного лечения. Они подчеркивают, что тразодон позволяет контролировать широкий спектр симптомов депрессии и не оказывает негативного влияния на сон, а напротив, обладает способностью существенно улучшать функцию сна.

В заключение можно добавить, что тразодон, высокая клиническая эффективность которого активно обсуждалась в научных публикациях 80-х и 90-х годов предыдущего столетия, в настоящее время по ряду причин оказался незаслуженно забытым, хотя фармакологический спектр данного препарата представляет все основания для его успешного применения в лечении депрессии (а также ряда других психических расстройств) в качестве альтернативы как ТЦА, так и антидепрессантам более новых поколений.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «CSC».

Как узнать, какой антидепрессант лучше всего подходит для вас

Поиск подходящего антидепрессанта может показаться «удачным или неудачным». Хотя это может показаться немного случайным, как врачи выбирают, какой антидепрессант вам прописать, на самом деле в этом есть некоторая логика.

Фактически, существуют даже блок-схемы, называемые алгоритмами, которые намечают логическую последовательность действий, которой врачи могут следовать при определении того, какой антидепрессант лучше всего подходит для вас. Эти алгоритмы основаны на современных знаниях в области медицины о том, какой тип антидепрессанта лучше всего подходит для какого пациента.

Тем не менее, неизвестно, на что вы можете или не можете ответить. Фактически, многие люди не реагируют на свой первый антидепрессант или испытывают нежелательные побочные эффекты, поэтому им приходится попробовать второй, третий или четвертый вариант, прежде чем найти то, что им лучше всего подходит.

До 80% людей в конечном итоге поддаются лечению депрессии, поэтому есть все основания надеяться, что вы выберете то, что вам нужно.

Факторы, которые следует учитывать

Когда врач выбирает для вас антидепрессант, учитывается множество факторов, помимо депрессии, с которой вы живете.

Ваши симптомы

Некоторые антидепрессанты могут выполнять двойную функцию. Например, если вы худеете из-за того, что не едите, ваш врач может решить назначить вам антидепрессант, который, как известно, вызывает увеличение веса. Если у вас проблемы со сном, ваш врач может выбрать тот, который вы можете принять перед сном, который вызывает у вас сонливость.

Другие примеры антидепрессантов, которые могут выполнять двойную функцию, включают:

  • Отказ от курения : Веллбутрин (бупропион) — фактически то же самое лекарство, что и популярное лекарство от курения, продаваемое под торговой маркой Zyban.Для курильщика Веллбутрин может быть логичным выбором для снятия депрессии и помощи в отказе от курения.
  • Невропатия : оказались полезными как трициклические антидепрессанты, так и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) Цимбалта (дулоксетин) и Эффексор (венлафаксин).
  • Ночное недержание мочи : Хотя трициклические антидепрессанты, как правило, используются реже, чем некоторые из новых препаратов, тем, кто борется с ночным недержанием мочи, тофранил (имипрамин) может помочь с обеими проблемами.
  • Нарушения обучаемости : Считается, что некоторые антидепрессанты могут иметь вторичную пользу, помогая при некоторых нарушениях обучаемости. Если это вы, поговорите со своим врачом о том, подействует ли одно из этих лекарств на вас.

Возможные побочные эффекты

Если вы раньше принимали антидепрессанты, ваш врач захочет узнать, какие побочные эффекты были для вас особенно неприятными. Если вы принимаете лекарство, побочные эффекты которого вы считаете невыносимыми, у вас меньше шансов остаться на нем, поэтому ваша цель — выбрать тот, который дает меньше всего побочных эффектов.Это может занять некоторое время методом проб и ошибок.

Другие лекарства, которые вы принимаете

Некоторые лекарства, включая антибиотики и стероиды, могут взаимодействовать с антидепрессантами, поэтому вашему врачу необходимо знать, какие другие лекарства (включая безрецептурные, рецептурные, витамины и добавки) вы принимаете, чтобы принять наилучшее решение.

Другие состояния вашего здоровья

Опять же, некоторые антидепрессанты могут выполнять двойную функцию как при физических, так и при психических заболеваниях.Так, например, если у вас синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) и депрессия, прием лекарства, такого как Веллбутрин (бупропион), может помочь обоим. С физической стороны, если у вас фибромиалгия или хроническая боль, ваш врач может Назначьте Cymbalta (дулоксетин), потому что он может помочь как при боли, так и при депрессии.

При назначении антидепрессанта первой целью должно быть лечение депрессии.

Иногда это может означать выбор антидепрессанта, который с большей вероятностью вызовет увеличение веса даже у человека с избыточным весом, или выбор антидепрессанта, который не лечит другое заболевание человека, даже если этот вариант кажется доступным.

История вашей семьи

То, как лекарство подействовало на них, особенно для родителей или братьев и сестер, является хорошим индикатором того, как оно может сработать или нет для вас.

Беременны ли вы или кормите грудью

Поскольку антидепрессанты могут оказывать влияние на ребенка, вашему врачу следует избегать приема антидепрессантов, которые доказали свою вредность. Вам и вашему врачу придется разработать лучший план борьбы с депрессией во время беременности или беременности. подумываю о беременности или кормлении грудью.

Медицинское страхование и стоимость

Для некоторых новых антидепрессантов пока нет доступных форм-генериков, и они могут быть дорогостоящими, что может повлиять на выбор вашего врача.

Использование на этикетке и вне ее

Также важно различать использование лекарств по назначению и вне его. Использование на этикетке означает, что лекарство получило одобрение FDA для этого показания.

Использование не по назначению не означает, что лекарство бесполезно, а скорее то, что оно еще не одобрено FDA для этого показания.Также важно, чтобы люди знали, что некоторые врачи с большей готовностью, чем другие, рассматривают возможность назначения лекарств не по назначению.

Лучшее, что вы можете сделать, — это работать вместе со своим врачом как команда, чтобы найти подходящий антидепрессант. Никто не знает ваше тело лучше вас и не понимает ваших предпочтений так же хорошо, как вы.

Препятствия на пути к правильному лечению

Побочные эффекты, как упоминалось выше, могут стать серьезным препятствием на пути к поиску правильного лекарства.Это момент, когда врач и пациент должны работать вместе, чтобы найти решение, с которым пациент сможет жить.

Руководство по обсуждению депрессии

Получите наше печатное руководство, которое поможет вам задать правильные вопросы на следующем приеме к врачу.

Возможные варианты:

  • Принятие побочного эффекта в качестве компромисса для облегчения депрессии
  • Добавление других лекарств (одновременное использование нескольких лекарств для контроля депрессии и / или облегчения побочных эффектов)
  • Пробует новое лекарство

Ваш врач всегда должен пытаться найти лекарство, которое дает лучшее облегчение депрессии с наименьшим количеством побочных эффектов для вас, но имейте в виду, что, к сожалению, ни один препарат не будет идеальным.Есть два побочных эффекта, которые, кажется, вызывают наибольшее беспокойство: сексуальная дисфункция и увеличение веса.

Сексуальные побочные эффекты

Один из классических симптомов депрессии — потеря полового влечения. По иронии судьбы, многие лекарства, используемые для лечения депрессии, также потенциально могут вызывать побочные эффекты сексуального характера.

Если эти проблемы влияют на вас, и вы не можете их переносить, Серзон (нефазодон), Тринтелликс (вортиоксетин), Веллбутрин (бупропион) и Ремерон (миртазапин) — это лекарства, которые имеют меньше побочных эффектов сексуального характера.Конечно, у этих лекарств могут быть и другие побочные эффекты.

Увеличение веса

Еще один побочный эффект, на который часто жалуются, — это увеличение веса на антидепрессантах. В этом отделе паксил (пароксетин) и Ремерон (миртазапин) являются двумя из наиболее серьезных нарушителей. Эффексор (венлафаксин), Веллбутрин (бупропион) и прозак (флуоксетин) являются антидепрессантами, которые с меньшей вероятностью вызывают увеличение веса, и многие люди даже теряют несколько фунтов.

Но опять же, все разные.Некоторые люди набирают вес на лекарствах, которые вряд ли вызывают увеличение веса, и худеют на тех, которые часто вызывают увеличение веса.

Побочные эффекты не всегда плохи

Хотите верьте, хотите нет, но побочные эффекты — это не обязательно плохо. Такие лекарства, как прозак, которые подавляют аппетит, могут быть нежелательны для людей, страдающих расстройством пищевого поведения или слишком худых, но могут быть полезны тем, кто страдает диабетом или имеет избыточный вес.

В том же духе препарат, повышающий аппетит, такой как Паксил (пароксетин) или Ремерон (миртазапин), может принести пользу людям с недостаточным весом, потенциально вызывая проблемы у людей с избыточным весом.То же самое относится к антидепрессантам, которые обладают стимулирующим и седативным действием.

Антидепрессант, который имеет тенденцию быть стимулирующим, такой как Веллбутрин (бупропион), может быть полезен для человека с вегетативной депрессией или для кого-то, у кого, кажется, нет энергии, но может быть неправильным выбором для человека, страдающего тревожным расстройством в дополнение к депрессии.

Точно так же седативный антидепрессант, такой как миртазапин, может хорошо работать для тревожных людей, но может быть неправильным выбором для тех, кто уже ощущает полную нехватку энергии из-за своей депрессии.Опять же, важно помнить, что все люди разные.

Слово Verywell

Поиск лучшего антидепрессанта может потребовать некоторых методов проб и ошибок. Когда вы начинаете прием нового лекарства, наблюдайте за своими симптомами в течение нескольких недель и сообщите об этом своему лечащему врачу. Будьте готовы к открытому и честному разговору о своем опыте — о том, что работает для вас, а что нет. Вместе вы сможете составить для вас правильный план лечения.

Прозак и другие популярные антидепрессанты

Согласно исследованию 2017 года, опубликованному в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) , каждый день каждый шестой американец принимает психиатрические препараты.Двенадцать процентов этих рецептурных лекарств являются антидепрессантами.

Обзор

Антидепрессанты, которые могут спасти жизнь людям, страдающим симптомами большого депрессивного расстройства — симптомами, которые варьируются от печали и потери интереса к тому, что они когда-то любили делать, до крайнего чувства беспомощности и даже мыслей о самоубийстве.

Что такое СИОЗС?

СИОЗС — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые обычно используются при лечении депрессии.СИОЗС предотвращают обратный захват серотонина, повышая низкий уровень серотонина в головном мозге.

Пожалуй, самый узнаваемый среди них — Прозак (флуоксетин). Это по-прежнему лучший вариант для многих, но с тех пор, как в 1987 году он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), к прозаку присоединился ряд других антидепрессантов.

Если вы подумываете о приеме антидепрессантов, понимание того, как действуют самые популярные из них, может помочь вам и вашему врачу решить, какой из них лучше всего подойдет вам.

Типы антидепрессантов

Для лечения депрессии существует множество различных лекарств. К ним относятся:

  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)
  • Атипичные антидепрессанты
  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
  • Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
  • Другие лекарства или комбинации антидепрессантов

В отчете Национального центра статистики здравоохранения, 12.7% людей в США старше 12 лет сообщили, что принимали антидепрессанты в предыдущем месяце. Это исследование также показало, что использование антидепрессантов выросло на 64% в период с 1999 по 2014 год, увеличившись с 7,7% в 1999-2002 годах до 12,4% в 2011-2014 годах.

СИОЗС

Прозак относится к классу антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Серотонин — это нейромедиатор, присутствующий в кишечнике и головном мозге. Нейротрансмиттеры — это химические вещества, которые помогают отправлять сообщения от конца нервных волокон к другим нервам, мышцам или другим структурам.

Одно исследование, посвященное лицам, получавшим антидепрессанты в США в период с 1996 по 2005 год, показало, что почти 67% респондентов лечились СИОЗС.

В мозге низкий уровень серотонина был связан с депрессией и тревогой, а также с паническими расстройствами и обсессивно-компульсивным поведением. Низкий уровень серотонина в кишечнике связан с синдромом раздраженного кишечника (СРК), остеопорозом и даже сердечно-сосудистыми заболеваниями.

СИОЗС делают именно то, что описывает название: они предотвращают обратный захват (возвращение в нервные окончания) серотонина, делая доступным больше химического вещества.Другими словами, СИОЗС снимают депрессию, повышая уровень серотонина в головном мозге.

Популярные бренды

До появления СИОЗС существовало два основных класса антидепрессантов: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклические препараты (ТЦА). Оба этих типа лекарств имели больше потенциальных побочных эффектов, чем СИОЗС, и были более опасными, если кто-то случайно принял слишком много, поэтому легко понять, почему увеличилось количество типов СИОЗС на выбор.

Некоторые из наиболее часто назначаемых СИОЗС включают:

  • Прозак (флуоксетин) : Прозак по-прежнему является одним из самых популярных СИОЗС в США.Это один из немногих, одобренных FDA для детей и подростков. Исследование использования антидепрессантов в 2017 году показало, что чуть более 11% респондентов сообщили, что принимают Прозак от депрессии.
  • Целекса (циталопрам) : Исследования показывают, что Целекса работает так же, как и другие СИОЗС, и имеет аналогичные побочные эффекты. Об этом антидепрессанте важно знать то, что прием его в высоких дозах был связан с редкой проблемой сердечного ритма Примерно 14% респондентов сообщили, что они принимали это лекарство.
  • Золофт (сертралин) : Золофт очень эффективен, хотя некоторые люди считают, что он более вероятно, чем другие СИОЗС, вызывает диарею. Золофт — наиболее часто назначаемый антидепрессант; почти 17% опрошенных в исследовании использования антидепрессантов в 2017 году сообщили, что они принимали это лекарство.
  • Паксил (пароксетин) : Вероятность возникновения побочных эффектов сексуального характера выше, если вы выберете Паксил по сравнению с другими антидепрессантами. Это также связано с повышенным риском потоотделения.Хотя пароксетин не вошел в список 10 наиболее часто назначаемых психиатрических препаратов, он остается популярным выбором для некоторых людей.
  • Lexapro (эсциталопрам) : Наряду с Prozac, Lexapro является одним из немногих SSRI, одобренных FDA для использования подростками. Около 8% опрошенных сообщили, что они принимали Lexapro.

Большинство СИОЗС очень похожи в отношении того, насколько хорошо они действуют, хотя могут быть небольшие различия, которые могут сделать один для вас лучшим выбором, чем другой.Однако требуется время, чтобы все СИОЗС накапливались в организме, чтобы оказать влияние на симптомы, поэтому может потребоваться несколько недель или даже месяцев проб и ошибок, чтобы найти конкретное лекарство и дозировку, которые помогут вам. очень хорошо.

Общие побочные эффекты

Побочные эффекты различных СИОЗС также могут немного отличаться, но в целом вы можете испытывать любые из нескольких распространенных и относительно незначительных временных эффектов, таких как тошнота, диарея, головные боли, головокружение, сухость во рту, потливость и дрожь.

Что касается более раздражающих и потенциально опасных побочных эффектов, некоторые люди набирают вес после того, как начинают принимать антидепрессанты, хотя иногда это не сам препарат, а улучшение аппетита и возобновление признательности к еде.

Другие люди считают, что прием антидепрессантов затрудняет их сексуальную жизнь. Например, у мужчин могут возникнуть проблемы с эрекцией, а женщинам — с трудом достичь оргазма, так что это может быть важным соображением.

Люди, принимающие СИОЗС, могут обнаружить, что препарат вызывает у них панику и нервозность; у некоторых могут возникать мысли о том, чтобы навредить себе или покончить жизнь самоубийством. Подростки подвергаются особому риску, и за ними следует внимательно следить.

Если и когда вы и ваш врач решите прекратить прием лекарств, важно постепенно отказываться от большинства антидепрессантов. Если вы внезапно перестанете принимать один, у вас могут возникнуть симптомы отмены, такие как перепады настроения, головокружение, симптомы гриппа и головные боли.

ИОНИИ

Другие распространенные антидепрессанты относятся к классу препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Они подавляют обратный захват двух нейромедиаторов: серотонина и норадреналина.

Доступны следующие SNRI:

  • Страттера (атомоксетин)
  • Пристик (десвенлафаксин)
  • Cymbalta (дулоксетин)
  • Фетцима (левомилнаципран)
  • Савелла (милнаципран)
  • Ультрам (трамадол)
  • Эффексор (венлафаксин)

Хотя Strattera является SNRI, он используется в качестве нестимулятора для лечения СДВГ, а не депрессии или беспокойства.

Одним из наиболее часто назначаемых ИОЗСН является эффексор (венлафаксин), который так же эффективен при лечении депрессии, как и другие антидепрессанты, но чаще вызывает тошноту и рвоту и может повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

SNRI Cymbalta (дулоксетин) также может повышать артериальное давление, но большая проблема с этим препаратом заключается в том, что у некоторых людей он может привести к печеночной недостаточности, поэтому, если у вас есть какое-либо заболевание печени, это может быть опасным выбором для вас.То же самое и в том случае, если вы пьете много алкоголя.

В исследовании психиатрических препаратов 2017 года Cymbalta был наиболее часто назначаемым препаратом SNRI, при этом 7% респондентов сообщили, что принимали этот тип лекарств.

TCAs

Трициклики были одними из первых антидепрессантов. Хотя их в значительной степени заменили СИОЗС, СИОЗСН и другие антидепрессанты, ТЦА по-прежнему могут быть хорошим вариантом в тех случаях, когда люди не реагируют на другие типы антидепрессантов.

Доступные типы трицикликов включают:

  • Элавил (амитриптилин)
  • Азендин (амоксапин)
  • Норпрамин (дезипрамин)
  • Силенор (доксепин)
  • Тофранил (имипрамин)
  • Памелор (нортриптилин)
  • Вивактил (протриптилин)
  • Сурмонтил (тримипрамин)

Трициклики работают, блокируя всасывание серотонина и норадреналина. Предотвращая обратный захват этих нейромедиаторов, он увеличивает уровень серотонина и норадреналина в мозге, что может помочь улучшить настроение и облегчить депрессию.

Ни один из препаратов TCA не вошел в список 10 наиболее часто назначаемых психиатрических препаратов.

Атипичные антидепрессанты

Атипичные антидепрессанты не подходят к другим категориям антидепрессантов и включают:

  • Веллбутрин (бупропион)
  • Desyrel (тразодон)
  • Тринтелликс (вортиоксетин)
  • Ремерон (миртазапин)

Среди атипичных антидепрессантов Веллбутрин является одним из наиболее часто назначаемых.Он работает, воздействуя на нейромедиатор дофамин. По оценкам, в 2017 году было выписано 24 миллиона рецептов на бупропион. Он имеет более низкий риск сексуальных побочных эффектов. Фактически, некоторые врачи назначают Веллбутрин вместе с другим СИОЗС, чтобы помочь противостоять низкому либидо.

MAOIs

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) были первым типом лекарств, разработанных для лечения депрессии. Их в значительной степени заменили более новые антидепрессанты, которые более безопасны и имеют меньше побочных эффектов.ИМАО назначают редко, учитывая значительный риск, связанный с употреблением определенных продуктов, содержащих тирамин, что может вызвать гипертонический криз.

Некоторые из наиболее часто назначаемых ИМАО включают:

  • Марплан (изокарбоксазид)
  • нардил (фенелзин)
  • Парнат (транилципромин)
  • Эмсам (селегилин)

ИМАО действуют путем ингибирования моноаминоксидазы, фермента, расщепляющего серотонин, дофамин и норадреналин, которые являются нейротрансмиттерами, контролирующими настроение.Это приводит к повышению уровня этих химических веществ в мозгу, что помогает улучшить настроение и уменьшить беспокойство.

Исследование использования антидепрессантов показало, что почти 38% респондентов были прописаны новые лекарства, кроме СИОЗС и трициклических антидепрессантов (ТЦА). Чуть более 11% были прописаны трициклики.

Доказательства NIHR — Наиболее эффективные антидепрессанты для взрослых, раскрытые в большом обзоре

Антидепрессанты эффективны при лечении депрессии средней и тяжелой степени у взрослых.Пять антидепрессантов оказываются более эффективными и лучше переносятся, чем другие.

Обширный обзор 522 исследований антидепрессантов показал, что все из 21 изученного препарата работали лучше, чем плацебо, в краткосрочных испытаниях, измеряющих реакцию на лечение. Однако эффективность варьировалась в широких пределах.

Исследователи классифицировали препараты по эффективности и переносимости после восьми недель лечения. Некоторые препараты оказались более эффективными, и их прекратило меньше людей, чем другие:

  • эсциталопрам
  • пароксетин
  • сертралин
  • агомелатин
  • миртазапин.

В обзоре представлены новые данные, которые могут помочь людям решить, какой антидепрессант выбрать для лечения депрессии от умеренной до тяжелой. Однако он не оценивал антидепрессанты по сравнению с другими видами лечения, такими как когнитивно-поведенческая терапия или комбинированные методы лечения. Хотя есть некоторые опасения по поводу пунктов, о которых не сообщалось в отдельных испытаниях, этот обзор, вероятно, будет надежным. Он обширен, включал только плацебо-контролируемые двойные слепые исследования и успешно прошел поиск неопубликованных исследований.

Зачем понадобилось это исследование?

Депрессия — распространенное заболевание, которым страдает примерно 1 из 10 взрослых в какой-то момент их жизни. Антидепрессанты широко назначаются в учреждениях первичной и вторичной медико-санитарной помощи наряду с психологическими вмешательствами, такими как когнитивно-поведенческая или межличностная терапия. Существуют противоречивые данные о том, какие антидепрессанты следует назначать в первую очередь, хотя NICE рекомендует селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС).

В последние годы существует неопределенность в отношении эффективности антидепрессантов.Их образ действий плохо изучен, а улучшение настроения обычно незначительное. Один метаанализ 2008 года показал, что антидепрессанты малоэффективны по сравнению с плацебо при легкой и умеренной депрессии.

Этот новый анализ позволил найти неопубликованные исследования и дополнительные данные из опубликованных исследований, чтобы дать нам лучший обзор текущего состояния исследований.

Что было сделано в этом исследовании?

В этом систематическом обзоре и сетевом метаанализе 21 антидепрессант сравнивался с плацебо или друг с другом, непосредственно в рамках испытаний и косвенно между испытаниями.Они включили 522 двойных слепых рандомизированных контролируемых испытания с участием 116 477 взрослых с депрессией средней и тяжелой степени.

Более 100 исследований ранее не были опубликованы. Помимо баз данных публикаций, международных реестров испытаний и веб-сайтов с одобрением лекарств, исследователи связались со всеми фармацевтическими компаниями, продающими антидепрессанты, с просьбой предоставить неопубликованные исследования.

Антидепрессанты сравнивали по эффективности (улучшение симптомов не менее чем на 50%) и приемлемости (оценивалось как процент выбывания).Они обнаружили 380 испытаний с возможным риском систематической ошибки, главным образом из-за отсутствия данных о методах рандомизации, и 46 испытаний с высоким риском. Однако все испытания были плацебо-контролируемыми.

Что он нашел?

  • Все 21 антидепрессант с большей вероятностью вызвали терапевтический ответ после восьми недель лечения, чем плацебо. Наиболее эффективным антидепрессантом по сравнению с плацебо был трициклический антидепрессант амитриптилин, который увеличивал вероятность ответа на лечение более чем в два раза (отношение шансов [OR] 2.13, 95% доверительный интервал [CrI] от 1,89 до 2,41). Наименее эффективным оказался ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина ребоксетин, который увеличивал ответ на лечение на 37% (OR 1,37, 95% CrI от 1,16 до 1,63).
  • Показатели выбывания к восьми неделям лечения были аналогичны плацебо для большинства антидепрессантов. Люди на 30% чаще прекращали прием трициклического кломипрамина, чем плацебо (OR 1,30, 95% CrI 1,01-1,68), и несколько реже прекращали прием агомелатина («атипичный» антидепрессант) или флуоксетина SSRI (OR для агомелатина 0.84, 95% CrI от 0,72 до 0,97; OR для флуоксетина 0,88, 95% CrI от 0,8 до 0,96).
  • При непосредственном сравнении препаратов пять были идентифицированы как имеющие комбинацию более высокой эффективности и более низких показателей выбывания по сравнению с другими: СИОЗС эсциталопрам, пароксетин и сертралин, а также атипичные агомелатин и миртазапин. Ребоксетин (атипичный), тразодон (аналог трициклического препарата) и флувоксамин (СИОЗС) были определены как имеющие более низкую эффективность и более высокие показатели выбывания.
  • Хотя абсолютная величина эффекта не была указана в результатах, исследователи охарактеризовали величину эффекта как «умеренную».Однако они также сказали, что «не будет ответа на лечение».

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Руководство NICE 2009 по депрессии рекомендует людям с умеренной и тяжелой депрессией предлагать антидепрессанты и психологическую терапию, такую ​​как когнитивно-поведенческая терапия или межличностная терапия. В нем говорится, что прописанный антидепрессант «обычно должен быть СИОЗС в общей форме, потому что СИОЗС столь же эффективны, как и другие антидепрессанты, и имеют благоприятное соотношение риска и пользы.”

Руководство предупреждает, что венлафаксин больше связан с риском смерти от передозировки, чем другие СИОЗС, в то время как «трициклические антидепрессанты, за исключением лофепрамина, связаны с наибольшим риском передозировки».

Руководство, последний раз обновлявшееся в 2016 г., находится на пересмотре.

Какие последствия?

Полученные данные представляют интерес для врачей общей практики и психиатров, которым необходимо выбрать наилучшее начальное лечение для взрослых с умеренной и тяжелой депрессией.Сравнительные данные могут помочь врачам выбрать препараты с большей эффективностью и побочными эффектами.

Однако выбор лечения будет зависеть от индивидуальных особенностей и предпочтений пациента. Метаанализ не смог проанализировать потенциально различные эффекты лечения в подгруппах в зависимости от возраста, пола, тяжести симптомов или продолжительности заболевания.

В обзоре не рассматривались комбинированные лекарственные и психологические методы лечения, рекомендованные NICE для лечения умеренной и тяжелой депрессии, или долгосрочные эффекты, ограничивающие его применимость.

Цитирование и финансирование

Чиприани А., Фурукава Т.А., Саланти Г. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессивного препарата для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет. 2018. [Epub перед печатью].

Этот проект финансировался Национальным институтом медицинских исследований Оксфордского центра биомедицинских исследований здоровья (BRC-1215-20005) и Японским обществом содействия науке.

Библиография

Парих С.В., Кеннеди Ш. Больше данных, больше ответов: выбор оптимального антидепрессанта. Ланцет 2018.

NICE. Депрессия у взрослых: признание и управление. CG90. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2009.

Подготовлено Университетом Саутгемптона и Базиана от имени NIHR через Центр распространения NIHR

Обзор

— Антидепрессанты — NHS

Антидепрессанты — это лекарство, используемое для лечения клинической депрессии .

Их также можно использовать для лечения ряда других состояний, в том числе:

Антидепрессанты также иногда используются для лечения людей с длительной (хронической) болью.

Узнайте больше о том, когда используются антидепрессанты.

Как работают антидепрессанты

Точно неизвестно, как работают антидепрессанты.

Считается, что они работают за счет увеличения уровня химических веществ в мозге, называемых нейротрансмиттерами.Некоторые нейротрансмиттеры, такие как серотонин и норадреналин, связаны с настроением и эмоциями.

Нейротрансмиттеры также могут влиять на болевые сигналы, посылаемые по нервам, что может объяснить, почему некоторые антидепрессанты могут помочь облегчить длительную боль.

Хотя антидепрессанты могут лечить симптомы депрессии, они не всегда устраняют ее причины. Вот почему они обычно используются в сочетании с терапией для лечения более серьезной депрессии или других психических заболеваний.

Насколько эффективны антидепрессанты?

Исследования показывают, что антидепрессанты могут быть полезны людям с умеренной или тяжелой депрессией.

Исследования показали, что они лучше, чем плацебо («пустышка») для людей с такими заболеваниями.

Их обычно не рекомендуют при легкой депрессии, если другие методы лечения, например, терапия, не помогли.

По оценкам Королевского колледжа психиатров, от 50 до 65% людей, принимающих антидепрессанты от депрессии, увидят улучшение по сравнению с 25-30% тех, кто принимает плацебо.

Дозы и продолжительность лечения

Антидепрессанты обычно принимают в форме таблеток.Когда они будут прописаны, вы начнете с минимально возможной дозы, необходимой для улучшения симптомов.

Антидепрессанты обычно необходимо принимать в течение 1 или 2 недель (не пропуская дозу), прежде чем начнется ощутимое улучшение. Важно не прекращать их прием, если на раннем этапе у вас появятся легкие побочные эффекты, поскольку эти эффекты обычно быстро проходят.

Если вы принимаете антидепрессант в течение 4 недель, не чувствуя никакой пользы, поговорите со своим терапевтом или специалистом по психическому здоровью. Они могут порекомендовать увеличить дозу или попробовать другое лекарство.

Курс лечения обычно длится не менее 6 месяцев. Некоторым людям с повторяющейся депрессией можно посоветовать принимать их на неопределенный срок.

Подробнее о дозах антидепрессантов.

Побочные эффекты

Различные антидепрессанты могут иметь ряд различных побочных эффектов. Всегда проверяйте информационную брошюру, прилагаемую к вашему лекарству, чтобы узнать о возможных побочных эффектах.

Наиболее частые побочные эффекты антидепрессантов обычно легкие.Побочные эффекты должны исчезнуть в течение нескольких дней или недель лечения, когда организм привыкает к лекарству.

Подробнее о:

Прекращение приема антидепрессантов

Поговорите со своим врачом, прежде чем прекратить прием антидепрессантов. Важно не прекращать прием антидепрессантов внезапно.

Когда вы будете готовы отказаться от антидепрессантов, ваш врач, вероятно, порекомендует постепенно снижать дозу в течение нескольких недель — или дольше, если вы принимали их в течение длительного времени.

Это сделано для предотвращения любых симптомов отмены, которые могут возникнуть в результате прекращения приема лекарства.

Типы антидепрессантов

Есть несколько различных типов антидепрессантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

СИОЗС являются наиболее широко назначаемым типом антидепрессантов. Их обычно предпочитают другим антидепрессантам, поскольку они вызывают меньше побочных эффектов. Передозировка также менее опасна.

Флуоксетин, вероятно, самый известный СИОЗС (продается под торговой маркой Prozac). Другие СИОЗС включают циталопрам (ципрамил), пароксетин (сероксат) и сертралин (люстрал).

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (ИОЗСН)

ИОЗСН аналогичны ИИОЗС. Они были разработаны как более эффективные антидепрессанты, чем СИОЗС. Однако доказательства того, что ИОЗСН более эффективны при лечении депрессии, сомнительны. Кажется, что некоторые люди лучше реагируют на СИОЗС, а другие лучше реагируют на СИОЗС.

Примеры SNRI включают дулоксетин (Cymbalta и Yentreve) и венлафаксин (Efexor).

Норадреналин и специфические серотонинергические антидепрессанты (NASSA)

NASSA могут быть эффективными для некоторых людей, которые не могут принимать СИОЗС. Побочные эффекты NASSA аналогичны побочным эффектам SSRI, но считается, что они вызывают меньше сексуальных проблем. Однако поначалу они могут вызывать еще большую сонливость.

Основным NASSA, прописанным в Великобритании, является миртазапин (Зиспин).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

ТЦА — это более старый тип антидепрессантов.Их больше не рекомендуют в качестве первого средства от депрессии, потому что они могут быть более опасными в случае передозировки. Они также вызывают более неприятные побочные эффекты, чем СИОЗС и СИОЗСН.

Иногда делаются исключения для людей с тяжелой депрессией, которые не реагируют на другие методы лечения. ТЦА также могут быть рекомендованы при других психических заболеваниях, таких как ОКР и биполярное расстройство.

Примеры ТЦА включают амитриптилин (триптизол), кломипрамин (анафранил), имипрамин (тофранил), лофепрамин (гаманил) и нортриптилин (аллегрон).

Некоторые типы ТЦА, такие как амитриптилин, также можно использовать для лечения хронической нервной боли.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО — это старый тип антидепрессантов, который в настоящее время используется редко.

Они могут вызывать потенциально серьезные побочные эффекты, поэтому должны назначаться только врачом-специалистом.

Примеры ИМАО включают транилципромин, фенелзин и изокарбоксазид.

Другие методы лечения депрессии включают терапию разговорами, такую ​​как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Все чаще люди с умеренной и тяжелой депрессией лечатся с помощью комбинации антидепрессантов и КПТ. Антидепрессанты быстро уменьшают симптомы, тогда как КПТ требует времени, чтобы разобраться с причинами депрессии и способами ее преодоления.

Было доказано, что регулярные упражнения также полезны для людей с легкой депрессией.

Подробнее об альтернативах антидепрессантам.

Схема желтых карточек

Схема желтых карточек позволяет сообщать о предполагаемых побочных эффектах от любого типа лекарств, которые вы принимаете.Он находится в ведении службы по контролю за безопасностью лекарств, называемой Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA).

Дополнительную информацию см. На веб-сайте программы «Желтая карточка».

Контент сообщества от HealthUnlocked

Лучший антидепрессант от беспокойства — Consumer Reports

Большинство респондентов — 78 процентов — получали лекарства от депрессии или тревоги, что отражает огромный рост использования антидепрессантов за последние 15 лет.По данным IMS Health, группы, которая следит за продажами лекарств, в 2009 году врачи в США прописали антидепрессантов на сумму 9,9 миллиарда долларов, что на 3 процента больше, чем в предыдущем году. Они занимают третье место в списке наиболее часто назначаемых лекарств в стране после препаратов, снижающих уровень холестерина, и обезболивающих на основе кодеина, по крайней мере, отчасти благодаря многолетнему агрессивному маркетингу.

Фармацевты потратили почти 300 миллионов долларов в 2009 году только на рекламу двух новых антидепрессантов: дулоксетина (Цимбалта: «Когда вы в депрессии, куда вы хотите пойти? Никуда.») и десвенлафаксин (Пристик:» Я чувствую, что мне нужно взбодриться, чтобы встать с постели «).

Отражая национальные тенденции, большинство реципиентов лекарств в нашем исследовании получали СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина), такой как флуоксетин или сертралин; многие другие получили SNRI (ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина), такой как венлафаксин или дулоксетин. Лекарства изменяют уровни определенных химических веществ в мозге или нейромедиаторов, передающих сигналы между нервными клетками. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило СИОЗС и ИОЗСН в качестве стандартных препаратов первой линии для лечения депрессии и тревожных расстройств.

47% респондентов получали рецепт у психиатра; остальные получили его от своего лечащего врача, которого они наблюдали отдельно или в качестве дополнения к беседе с психиатром. Это согласуется с национальными данными, которые показывают, что врачи первичной медико-санитарной помощи, а не психиатры, прописывают большинство СИОЗС и СИОЗСН и делают это, по крайней мере, в течение последних пяти лет.

Один размер не подходит всем

Некоторые СИОЗС и СИОЗСН рекомендуются для лечения определенных типов тревожности, таких как социальная тревога или обсессивно-компульсивное расстройство.Но клинические данные показывают, что они одинаково хорошо работают при каждой основной форме тревоги. И люди не все одинаково реагируют на эти лекарства, поэтому может потребоваться метод проб и ошибок, чтобы найти тот, который лучше всего подходит для вас. Среди респондентов, принимавших лекарства от тревожности или депрессии, среднее количество попробованных наркотиков составило три. Респонденты, попробовавшие три лекарства, имели несколько лучшие результаты, чем те, кто попробовал меньше или больше, что позволяет предположить, что метод проб и ошибок является важной частью фармацевтического лечения.

Ожидайте побочных эффектов

Как и все лекарства, у антидепрессантов есть побочные эффекты. Но наши результаты показывают, что они могут быть намного более распространенными, чем то, что указано на вкладышах, которые вы получаете, когда получаете по рецепту. Например, 31 процент опрошенных нами людей, принимавших СИОЗС, и 36 процентов тех, кто принимал СИОЗС, сообщили о снижении сексуального интереса или способностей. Это более чем вдвое превышает показатель, сообщаемый в исследованиях, спонсируемых фармацевтическими компаниями, которые могут тщательно выбирать своих участников и, как правило, отбирают тех, у кого меньше всего будут побочные эффекты.

Интересно, что мужчины чаще жаловались на сексуальные побочные эффекты, чем женщины, а женщины чаще жаловались на увеличение веса. Это может быть истинное физиологическое различие, или женщин может просто больше беспокоить увеличение веса, а мужчин — сексуальные трудности.

Показатели сексуальных побочных эффектов в ходе текущего исследования ниже, чем в 2004 году, когда о них сообщили до 53 процентов респондентов. «Возможно, медицинские работники либо прописывают антидепрессанты, которые с меньшей вероятностью вызывают эти проблемы, такие как бупропион (Веллбутрин и дженерик), либо добавляют другое лекарство в качестве противоядия, чтобы помочь противодействовать побочным эффектам сексуального характера», — сказала Анита Клейтон. , М.D., профессор психиатрии, акушерства и гинекологии Университета Вирджинии.

Для многих респондентов побочные эффекты оказались больше, чем просто раздражением: из тех, кто прекратил принимать антидепрессанты, 33 процента заявили, что сделали это из-за невыносимых побочных эффектов. Тем не менее, лекарства очень помогли примерно половине людей, принимавших их, и, по крайней мере, еще 30 процентам. Особенно хорошо себя чувствовали люди, которые принимали лекарства в сочетании с разговорной терапией.

Избирательно использовать транквилизаторы

58% респондентов, испытавших тревогу, мы также спросили о бензодиазепинах, более старом классе успокаивающих препаратов, который включает алпразолам (ксанакс и дженерики) и лоразепам (ативан и дженерики).Около четверти пробовали бензодиазепины; из них 57 процентов сказали, что это «очень помогло». Однако препараты могут вызывать головокружение и сонливость, и, в отличие от СИОЗС и СИОЗСН, их ежедневное употребление может привести к зависимости. Наши медицинские консультанты говорят, что они лучше всего подходят для краткосрочных «спасательных» ситуаций, таких как подавление панической атаки или помощь напуганному летчику сесть в самолет.

Что делать

Consumer Reports Best Buy Drugs, общественный образовательный проект, который разрабатывает рекомендации по лекарствам, основанные на безопасности, эффективности и цене, говорит, что генерики бупропиона, циталопрама, флуоксетина и сертралина являются одними из лучших начальных вариантов для лечения депрессии.Спросите своего врача, можете ли вы начать с минимально возможной дозы. Если первый препарат не помог в течение шести-восьми недель, поговорите со своим врачом об увеличении дозы или переходе на другой препарат. Не принимайте бупропион, если у вас в анамнезе были судороги, поскольку при приеме высоких доз он может вызвать судороги. Обсудите со своим врачом возможные побочные эффекты и продолжительность приема препарата (большинство респондентов принимали его не менее двух лет). Не прекращайте прием антидепрессанта внезапно, так как это может вызвать абстинентный синдром.

Антидепрессантов для начального лечения депрессии — AFP Journal Club

AFP Journal Club

История исследования

АНДРЕА ДАРБИ-СТЮАРТ, доктор медицины, Scottsdale Healthcare Family Medicine Residency, Scottsdale, Arizona

Доктор медицины, FAAFP, Программа резидентуры по семейной медицине больницы Эллис, Скенектади, Нью-Йорк

МАРК А. ГРАБЕР, доктор медицины, FACEP, Медицинский колледж Университета Айовы Карвер, Айова-Сити, Айова

Я семейный врач. 15 мая 2010 г .; 81 (10): 1205-1212.

Слева направо: д-р Марк Грабер, д-р Андреа Дарби-Стюарт и д-р Роберт Дакс

Цель

Каждый месяц три докладчика рецензируют интересную журнальную статью в разговорной манере. Эти статьи затрагивают «горячие темы», затрагивающие семейных врачей, или «развенчивают» широко распространенные медицинские мифы. Докладчики высказывают свое мнение о клинической ценности обсуждаемого индивидуального исследования. Мнения отражают точку зрения докладчиков, а не AFP или AAFP.

Статья этого месяца

Чиприани А., Фурукава Т.А., Саланти Дж. И др. Сравнительная эффективность и приемлемость 12 антидепрессантов нового поколения: метаанализ нескольких методов лечения. Ланцет. 2009. 373 (9665): 746–758.

Какие антидепрессанты следует использовать для начального лечения депрессии?

Андреа: Семейные врачи регулярно сталкиваются с пациентами, страдающими депрессией. Учитывая постоянно растущее количество доступных антидепрессантов нового поколения и их конкурирующие заявления о переносимости и эффективности, трудно определить, какой антидепрессант использовать для начального лечения большой депрессии.Авторы этого метаанализа множественного лечения использовали прямые и косвенные сравнения 12 антидепрессантов, чтобы определить, какие из них были эффективными и переносимыми в качестве препаратов первой линии для лечения депрессии у взрослых.

Что говорится в этой статье?

Андреа: Авторы этого исследования проанализировали 117 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих один антидепрессант с другим; плацебо-контролируемые испытания были исключены. Анализировались следующие результаты: эффективность (было ли снижение показателей депрессии по крайней мере на 50 процентов, или было достигнуто общее клиническое впечатление «значительно» или «очень значительно улучшилось») и переносимость (определяемая по исключению из исследования по всем причинам через восемь недель. ).

Метаанализ множественных курсов лечения нечасто встречается в литературе. Этот тип анализа позволяет сравнивать лечение напрямую (например, непосредственные испытания) или косвенно (например, сравнивая лекарства с лечением первой линии; в данном случае флуоксетин [прозак]), что позволяет врачам определить, есть ли одно лечение дает преимущество перед другим. Стандартные мета-анализы проводят только попарные сравнения лечения A и лечения B. Часто для данного заболевания доступно большое количество аналогичных методов лечения; поэтому для принятия решений об эффективности необходимо экстраполировать выводы из нескольких различных метаанализов.1

Я немного косился при интерпретации этих таблиц данных. Проще говоря, для эффективности (или частоты ответа) отношение шансов (OR) более 1 в пользу флуоксетина, а для переносимости (или частоты выбывания) OR менее 1 в пользу флуоксетина. Основываясь на своих сравнениях, авторы приходят к выводу, что сертралин (Золофт) и эсциталопрам (Лексапро) более эффективны (OR = 0,80; 95% доверительный интервал [CI], 0,69–0,93; P <0,05 и OR = 0,76; 95% CI. , От 0,65 до 0,89; P <0,05, соответственно) и лучше переносятся (OR = 1.14; 95% ДИ, от 0,96 до 1,36 и OR = 1,19; 95% ДИ, от 0,99 до 1,44 соответственно), чем флуоксетин. Миртазапин (Ремерон) и венлафаксин (Эффексор) показывают хорошие результаты по эффективности (OR = 0,73; 95% ДИ от 0,60 до 0,88; P <0,05 и OR = 0,78; 95% ДИ от 0,68 до 0,90; P <0,05 соответственно) , но переносятся хуже, чем сертралин или эсциталопрам. Пароксетин (Паксил) и бупропион (Веллбутрин) аналогичны флуоксетину по эффективности и переносимости. Флувоксамин и дулоксетин (Цимбалта) менее эффективны, чем флуоксетин.См. Таблицу 1 для сравнения антидепрессантов, доступных в Соединенных Штатах.2

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1.
Сравнение улучшения (эффективности) и отмены по всем причинам (переносимость *) антидепрессантов для лечения основных Депрессия
62§

9604

07

57

Антидепрессанты Пациент показал существенное улучшение ≥ 50% по сравнению с исходной оценкой симптомов депрессии (%) † Отмена по всем причинам (%) ‡

Сертралин (Золофт)

02

22

Эсциталопрам (Лексапро)

59§

19

3

3 9600002 Циталопрам

Миртазапин (Ремерон)

62§

25

Венлафаксин (Эффексор)

60§

25

Пароксетин (Паксил)

56

28

Флуоксетин (прозак)

55

28

9607

3 9607

3 9607

3

3 9607

3 Дулоксетин (Цимбалта)

50

27

Таблица 1.
Сравнение улучшения (эффективности) и отмены по всем причинам (переносимость *) антидепрессантов для лечения большой депрессии
Антидепрессанты Пациент показал значительное улучшение на ≥ 50% по сравнению с исходной оценкой симптомов депрессии (%) † Отмена по любой причине (%) ‡

Сертралин (Золофт)

62§

22

Эскиталопрам 9603 9602 90§ 19

Циталопрам (Celexa)

57

18

Миртазапин (Ремерон)

3

0009

62607 Effexor)

60§

25

Пар. оксетин (Паксил)

56

27

Бупропион (Веллбутрин)

57

Fluac8

03

28

Флувоксамин

52

25

Дулоксетин (Cymbalta) изучение?

Андреа: Авторы использовали два результата, которые нас волнуют: эффективность (насколько хорошо работает лекарство) и переносимость (принимали ли пациенты лекарство на самом деле).Побочные эффекты и стоимость лекарства могут повлиять на процент выбывания. Реальность такова, что не имеет значения, почему люди перестают принимать лекарства — мы знаем, что лекарства не подействуют, если их не принимать внутрь! Примечательно, что от 18 до 28 процентов пациентов прекратили прием этих лекарств в течение восьми недель после назначения. Уровень отсева, вероятно, выше в нашей общественной практике.

Боб: У исследования действительно есть ограничения, общие почти для всех метаанализов. Фармацевтические компании спонсировали большинство исследований, и многие из них были небольшими.К сожалению, маловероятно, что у нас будет подобное непосредственное, не спонсируемое промышленностью исследование значительного размера, которое позволит нам проводить эти сравнения напрямую.

Mark: Мета-анализ может помочь нам преодолеть небольшой размер за счет увеличения числа пациентов, получающих то или иное лечение; таким образом, усиливая силу заключения. В этих испытаниях участвовало около 25 000 пациентов. Средняя продолжительность исследований составляла всего шесть недель, но это в пределах окна, в котором мы обычно ожидаем, что пациенты увидят некоторый эффект (положительный и отрицательный) от этих лекарств.

Андреа: Однако у метаанализа есть коварный недостаток. Они настолько хороши, насколько хороши включенные в них исследования (правило «мусор на входе, мусор на выходе»). Так что не всегда следует доверять результатам метаанализа. На достоверность результатов сильно влияет качество включенных исследований, а также то, насколько тщательно проводился поиск исследований для включения в метаанализ. Эти авторы собрали исследования из всех доступных источников, включая неопубликованные исследования от производителей фармацевтической продукции, и все исследования были проведены аналогичным образом.Те, которые не соответствовали критериям качества, были исключены из окончательного метаанализа. Разумно полагать, что эти данные являются наилучшими из имеющихся для принятия решений о назначении лекарств при лечении депрессии.

Что должен делать семейный врач?

Боб: Это исследование дает мне разумную отправную точку для выбора антидепрессантов для моих пациентов. Скорее всего, я бы начал с сертралина, а не с эсциталопрама, потому что он составляет одну четвертую стоимости3. Флувоксамин и дулоксетин останутся в моем списке антидепрессантов первого ряда.

Андреа: Я, скорее всего, буду использовать сертралин в качестве средства первой линии, основываясь на этой информации. Я думаю, что на основе имеющихся данных это смешение циталопрама (Целекса) и эсциталопрама, поэтому в этом соревновании победит самое дешевое лекарство. Я обязательно подумаю о применении миртазапина для моих пациентов с депрессией, которые также испытывают трудности со сном.

Марка: Основываясь на этом исследовании и исследовании STAR⋆D 2006 года, кажется, что бупропион может быть лучше в качестве усиливающего агента, чем в качестве основного лечения депрессии.В исследовании STAR⋆D некоторые пациенты, которые не ответили на начальное лечение циталопрамом, показали улучшение показателей депрессии при добавлении бупропиона к их режиму.4 Интересно, что циталопрам и бупропион показали аналогичную эффективность в этом метаанализе множественных курсов лечения. ; циталопрам переносился лучше, чем бупропион.

Андреа: Я бы хотел увидеть больше метаанализов множественного лечения для других лекарств, которые мы часто используем, включая статины, бета-блокаторы, диуретики и лекарства от доброкачественной гиперплазии простаты.Врачам и их пациентам часто приходится выбирать среди множества вариантов лечения того или иного заболевания. Метаанализ нескольких методов лечения позволит нам лучше узнать об имеющихся вариантах и ​​разработать рекомендации по лечению, отражающие наилучшие доступные доказательства.

Основные моменты

  • Считайте сертралин и эсциталопрам препаратами первой линии для начального лечения большой депрессии у взрослых.

  • Наименее переносимыми антидепрессантами в этом исследовании были бупропион, флуоксетин, пароксетин и дулоксетин.

Очки EBM

  • Мета-анализ нескольких процедур позволяет сравнивать лечение напрямую (например, непосредственные испытания) и косвенно (например, с лечением первой линии). Это увеличивает количество доступных сравнений и может позволить разработать инструменты принятия решений для эффективного определения приоритетов лечения.

  • Как и другие метаанализы, метаанализ с множественными курсами лечения может быть ограничен небольшим количеством пациентов и плохо спланированными или неоднородными исследованиями (правило «мусор на входе, мусор на выходе»).

Лекарства от депрессии: типы и побочные эффекты

Обзор

Следует ли лечить депрессию лекарствами?

Возможно, вы задаете этот вопрос своему врачу, если вы чувствуете себя подавленным, и ваши друзья и семья упомянули об этом. Ваш врач мог упомянуть лекарства, если ваше настроение мешает работе, семье или общению более двух недель. Некоторые люди, страдающие депрессией, могут даже иметь проблемы с законом, связанные со вспышками гнева.

Как действуют антидепрессанты?

По рецепту доступны различные антидепрессанты. Не существует единственного лучшего антидепрессанта, и лучший из них зависит от ваших симптомов и индивидуальных потребностей.

Обычно антидепрессанты помогают сбалансировать уровни нейротрансмиттеров, которые являются химическими веществами, отвечающими за связь между нейронами в головном мозге. Эти химические вещества включают серотонин, дофамин и норадреналин. Более высокие уровни этих химических веществ обычно соответствуют более низким уровням депрессии.

Хотя антидепрессанты могут быть полезны при депрессии, их эффективность варьируется от пациента к пациенту. Как долго лекарства остаются в вашем организме, также различается. Некоторые лекарства остаются в организме около 36 часов, а другие — до нескольких дней.

Детали процедуры

Как выбираются антидепрессанты?

Тип прописанного лекарства будет зависеть от ваших симптомов, наличия других заболеваний, других лекарств, которые вы в настоящее время принимаете, стоимости прописанного лечения и потенциальных побочных эффектов.Если у вас раньше была депрессия, ваш врач может прописать то же лекарство, которое помогало вам в прошлом. Если у вас есть семейная история депрессии, можно также рассмотреть лекарства, которые оказались эффективными при лечении члена (ей) вашей семьи.

Обычно вы начинаете принимать лекарство с низкой дозы. Доза будет постепенно увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая доза или пока вы не заметите улучшение (если не появятся побочные эффекты).

Риски / преимущества

Каковы побочные эффекты антидепрессантов?

Врач, выписывающий вам лекарство, обсудит с вами его возможные побочные эффекты.Он или она постарается прописать лекарство (а) с наименьшим количеством побочных эффектов для вашего состояния здоровья. Иногда можно попробовать несколько лекарств, прежде чем будет достигнут желаемый эффект.

Вы будете находиться под пристальным наблюдением, чтобы ваш поставщик услуг мог обнаружить развитие вредных побочных эффектов и внести необходимые изменения.

Все лекарства, а не только антидепрессанты, могут вызывать побочные эффекты. Имейте в виду, что ваш врач прописывает лекарство только в том случае, если его ожидаемая польза превышает риск побочных эффектов.

Побочные эффекты, если они возникают, обычно незначительны. Некоторые побочные эффекты уменьшаются через некоторое время после приема препарата. Однако, если побочные эффекты не исчезнут, они исчезнут после прекращения приема препарата. Обязательно обсудите свои опасения со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства.

Классы антидепрессантов и общие побочные эффекты

В настоящее время одобрено шесть различных классов лекарств для лечения депрессии. Это:

  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
  • Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН).
  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА).
  • Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).
  • Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и дофамина (NDRI).
  • Неконкурентные антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗС относятся к числу наиболее часто назначаемых лекарств. Некоторые примеры SSRI включают сертралин (Zoloft®), пароксетин (Paxil®), флуоксетин (Prozac®) и циталопрам (Celexa®).Побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) включают:

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

SNRIs лечат депрессию, а также длительную боль и тревогу. Некоторые примеры SNRI включают венлафаксин (Effexor®), десвенлафаксин (Pristiq®) и дулоксетин (Cymbalta®). Побочные эффекты SNRIs включают:

  • Головная боль.
  • Головокружение.
  • Тошнота.
  • Сильное потоотделение.
  • Сухость во рту.
  • Запор.
  • Бессонница.
  • Сексуальные проблемы, включая низкое половое влечение или невозможность достичь оргазма.

Трициклические антидепрессанты

ТЦА были среди первых одобренных антидепрессантов. Поскольку другие, более новые антидепрессанты связаны с меньшим количеством побочных эффектов, ТЦА, как правило, назначают реже. Некоторые примеры этих препаратов включают нортриптилин (Памелор®), амитриптилин (Элавил®) и имипрамин (Тофранил®). Побочные эффекты трициклических антидепрессантов включают:

Ингибиторы моноаминоксидазы

ИМАО были первыми одобренными антидепрессантами.Их использование в значительной степени было заменено более новыми антидепрессантами, которые более безопасны и имеют меньше побочных эффектов. Некоторые примеры MAOI включают фенелзин (Nardil®), транилципромин (Parnate®) и изокарбоксазид (Marplan®). Побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) включают:

  • Сонливость.
  • Сухость во рту.
  • Головокружение.
  • Головная боль.
  • Тошнота.
  • Бессонница.
  • Диарея или запор.
  • Увеличение веса.
  • Низкое артериальное давление.
  • Тремор.
  • Повышенное потоотделение.
  • Сексуальные проблемы, включая низкое половое влечение или невозможность достичь оргазма.
  • Проблемы с мочевым пузырем (затрудненное начало мочеиспускания).

Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и дофамина

NDRI лечат депрессию, а также сезонное аффективное расстройство. Его часто прописывают врачи для многих психиатрических применений «не по прямому назначению», включая тревожность, биполярное расстройство и синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ).Бупропион (Веллбутрин®) — единственный препарат этого класса. Некоторые из его известных побочных эффектов включают:

  • Головная боль.
  • Бессонница.
  • Сухость во рту.
  • Запор.
  • Тошнота.
  • Усталость.
  • Тремор.
  • Повышенное потоотделение.

Неконкурентные антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата

Эскетамин (Кетанест®, Справато®) — неконкурентный антагонист рецепторов N-метил-D-аспартата, одобренный в 2019 году.Этот антидепрессант доступен только в виде назального спрея и должен использоваться вместе с пероральным антидепрессантом для взрослых, депрессия которых не может быть эффективно вылечена другими лекарствами. Эскетамин потенциально опасен для злоупотребления и неправильного использования, а также связан с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения. Его можно вводить только в сертифицированном медицинском офисе под непосредственным наблюдением поставщика медицинских услуг. Эскетамин недоступен в аптеках для домашнего применения. Некоторые из его известных побочных эффектов включают:

  • Головокружение.
  • Тошнота.
  • Седация.
  • Беспокойство.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Диссоциация (искажение времени, пространства, иллюзий).
  • Рвота.
  • Чувство опьянения.
  • Недостаток энергии.

Важно помнить, что у большинства пациентов, принимающих антидепрессанты, не развиваются побочные эффекты. Однако следует тщательно наблюдать за всеми пациентами. Не употребляйте алкогольные напитки во время приема антидепрессантов.Алкоголь может помешать их положительному действию.

Могут ли антидепрессанты вызывать мысли о самоубийстве?

В 2004 году FDA выпустило предупреждение о суицидальных мыслях среди подростков в возрасте от 18 до 24 лет при приеме распространенных антидепрессантов. Это предупреждение является самым строгим предупреждением FDA при маркировке лекарств, отпускаемых по рецепту.

Эффект суицидальных мыслей наиболее характерен для СИОЗС и встречается примерно у 4% людей, принимающих их. Однако считается, что невылеченная депрессия представляет собой гораздо больший риск суицида, чем прием антидепрессантов.

Станете ли вы зависимым, если будете принимать антидепрессанты?

Антидепрессанты не вызывают привыкания. Они не делают вас «кайфом», не обладают успокаивающим действием и не вызывают тяги к большему. Это не «таблетки счастья».

Восстановление и Outlook

Как долго вам нужно будет принимать антидепрессанты?

Обычно эти препараты необходимо принимать регулярно в течение как минимум 4-8 недель, прежде чем они начнут действовать в полной мере. В течение этого времени за вами внимательно наблюдают, чтобы выявить развитие побочных эффектов и определить эффективность лечения.

Чтобы предотвратить рецидив депрессии, лекарства обычно назначают на срок от 6 до 12 месяцев после первой депрессии. Когда вы и ваш врач определите, что вам стало лучше, вам следует ожидать продолжения приема лекарства еще как минимум 4-6 месяцев. После этого ваш поставщик может постепенно сократить вам дозу лекарства.

Можно ли прекратить прием антидепрессантов, если почувствуете себя лучше?

После того, как вы и ваш врач определили, что для вас безопасно полностью прекратить прием лекарства, вам следует продолжать наблюдение во время периодических контрольных посещений (примерно каждые три месяца), чтобы обнаружить какие-либо признаки возвращения депрессии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *